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文檔簡介

1、填表說明1 .表中各項信息請根據(jù)科室實際情況如實填寫，所填分析數(shù)據(jù)將作為設備后期目標考核標準2 .本表格適用于有收費的醫(yī)療設備。3 .請在所選項上口打o4 . 如果表格空間不夠，可粘貼附頁。5 .本表格一式兩份。5*貴重儀器設備申請購置可行性論證報告編號年 月 日申請單位儀 器 設 備 名 稱中文外文申購理由科室需求必要性：使用后效益及風險分析：其他：推薦型號功 能 型 號 及 附 件主要功能可選功能推薦供貨廠商名稱（如方便 請?zhí)峁┞?lián)系方式）計量單位申購數(shù)量預計單價（元）設 備 使 用 基 礎 條 件安裝地點用房面積平安裝地點排污后 無排污途徑符合 要求口是 口否放射后 無環(huán)檢證書后 無使用人

2、員上崗證書需要 口否上崗證書口有（ 人）口無操作人員熟練 口否需培訓人員人所需輔助 配套設備設備名稱購置時間設備名稱購置時間設備名稱購置時間設 備 預 使 用 情 況預使用年限預年使用人次門診：病房：預計保外維修費預計幾年回收成本計算公式為：設備總價值/設備年收入設 備 使 用 收 費收費項目名稱和編碼作為后期HIS系統(tǒng)提取目標考核數(shù)據(jù)的依據(jù)。收費項目名稱收費項目編碼費用/次（元）收費單位備注口住院 口門診口住院 口門診口住院 口門診口住院 口門診預 開 展 業(yè) 務 情 況開展 常規(guī) 項目 名稱預提 高科 室診 療水 平利用該設備是否開展新項目口開展 口常規(guī)預開展項目 名稱預開展時間開展新項目的領先水平省內(nèi)領先 口國內(nèi)領先 口院內(nèi)新技術預提高科室診療水平項目名稱（與購置設備相關）預期達到水平科室主任及副高以上人員簽字年月日以上部分臨床科室填寫，以卜部分設備部填寫目刖 院 內(nèi) 設 備 情 況院內(nèi)同類設備使用情況名稱使用科室型號購置 時間數(shù) 量使用 人次價格年維修 費用科室目前醫(yī)療設備配置 狀況（粘貼科室目前設備配置清單：設備名稱、購買時間、型號）市 場 調(diào) 研 情 況國內(nèi)外同類型儀器質(zhì)量、價格比較：其他醫(yī)院購置使用情況：行性論證意見：（由申請購置單位與醫(yī)院主管部門聘請專家召開論證會）專家論證會成員簽字：年月日申請單位或項

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