傷寒2011-臨床5年制級(jí)2008

1、 馮馮 萍萍四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心傷傷 寒寒 Typhoid fever Salmonella typhi 腸道傳染病腸道傳染病 基本病理：基本病理： 全身全身MPS的增生性反應(yīng)，的增生性反應(yīng)， 重在回腸下段重在回腸下段 臨床特征臨床特征： 持續(xù)發(fā)熱，相對(duì)緩脈持續(xù)發(fā)熱，相對(duì)緩脈 全身中毒癥狀全身中毒癥狀 + 腸道癥狀腸道癥狀 玫瑰疹玫瑰疹 肝脾大肝脾大 WBC 酸性細(xì)胞酸性細(xì)胞 or 消失消失定定 義義 傷寒沙門(mén)菌傷寒沙門(mén)菌 類別類別： 腸桿菌腸桿菌科科 沙門(mén)菌沙門(mén)菌屬屬傷寒沙門(mén)菌傷寒沙門(mén)菌種種 特性特性： G-桿菌，有鞭毛，喜含膽汁培養(yǎng)基桿菌，有鞭毛，喜

2、含膽汁培養(yǎng)基 抗原組成抗原組成： O H Vi 抗體抗體 IgM IgG IgG 抵抗力抵抗力： 耐低溫，怕干、熱耐低溫，怕干、熱 變異性（耐藥性）變異性（耐藥性） 細(xì)菌學(xué)細(xì)菌學(xué) 【質(zhì)粒分型質(zhì)粒分型】Plasmid傳染源傳染源 Patients Carrier 3月月, 慢性慢性 流行病學(xué)流行病學(xué) Typhoid Mary傳播途徑傳播途徑: 間接間接 糞尿糞尿菌菌 手手 蒼蠅蒼蠅 蟑螂蟑螂 菜果菜果 口口 水水 食物食物 直接直接 人群易感性人群易感性: General susceptable, 病后免疫持久病后免疫持久特點(diǎn)特點(diǎn)：兩次菌血癥兩次菌血癥, 多系統(tǒng)癥狀多系統(tǒng)癥狀 傷寒沙門(mén)菌傷寒沙門(mén)

3、菌 直接直接 間接間接 水水 食物食物 菜菜 果果 口口 胃胃 小腸小腸繁殖繁殖 粘膜上皮細(xì)胞粘膜上皮細(xì)胞 粘膜下粘膜下M 淋巴管淋巴管 腸壁集合腸壁集合LN，孤立孤立LN ，腸系膜腸系膜LN中繁殖中繁殖 門(mén)靜脈門(mén)靜脈 胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制血流血流 免疫力強(qiáng)免疫力強(qiáng) （菌清除不發(fā)?。ň宄话l(fā)病 ）潛伏期潛伏期肝脾膽囊肝脾膽囊 骨髓骨髓 淋巴結(jié)淋巴結(jié)MPS中繁殖中繁殖 血流血流 初期癥狀出現(xiàn)初期癥狀出現(xiàn) 全全 身身 各各 組組 織織 器器 官官 膽囊膽囊 腎臟腎臟 菌菌大量入腸大量入腸 糞便糞便 尿尿 再入集合再入集合LN，孤立孤立LN，腸系膜腸系膜LN， LN增生增生 壞死壞死 潰瘍

4、潰瘍 極期表現(xiàn)極期表現(xiàn) 免疫力增強(qiáng)免疫力增強(qiáng) 細(xì)菌消滅細(xì)菌消滅 組織修復(fù)組織修復(fù) 體溫下降體溫下降 腸道：腸道： 以回腸末端為著以回腸末端為著 LN增生腫脹增生腫脹 壞死壞死 脫落脫落 潰瘍潰瘍 愈合愈合 第第1周周 第第2周周 第第3周周 第第4-5周周 鏡檢鏡檢: 大單核細(xì)胞侵潤(rùn)大單核細(xì)胞侵潤(rùn), 無(wú)無(wú)中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 肝脾肝脾: 腫大腫大 傷寒小結(jié)傷寒小結(jié) 傷寒肉芽腫傷寒肉芽腫 膽囊膽囊: 炎癥輕炎癥輕, 少見(jiàn)急性膽囊炎少見(jiàn)急性膽囊炎, 可為可為 貯菌庫(kù)貯菌庫(kù)呼吸道呼吸道: 易并發(fā)易并發(fā)支氣管炎支氣管炎, 支氣管肺炎支氣管肺炎 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng): 細(xì)胞變性細(xì)胞變性 膠質(zhì)細(xì)胞增生膠質(zhì)細(xì)胞

5、增生 皮膚皮膚: cap.擴(kuò)張擴(kuò)張 菌栓菌栓 玫瑰疹玫瑰疹病理解剖病理解剖l長(zhǎng)期發(fā)熱，階梯性升高，長(zhǎng)期發(fā)熱，階梯性升高，稽留熱型稽留熱型l特殊中毒癥狀：面色青灰、表情淡漠、特殊中毒癥狀：面色青灰、表情淡漠、聽(tīng)力下降或重聽(tīng)聽(tīng)力下降或重聽(tīng)l相對(duì)緩脈相對(duì)緩脈l玫瑰珍：充血性皮疹玫瑰珍：充血性皮疹l肝脾腫大肝脾腫大lWBC、嗜酸性白細(xì)胞、嗜酸性白細(xì)胞或消失或消失潛伏期潛伏期: 10-14 d (7-23)分型：分型： 五型五型 1普通型普通型（典型）（典型）： 四期四期 4-5周周 初初期期 第第1周周 緩起發(fā)熱緩起發(fā)熱 非特異全身癥狀非特異全身癥狀 極極期期 第第2-3周周 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) -/+

