附表11創(chuàng)投企業(yè)基本情況表

1、附表1.1：創(chuàng)投企業(yè)基本情況表創(chuàng)投企業(yè)名稱： 填表日期: 年 月 日設(shè)立日期備案日期工商注冊號稅務(wù)登記號通訊地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話網(wǎng)址電郵企業(yè)性質(zhì) 中資 合資 外商獨(dú)資 （請?jiān)?內(nèi)劃“”） 企業(yè)形式 有限責(zé)任公司 股份公司 有限合伙 其他 （注明具體形式）管理類型 自聘管理團(tuán)隊(duì) （對合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此類填寫）委托其他創(chuàng)投企業(yè)管理 受托機(jī)構(gòu)名稱：委托創(chuàng)投管理顧問企業(yè)管理 受托機(jī)構(gòu)名稱：管理資產(chǎn)規(guī)模(萬元)自有資產(chǎn)代理其他創(chuàng)投企業(yè)資產(chǎn)代理其他機(jī)構(gòu)和個人資產(chǎn)合 計(jì)企業(yè)職員基本情況職 員 總 數(shù)： 人； 高管人員： 人學(xué)歷構(gòu)成 本 科 以 下： 人 本 科： 人 碩 士： 人 博

2、 士： 人從業(yè)背景結(jié)構(gòu)1.以創(chuàng)業(yè)投資為主要從業(yè)背景： 人2.以企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)為主要從業(yè)背景： 人3.以投資咨詢?yōu)橹饕獜臉I(yè)背景： 人4.技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)為主要從業(yè)背景： 人5.以市場營銷為主要從業(yè)背景： 人6.以企業(yè)上市輔導(dǎo)及行業(yè)分析為主要從業(yè)背景： 人7.以在政府機(jī)構(gòu)從事經(jīng)濟(jì)管理為主要從業(yè)背景： 人8.直接從學(xué)校畢業(yè)注： 一、高管人員系指擔(dān)任總部副經(jīng)理（副總經(jīng)理）及以上職務(wù)或相當(dāng)職務(wù)的人員。為避免重復(fù)計(jì)算，對實(shí)行委托管理的，受托管理機(jī)構(gòu)的高管人員和職員情況不在此表填寫。 二、從業(yè)背景特指從事創(chuàng)投前的從業(yè)背景，同一職員有兩種以上背景的可重復(fù)填寫。附表1.2：創(chuàng)投管理企業(yè)基本情況表創(chuàng)投管理企業(yè)名稱

3、： 填表日期: 年 月 日設(shè)立日期備案日期工商注冊號稅務(wù)登記號通訊地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話網(wǎng)址電郵企業(yè)性質(zhì) 中資 合資 外商獨(dú)資 （請?jiān)?內(nèi)劃“”） 企業(yè)形式 有限責(zé)任公司 股份公司 有限合伙 其他 （注明具體形式）管理資產(chǎn)規(guī)模(萬元)自有資產(chǎn)代理創(chuàng)投企業(yè)資產(chǎn)代理其他機(jī)構(gòu)和個人資產(chǎn)合 計(jì)企業(yè)職員基本情況職 員 總 數(shù)： 人； 高管人員： 人學(xué)歷構(gòu)成 本 科 以 下： 人 本 科： 人 碩 士： 人 博 士： 人從業(yè)背景結(jié)構(gòu)1.以創(chuàng)業(yè)投資為主要從業(yè)背景： 人2.以企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)為主要從業(yè)背景： 人3.以投資咨詢?yōu)橹饕獜臉I(yè)背景： 人4.技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)為主要從業(yè)背景： 人5.以市場營銷為主要從業(yè)背景

