腫瘤內(nèi)科住院病歷書寫規(guī)范

1、腫瘤內(nèi)科住院病歷書寫規(guī)范腫瘤內(nèi)科住院病歷書寫規(guī)范安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科吳紅陽(yáng)吳紅陽(yáng)2014.05.17Page 5病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。Page 6病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范 新規(guī)范分5章38條。 第一章 基本要求，第1條至第10條。 第二章 門（

2、急）診病歷書寫內(nèi)容及要求，第11條至第15條。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求，第16條至第30條。 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求，第31條至第33條。系新增加內(nèi)容。 第五章 其他，第34條至第38條。 新規(guī)范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)）同時(shí)廢止。Page 7基本要求基本要求 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。(第3條) 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或藍(lán)或黑色油水黑色油水的圓珠筆。的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要

3、求。 (第4條) 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 (第7條) 同一頁(yè)修改超過3處要重抄。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 (第9條) 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 (第10條) Page 8門（急

4、）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成 。（第13條）病案首頁(yè)和表格式病歷要有項(xiàng)必填 。（第12條） 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等 。（第13條） 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 （第13條） 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（第13條） 門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之

5、日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 Page 9住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷 ：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。（去除了護(hù)理記錄。） 住院病

6、歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。 Page 10入院記錄入院記錄 （第（第17條）條） 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 分：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

7、。 應(yīng)在入院后、出院后、死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 既往稱住院志（該條款與侵權(quán)責(zé)任法矛盾）。Page 11入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄的要求及內(nèi)容 （第（第18條）條） （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。 （二）主訴。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 （四）既往史，（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 （六）體格檢查 ，（七）專科

8、情況，（八）輔助檢查 。 （九）初步診斷，（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 Page 12主訴（第主訴（第18條（二）條（二） ） 是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 書寫規(guī)范書寫規(guī)范 （1）癥狀或體征）癥狀或體征+時(shí)間；時(shí)間； （2）不能超過）不能超過20字；字； （3）應(yīng)能反映第一診斷。）應(yīng)能反映第一診斷。 特殊病人的主訴書寫特殊病人的主訴書寫復(fù)發(fā)病人：鼻咽癌療后復(fù)發(fā)病人：鼻咽癌療后2年，涕血年，涕血1月月轉(zhuǎn)病人：咽術(shù)后轉(zhuǎn)病人：咽術(shù)后1年，頭痛、嘔吐年，頭痛、嘔吐1周周序序治療的病人：食管咽術(shù)后序序治療的病人：食管咽術(shù)后28天，按

9、約回院癌療天，按約回院癌療多程治療的病人：小細(xì)細(xì)：咽三程化療后多程治療的病人：小細(xì)細(xì)：咽三程化療后2周，遵囑回院化療周，遵囑回院化療查發(fā)現(xiàn)腫瘤的病人：鼻腫腫查發(fā)現(xiàn)腫瘤的病人：鼻腫腫3天天 常見的存在問題常見的存在問題 （1）不能反映第一診斷）不能反映第一診斷 （2）不規(guī)范：發(fā)現(xiàn)頸部腫腫）不規(guī)范：發(fā)現(xiàn)頸部腫腫2月月 （3）以診斷代替主訴：肝咽）以診斷代替主訴：肝咽1周周Page 13現(xiàn)病史現(xiàn)病史 （第（第18條（三）條（三） ） 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、

10、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”“”）以示區(qū)別。腫瘤接受何種治療（手術(shù)、化療、癌療等），副反腫瘤接受何種治療（手術(shù)、化療、癌療等），副反應(yīng)及療效如何，有無(wú)評(píng)價(jià)等。應(yīng)及療效如何，有無(wú)評(píng)價(jià)等。 5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄

11、。Page 14既往史，個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史（第既往史，個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史（第18條條 ） （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食腫或藥腫過敏史等。（增加了（增加了“食腫過敏史食腫過敏史” ） （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（四小史進(jìn)行了明確 ） 1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥腫等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒腫、粉塵、癌射性腫質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。易致瘤因素接觸史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年

12、齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 注意患者家族的腫瘤病史。Page 15?？魄闆r（第?？魄闆r（第18條（七）條（七） ） ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 專科情況的書寫（體檢時(shí)需注意描述）?？魄闆r的書寫（體檢時(shí)需注意描述） 原發(fā)腫瘤的描述原發(fā)腫瘤的描述 原發(fā)腫瘤直接侵犯鄰近組織的情況原發(fā)腫瘤直接侵犯鄰近組織的情況 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)的情況局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)的情況 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)的情況遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)的情況專科小結(jié)：主訴?？菩〗Y(jié)：主訴+病史病史+體檢體檢+輔檢輔檢Page 16初步