6、 并發(fā)癥并發(fā)癥 全身全身 消化消化 神經(jīng)神經(jīng) 心血管心血管 肝脾肝脾 皮膚皮膚 緩解緩解期期 第第3-4周周 癥征緩解癥征緩解 -/+ 并發(fā)癥并發(fā)癥 恢復(fù)恢復(fù)期期 第第5周周 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2. 輕型：輕型： 3.遷延型：遷延型： 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) + 病程延長(zhǎng)病程延長(zhǎng) 4.逍遙型逍遙型: 輕松愉快輕松愉快 以并發(fā)癥首發(fā)以并發(fā)癥首發(fā) 5.暴發(fā)型暴發(fā)型: 多系統(tǒng)中毒性損害多系統(tǒng)中毒性損害 特殊類型特殊類型: 小兒小兒 老年老年 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 再燃再燃 1. 血象血象: WBC 嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞 2% 傷寒可能性小傷寒可能性小 5% 傷寒可排除傷寒可排除 絕對(duì)計(jì)數(shù)減少絕對(duì)計(jì)數(shù)減少 2. 大便常

7、規(guī)大便常規(guī): 正常正常 腸出血時(shí)腸出血時(shí),OB+實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查:完整細(xì)胞水平完整細(xì)胞水平: 培養(yǎng)培養(yǎng) +藥敏實(shí)驗(yàn)藥敏實(shí)驗(yàn) 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 1-3 W BM培養(yǎng)培養(yǎng) 1-4 W 大便培養(yǎng)大便培養(yǎng) 3-4 W 十二指腸引流液十二指腸引流液 carrier1.病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查:蛋白水平蛋白水平: 測(cè)患者體內(nèi)測(cè)患者體內(nèi)“O” “H”抗體抗體 (1). Widal test： O H A B C +時(shí)間：時(shí)間： 1W，逐周遞增逐周遞增 單份單份血清抗體效價(jià)血清抗體效價(jià) O H A B C 1:80 1:160 1:160 1:160 1:160 傷寒傷寒 + + - -

8、- 副傷寒甲副傷寒甲 + - + - - 副傷寒乙副傷寒乙 + - - + - 副傷寒丙副傷寒丙 - - - - + 發(fā)病早期發(fā)病早期 + - - - - - + - - - - - - - - 雙份雙份血清抗體效價(jià)血清抗體效價(jià) 4倍升高，可確診倍升高，可確診 (2) Vi抗體抗體: 1:32 篩選傷寒沙門(mén)菌篩選傷寒沙門(mén)菌carrier 核酸水平核酸水平: DNA雜交雜交 R株質(zhì)粒檢測(cè)株質(zhì)粒檢測(cè) 腸腸出血出血： 2-3周周 2-10% 腸腸穿孔穿孔： 2-3周周 2-5% 呼吸道感染：呼吸道感染： 1-4周周 傷寒性傷寒性肝肝炎：炎： 1-3周周 50-95% 中毒性中毒性心心肌炎：肌炎： 2

9、-3周周 并發(fā)癥并發(fā)癥 1 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 + 臨床資料臨床資料 + 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 2 鑒別診斷：鑒別診斷： 感染性疾病感染性疾病 -病毒病毒 細(xì)菌、細(xì)菌、 結(jié)核、立克次體、螺旋體結(jié)核、立克次體、螺旋體 原蟲(chóng)原蟲(chóng) 非非感染性疾病感染性疾病 -惡組惡組 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1.一般治療：一般治療： 隔離隔離 少渣飲食少渣飲食 注意生命體征注意生命體征 2.對(duì)癥治療對(duì)癥治療: 發(fā)熱發(fā)熱 便秘便秘 腹脹腹脹 腹瀉腹瀉 治療治療 3.病原菌治療病原菌治療： 藥名藥名 S株株 R株株 劑量劑量 用法用法 療程療程 氧氟沙星氧氟沙星 + + 0.2 tid T正常后正常后2周周

10、 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 + + 0.25 tid T正常后正常后2周周 頭孢三嗪頭孢三嗪 + + 1g ivgtt q12h 1-2周周 頭孢噻肟頭孢噻肟 + + 2g q12h ivgtt 1-2周周 阿莫西林阿莫西林 + - 0.5-1g tid-qid 2-3周周 SMZco + - 3#-2# bid 2周周 氯霉素氯霉素 + - 0.5 tid-qid T退減退減1/2 再用再用1-2周周 4.并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療: 腸出血腸出血: 禁食禁食 抗菌抗菌 止血止血 ； 手術(shù)手術(shù) 腸穿孔腸穿孔: 手術(shù)手術(shù) 禁食禁食 抗菌抗菌 胃腸減壓胃腸減壓 中毒性中毒性心肌炎心肌炎: 抗菌抗菌 小量激素小量激素 5.慢性慢性攜帶者攜帶者治療治療: 抗菌抗菌 - / + 手術(shù)手術(shù) SMZco 2# bid 1-3月月 AMP 1g tid + 丙磺舒丙磺舒0.5 tid 1-1.5月月 OFLX 0.2 bid 1-1.5月月 膽囊摘除術(shù)膽囊摘除術(shù): 膽囊炎膽囊炎 膽石癥者膽石癥者 控源控源: 隔離隔離 消毒消毒 檢查檢查 觀察觀察 斷路