4、： 人6.以企業(yè)上市輔導(dǎo)及行業(yè)分析為主要從業(yè)背景： 人7.以在政府機(jī)構(gòu)從事經(jīng)濟(jì)管理為主要從業(yè)背景： 人8.直接從學(xué)校畢業(yè)注： 一、高管人員系指擔(dān)任總部副經(jīng)理（副總經(jīng)理）及以上職務(wù)或相當(dāng)職務(wù)的人員。 二、從業(yè)背景特指從事創(chuàng)投前的從業(yè)背景，同一職員有兩種以上背景的可重復(fù)填寫。附表2.1：創(chuàng)投企業(yè)高管人員情況表創(chuàng)投企業(yè)名稱： 填表日: 年 月 日 姓 名性 別國 籍職 務(wù)任職時(shí)間學(xué) 歷專 業(yè)出生年月日家庭住址辦公電話手 機(jī)E-mail通訊地址郵 編受教育經(jīng)歷工作簡歷從業(yè)經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)投及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)類別供職機(jī)構(gòu)與職務(wù)年 限1.創(chuàng)業(yè)投資2.企業(yè)管理3.投資咨詢4.技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)5.市場營銷6.企業(yè)上市輔導(dǎo)及行

5、業(yè)分析7.在政府機(jī)構(gòu)從事經(jīng)濟(jì)管理業(yè) 績：為避免重復(fù)計(jì)算，對實(shí)行委托管理的，受托管理機(jī)構(gòu)的高管人員情況不在此表填寫。附表2.2：創(chuàng)投管理企業(yè)高管人員情況表創(chuàng)投管理企業(yè)名稱： 填表日: 年 月 日 姓 名性 別國 籍職 務(wù)任職時(shí)間學(xué) 歷專 業(yè)出生年月日家庭住址辦公電話手 機(jī)E-mail通訊地址郵 編受教育經(jīng)歷工作簡歷從業(yè)經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)投及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)類別供職機(jī)構(gòu)與職務(wù)年 限1.創(chuàng)業(yè)投資2.企業(yè)管理3.投資咨詢4.技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)5.市場營銷6.企業(yè)上市輔導(dǎo)及行業(yè)分析7.在政府機(jī)構(gòu)從事經(jīng)濟(jì)管理業(yè) 績附表3：創(chuàng)投企業(yè)資本資產(chǎn)情況表創(chuàng)投企業(yè)名稱： 單位：萬元 填表日期： 年 月 日資本來源設(shè)立時(shí)承諾出資年初實(shí)收資

6、本年末實(shí)收資本1.國有資本a.政府財(cái)政出資 b.國有實(shí)業(yè)企業(yè)c.國有保險(xiǎn)公司d.國有銀行e.國有證券公司f.其他國有金融機(jī)構(gòu)2.非國有資本 a.非國有實(shí)業(yè)企業(yè)b.非國有保險(xiǎn)公司c.非國有股銀行d.非國有證券公司e.其他非國有金融機(jī)構(gòu)f.個人g.外資合 計(jì)資金來源年 初 數(shù)年 末 數(shù)1.所有者權(quán)益a.實(shí)收資本b.資本公積c.盈余公積d.未分配利潤2.負(fù)債a.銀行貸款b.債券融資c.其他 總 資 產(chǎn)資金運(yùn)用年 初 數(shù)年 末 數(shù)1.創(chuàng)業(yè)投資2.固定收益類投資3.貨幣資金（含銀行存款）4.自用固定資產(chǎn)5.其他資產(chǎn)資金運(yùn)用總額注： 一、“國有”包括國有獨(dú)資和國有控股兩大類，其他計(jì)入“非國有”。二、“實(shí)業(yè)

7、企業(yè)”包括生產(chǎn)型、服務(wù)貿(mào)易型等各類非金融企業(yè)。三、“外資”包括來自境外機(jī)構(gòu)、境外個人和境內(nèi)外資機(jī)構(gòu)等。附表4：創(chuàng)投企業(yè)從事創(chuàng)業(yè)投資情況表（填前年結(jié)轉(zhuǎn)投資和上年新投項(xiàng)目）創(chuàng)投企業(yè)名稱： 填表日期： 年 月 日 被投企業(yè)名稱實(shí)施投資日期投資金額（萬元）系對同一企業(yè)的第幾輪投資投資方式(普通股、優(yōu)先股及其他)持股比例是否中小企業(yè)是否高新技術(shù)企業(yè)行業(yè)性質(zhì)編碼創(chuàng)業(yè)階段編碼合 計(jì)前年結(jié)轉(zhuǎn)投資上年新增投資上年股本退出上年末投資余額項(xiàng)目數(shù)量（個）金額（萬元）注： 一、中小企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：投資時(shí)職工數(shù)不超過500人，年銷售額不超過2億元，資產(chǎn)總額不超過2億元。 二、被投企業(yè)所屬行業(yè)類別：1)軟件產(chǎn)業(yè)；2)計(jì)算機(jī)硬件產(chǎn)