13、診斷（第初步診斷（第18條（九）條（九） ） 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待對(duì)待查病例，應(yīng)列出可能性較大的診斷查病例，應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷書寫規(guī)范診斷書寫規(guī)范部位（細(xì)分）部位（細(xì)分）+病理病理+病因病因+功能（或分期）功能（或分期）風(fēng)性性心病，二二尖瓣狹，性功能風(fēng)性性心病，二二尖瓣狹，性功能2級(jí)級(jí)上：肺分化化咽（上：肺分化化咽（T3N2M0），分期，狀態(tài)評(píng)分），分期，狀態(tài)評(píng)分左乳咽根治術(shù)后癌療左乳咽根治術(shù)后癌療診斷常見的存在問題以癥狀代替診斷：部腫腫以“術(shù)后”作為診斷：左乳咽根治術(shù)后書寫不規(guī)范：瘤、傳單、功血中中文文合：Ca

14、、多發(fā)性N根N炎不全診斷：咽、：鼻咽特殊病人的診斷書寫：特殊病人的診斷書寫： ：鼻咽癌療后：鼻復(fù)發(fā)：鼻咽癌療后：鼻復(fù)發(fā) ：咽術(shù)后腦轉(zhuǎn)：咽術(shù)后腦轉(zhuǎn) 食管咽術(shù)后癌療食管咽術(shù)后癌療 Page 17病程記錄（第病程記錄（第22條）條） 是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。記錄內(nèi)容要求三個(gè)一致（病情變化、輔助檢查結(jié)果及臨床記錄內(nèi)容要求三個(gè)一致（病情變化、輔助檢查結(jié)果及臨床分析，醫(yī)囑更改理由），二方面記錄（

15、醫(yī)方的查房、會(huì)診、討論意見，患方的知情分析，醫(yī)囑更改理由），二方面記錄（醫(yī)方的查房、會(huì)診、討論意見，患方的知情告知事項(xiàng)）。告知事項(xiàng)）。 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 Page 18首次病程記錄（第首次病程記錄（第22條（一）條（一） 首次病程記錄更加具體首次病程

16、記錄更加具體。包括： 病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 診斷依據(jù)及鑒別診斷：診斷依據(jù)及鑒別診斷：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 Page 19日常病程記錄日常病程記錄 （第（第22條（二）條（二） 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日常病程記錄時(shí)，

17、首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 去掉了“對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程 ”的規(guī)定。也就是說(shuō)，日常病程記錄至少至少3天記錄一次天記錄一次。 Page 20上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄 （第（第22條（三）條（三） 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況

18、確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。 三級(jí)查房的要求： 入院48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師的查房記錄 每周有2 次主治醫(yī)師的查房記錄 每周有1 次主任醫(yī)師的查房記錄 所有病程記錄都有主治或以上醫(yī)師簽名Page 21疑難病例討論記錄（第疑難病例討論記錄（第22條（四）條（四） 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及

19、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見主持人小結(jié)意見等。 Page 22交（接）班記錄與科記錄、階段小結(jié)（第交（接）班記錄與科記錄、階段小結(jié)（第22條（五、六、七）條（五、六、七） 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 科記錄是指患者住院期間需要科時(shí)，經(jīng)入科室醫(yī)師會(huì)診并同

20、意接收后，由出科室和入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括出記錄和入記錄。出記錄由出科室醫(yī)師在患者出科室前書寫完成（緊急情況除外）；入記錄由入科室醫(yī)師于患者入后24小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容與交（接）班記錄相似。 階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、科記錄可代替階段小結(jié)。 Page 23搶救記錄與有創(chuàng)診療操作記錄（第搶救記錄與有創(chuàng)診療操作記錄（第22條（八、九）條（八、九） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。

21、因搶救急?；颊咭驌尵燃蔽；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （新增加了）（新增加了）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、：腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一

22、般情況，記錄過程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。 Page 24會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）（第會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）（第22條（十）條（十） 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 會(huì)診記錄內(nèi)容包

23、括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況行情況。（新增內(nèi)容）。（新增內(nèi)容） Page 25出院記錄與死亡記錄（第出院記錄與死亡記錄（第22條（二十、二十一）條（二十、二十一） 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死

24、亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 Page 26知情同意書知情同意書 （第（第25、26、27條）條） 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、

25、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。（新規(guī)范增加內(nèi)容（新規(guī)范增加內(nèi)容 ） 特殊檢查、特殊治療（化療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份

26、交患方保存，另一份歸病歷中保存。 Page 27醫(yī)囑醫(yī)囑 （第（第28條）條） 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口

27、頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 Page 28打印病歷與電子病歷打印病歷與電子病歷 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。簽名的病歷不得修改。 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