8、業(yè)；3)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)業(yè)；4)通訊；5)IT服務(wù)業(yè)；6)半導(dǎo)體；7)其他IT行業(yè)；8)環(huán)保工程；9)生物科技；10)新材料工業(yè)；11)資源開發(fā)工業(yè)；12)光電子與光機(jī)電一體化；13)科技服務(wù)；14)新能源、高效節(jié)能技術(shù)；15)核應(yīng)用技術(shù)；16)醫(yī)藥保??；17)消費(fèi)產(chǎn)品和服務(wù)；18)媒體和娛樂業(yè)；19)傳統(tǒng)制造業(yè)；20)農(nóng)業(yè)；21)金融服務(wù)；22)零售和批發(fā)；23)其他。 三、創(chuàng)業(yè)階段系指投資時(shí)的階段，包括：1、種子期：企業(yè)尚處在構(gòu)想中；2、起步期：企業(yè)已注冊，業(yè)務(wù)開始起步；3、擴(kuò)張期：企業(yè)已有銷售收入，資產(chǎn)不斷增長；4、成熟前的過渡期，企業(yè)已相對成熟但還沒有完全成熟，此時(shí)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)較低，但由于缺乏抵

9、押擔(dān)保資產(chǎn)，尋求銀行借款仍較困難；5、重建期：企業(yè)因產(chǎn)品、市場營銷模式、企業(yè)組織體系或財(cái)務(wù)等原因，不能適應(yīng)市場創(chuàng)新需要，需要通過并購重組和企業(yè)內(nèi)組織制度創(chuàng)新等方式實(shí)行重建。四、被投資企業(yè)有部分退出的，加注（*個部分退出）。附表5：創(chuàng)投企業(yè)投資退出情況表（填上年實(shí)現(xiàn)退出項(xiàng)目）創(chuàng)投企業(yè)名稱： 填表日期： 年 月 日 被投企業(yè)名稱實(shí)施投資日期投資金額（萬元）系對同一企業(yè)的第幾輪投資退出日期退出股本金額(萬元)退出方式上市轉(zhuǎn)讓協(xié)議轉(zhuǎn)讓被整體收購企業(yè)回購清算合 計(jì)往年實(shí)現(xiàn)退出上年實(shí)現(xiàn)退出存續(xù)期內(nèi)累計(jì)實(shí)現(xiàn)退出項(xiàng)目數(shù)量（個）退出股本金額（萬元）注： 一、分次退出的，每退出一次填寫一欄。 二、退出股本金額，系

10、指與投資股本金額相對應(yīng)的退出股本金額，而非退出兌現(xiàn)金額。三、協(xié)議轉(zhuǎn)讓，包括在非公開股票交易所進(jìn)行的各種協(xié)議轉(zhuǎn)讓以及通過產(chǎn)權(quán)交易所等場所進(jìn)行的競價(jià)轉(zhuǎn)讓。四、創(chuàng)業(yè)企業(yè)回購，包括通過創(chuàng)業(yè)企業(yè)減少資本、股東或管理層受讓股權(quán)等方式，來實(shí)現(xiàn)對創(chuàng)業(yè)投資企業(yè)所持股權(quán)的回購。附表6：創(chuàng)投企業(yè)投資收益與應(yīng)納稅所得抵扣情況表創(chuàng)投企業(yè)名稱： 填表日期： 年 月 日科 目評價(jià)指標(biāo)數(shù)值（萬元，%）資產(chǎn)情況上年末總資產(chǎn) 上年末凈資產(chǎn)上年實(shí)現(xiàn)收入股權(quán)轉(zhuǎn)讓收入其他應(yīng)稅收入非應(yīng)稅股息、紅利收入上年投資損失與費(fèi)用投資損失費(fèi) 用上年稅前收益稅前收入稅前總資產(chǎn)收益率稅前凈資產(chǎn)收益率上年應(yīng)納稅所得及享用抵扣上年應(yīng)納稅所得額上年可享用抵扣

11、額其中：前年結(jié)轉(zhuǎn)抵扣額上年新核定抵扣額上年實(shí)際享用抵扣額上年稅后收益稅后收益稅后總資產(chǎn)收益率稅后凈資產(chǎn)收益率今年可望享受應(yīng)納稅所得抵扣上年結(jié)轉(zhuǎn)抵扣額今年擬新申報(bào)抵扣額今年可望享受抵扣額注：由于合伙制創(chuàng)投企業(yè)目前尚不能享受所得稅抵扣，其收益必須每年全部分配給合伙人，由合伙人繳稅，故收益指標(biāo)按“稅前收益”計(jì)。附表7：被投企業(yè)經(jīng)濟(jì)社會貢獻(xiàn)情況表（被投企業(yè)填寫）創(chuàng)投企業(yè)名稱： 被投企業(yè)名稱： 填表日期： 年 月 日科 目評價(jià)指標(biāo)數(shù)值(萬元,個,%)對被投企業(yè)的投資情況投資金額占被投企業(yè)股權(quán)比重被投企業(yè)就業(yè)增長上年末就業(yè)崗位前年末就業(yè)崗位上年就業(yè)崗位增長率被投企業(yè)研發(fā)投入增長上年研發(fā)投入前年研發(fā)投入上年

12、研發(fā)投入增長率被投企業(yè)銷售增長上年銷售額前年銷售額上年銷售額增長率被投企業(yè)研發(fā)投入占銷售額比率上年研發(fā)投入占銷售額比率前年研發(fā)投入占銷售額比率被投企業(yè)工業(yè)或服務(wù)業(yè)增加值（核算口徑，見注二）上年增加值前年增加值上年比前年增長率被投企業(yè)上繳稅金增長上年上繳稅金前年上繳稅金上年上繳稅金增長率被投企業(yè)凈資產(chǎn)增長上年末凈資產(chǎn)前年末凈資產(chǎn)上年凈資產(chǎn)增長率被投企業(yè)凈利潤增長上年末凈利潤前年末凈利潤上年凈利潤增長率注：一、被投企業(yè)為非高技術(shù)企業(yè)的，仍需填寫研發(fā)投入和新產(chǎn)品與服務(wù)銷售額數(shù)據(jù)。二、填寫“被投企業(yè)工業(yè)或服務(wù)業(yè)增加值”是為了體現(xiàn)創(chuàng)投所投資企業(yè)對GDP的貢獻(xiàn)率，是衡量創(chuàng)投經(jīng)濟(jì)社會貢獻(xiàn)的最重要指標(biāo)。為統(tǒng)一

13、口徑，請一律按收入法核定，即匯總“勞動者報(bào)酬、生產(chǎn)稅凈額、稅后盈余、固定資產(chǎn)折舊”等四項(xiàng)之和。附表8：創(chuàng)投企業(yè)經(jīng)濟(jì)社會貢獻(xiàn)情況匯總表（創(chuàng)投企業(yè)填寫）創(chuàng)投企業(yè)名稱： 填表日期： 年 月 日科 目評價(jià)指標(biāo)數(shù)值(萬元,個,%)對被投企業(yè)的投資情況匯總投資金額合計(jì)占被投企業(yè)股權(quán)比重被投企業(yè)就業(yè)增長上年末就業(yè)崗位合計(jì)前年末就業(yè)崗位合計(jì)上年就業(yè)崗位增長率被投企業(yè)研發(fā)投入增長上年研發(fā)投入合計(jì)前年研發(fā)投入合計(jì)上年研發(fā)投入增長率被投企業(yè)銷售增長上年銷售額合計(jì)前年銷售額合計(jì)上年銷售額增長率被投企業(yè)研發(fā)投入占銷售額比率上年研發(fā)投入占銷售額比率前年研發(fā)投入占銷售額比率被投企業(yè)工業(yè)或服務(wù)業(yè)增加值上年增加值前年增加值上年比前年增長率被投企業(yè)上繳稅金增長上年上繳稅金合計(jì)前年上繳稅金合計(jì)上年上繳稅金增長率被投企業(yè)凈資產(chǎn)增長上年末