28、住院電子病歷隨患者出院經(jīng)主治醫(yī)師于患者出院48小時(shí)內(nèi)審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后不得修改。 Page 29病歷書寫注意事項(xiàng)病歷書寫注意事項(xiàng)Page 301.要特別注意醫(yī)療告知的范圍及其法律后果要特別注意醫(yī)療告知的范圍及其法律后果 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 （1）哪些醫(yī)療活動(dòng)需要取得患者同意？哪些醫(yī)療活動(dòng)需要取得患者同意？-侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定：手術(shù)、特殊侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療需要取得患者同意。檢查、特殊治療需要取得患者同意。 1994年頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則特殊檢查、特殊治療；是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： （一） 有

29、一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； （二） 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危險(xiǎn)，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； （三） 臨床試驗(yàn)性檢查和治療； （四） 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。Page 31 （2）違反醫(yī)療告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任）違反醫(yī)療告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任 侵權(quán)責(zé)任法第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施（口頭告知）。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意（書面告知）。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損

30、害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（此情形侵犯了患者的知情選擇權(quán)，不需要對(duì)患者的損害后果與醫(yī)療行為是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定）Page 322.要特別注意知情同意書的簽署主體要特別注意知情同意書的簽署主體 需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 (第10條) 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，

31、并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。意書。Page 33 有醫(yī)院規(guī)定：有醫(yī)院規(guī)定： 搶救患者無(wú)代理人或授權(quán)人時(shí)：搶救患者無(wú)代理人或授權(quán)人時(shí)： 白班由醫(yī)務(wù)科簽字；白班由醫(yī)務(wù)科簽字； 夜間、節(jié)假日由院總值班簽字。夜間、節(jié)假日由院總值班簽字。 患者近親屬（配偶、父母、子女）或關(guān)系人簽署同意書應(yīng)取得患者授權(quán)；患者近親屬（配偶、父母、子女）或關(guān)系人簽署同意書應(yīng)取得患者授權(quán)； 需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療患者，最好由患者近親屬提出并取得患者授權(quán)。需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療患者，最好由患者

32、近親屬提出并取得患者授權(quán)。Page 34知情同意書簽署注意事項(xiàng)知情同意書簽署注意事項(xiàng) （1）由患者本人親自簽署是最基本原則。 （2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或患者近親屬簽署是例外：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽署僅限于為搶救患者且在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法無(wú)法及時(shí)簽字的情形。 （3）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由近親屬、法定代理人或關(guān)系人簽署，此情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人無(wú)權(quán)簽署。（建議不要讓關(guān)系人簽署，該條款與侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)規(guī)定不一致） （4）無(wú)法即不能，不包括：不愿意、拒絕、商量或考慮等。 （5）近親屬的范圍：1988年最高人民法院關(guān)于序徹執(zhí)行若干問題的意見(試行)(下稱意見)中規(guī)定:“民法

33、通則中規(guī)定的近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。 （6）如何判斷近親屬？-建議在知情同意書中設(shè)置：“簽字人 簽字人與患者關(guān)系”條款，由簽字人親自書寫并加按指紋。Page 353.要特別注意病歷書寫人員的主體資質(zhì)要特別注意病歷書寫人員的主體資質(zhì) 新規(guī)范第二十二條第（二）款：日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 該條款是唯一規(guī)定可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷范圍。即僅限于“日

34、常病程記錄”，其它如“首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 、疑難病例討論記錄 、交（接）班記錄 、階段小結(jié) 、搶救記錄 、病重（危）患者的護(hù)理記錄”等等，均不能由上述人員書寫。Page 364.要特別注意對(duì)危急患者的緊急救治程序及規(guī)定要特別注意對(duì)危急患者的緊急救治程序及規(guī)定 2009年12月18日，北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院對(duì)備受關(guān)注的“拒絕手術(shù)簽字致孕婦死亡”案作出一審判決，法院認(rèn)定首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者死亡的后果沒有因果關(guān)系，因此不構(gòu)成侵權(quán)，駁回孕婦家屬的訴訟請(qǐng)求；但考慮到本案實(shí)際情況，由朝陽(yáng)醫(yī)院向原告支付10萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十四條： 對(duì)急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊

35、急措施進(jìn)行診治；不得不得拒絕拒絕急救處置處置。 侵權(quán)責(zé)任法第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 病歷書寫基本規(guī)范“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”。 備注：在患者或近親屬明確表示拒絕或猶豫的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)擅自實(shí)施救治，法律認(rèn)可消極安樂死！Page 375.病程記錄的其它注意事項(xiàng)病程記錄的其它注意事項(xiàng) 前后矛盾的記錄；前后矛盾的記錄； 記錄與實(shí)際情況不符；記錄與實(shí)際情況不符； 病程記錄的連續(xù)性；病程記錄的連續(xù)性； 同一份病歷同一醫(yī)師兩種筆跡。同一份病歷同一醫(yī)師兩種筆跡。Page 386.病歷修改與篡改偽造病歷修改與篡改偽造 實(shí)際工作中，病歷修改是允許的。病歷修改是允許的。即使一篇文章也很難不修改。對(duì)記錄做修改是很正常的。依據(jù)病歷書寫規(guī)范第一章第七條：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)