重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床路徑一、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD-10 : M17）行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54002）包含以下術(shù)式：81.54002膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)81.54004膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)81.54007膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版），現(xiàn) 代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1病史：多見老年病人，長期反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛或者腫 脹，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。2體檢：膝關(guān)節(jié)比較嚴(yán)重的內(nèi)、外翻畸形，嚴(yán)重的膝關(guān) 節(jié)活動(dòng)

2、受限。3. 輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位 X線片可見明顯的內(nèi)側(cè)、外 側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，髕骨軸位片提示髕股關(guān) 節(jié)間隙狹窄或病變。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。1診斷明確的重度骨性關(guān)節(jié)炎，癥狀明顯，保守治療無效，影響正常生活和運(yùn)動(dòng)。2. 無手術(shù)禁忌證。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 18天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：M17 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾 病編碼。2. 當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備 3-5 天。 入院后進(jìn)行患者宣教，預(yù)先康復(fù)訓(xùn)練。1. 必須的檢查項(xiàng)目：( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī)

3、、糞常規(guī)；( 2)常規(guī)生化檢查；( 3)血沉、 C 反應(yīng)蛋白；( 4)凝血功能；( 5)血型；( 6)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)( 7)胸片、心電圖；( 8)負(fù)重位 X 線片，雙下肢全長片。2. 根據(jù)患者病情可選擇：( 1 )心臟彩超( 2)下肢血管彩超( 3)動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎喂δ?、肺?CT( 4)膝關(guān)節(jié) CT 或 MRI ，髕骨軸位片（5）心功能衰竭、腎功能衰竭、心肌梗塞及靜脈血栓 的相關(guān)指標(biāo)（ 6）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的排查指標(biāo)（ 7）脊柱的 X 線片、 MRI 檢查（病史或體檢提示有脊 柱病變者）；（ 8）術(shù)前備血（9）有相關(guān)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并采取相應(yīng) 的檢查與治

4、療3. 術(shù)前需要準(zhǔn)備的其他事項(xiàng)3.1 必須要準(zhǔn)備的事項(xiàng)（ 1）術(shù)前禁食水（2）請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診（3）術(shù)前皮膚準(zhǔn)備3.2 酌情準(zhǔn)備的事項(xiàng)（1）術(shù)前導(dǎo)尿及術(shù)前通便（2）術(shù)前鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜（3）準(zhǔn)備帶手術(shù)中需要使用的藥物，包括：止血藥物， 雞尾酒鎮(zhèn)痛藥物等（4）準(zhǔn)備帶手術(shù)中需要使用的耗材，包括：繃帶，引 流管等（5）圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號(hào)）執(zhí)行（八）手術(shù)日為入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2. 手術(shù)方式：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體（可包括髕骨假

5、體） 、骨 水泥，其他輔助固定的內(nèi)植入物。4. 血液管理：輸血視患者具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 14天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片。2必要時(shí)查凝血功能、血沉、CRP、電解質(zhì)、白蛋白、肝功能；心功能衰竭、腎功能衰竭、心肌梗塞及靜脈血栓的 相關(guān)指標(biāo)；排除深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞的相關(guān)檢查；出現(xiàn) 并發(fā)癥時(shí)需要檢查的其他相關(guān)指標(biāo)。3. 術(shù)后處理：（ 1 ）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （國 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號(hào)）執(zhí)行；（ 2）術(shù)后康復(fù)：根據(jù)手術(shù)狀況按相應(yīng)康復(fù)計(jì)劃康復(fù)；必要時(shí)康復(fù)科會(huì)診進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練（ 3 ）優(yōu)化鎮(zhèn)痛與睡眠：參照骨科常見疼痛的處

6、理專 家建議。（ 4）止血與抗凝平衡（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，足趾活動(dòng)正常。2. 傷口愈合良好，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、關(guān)節(jié)無感染征象3. 膝關(guān)節(jié)功能改善。4. 無需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基 礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì) 診，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間需延長；同時(shí)使用相關(guān)藥物，將增加住院 費(fèi)用。2. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關(guān)節(jié)炎 病變的嚴(yán)重程度差異， 有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥， 如骨折、 韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后 需要延長下地和康復(fù)

7、時(shí)間，可能造成住院日延長和費(fèi)用增 加。3. 人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié) 假體較多，適用于不同類型的關(guān)節(jié)病損，可導(dǎo)致住院費(fèi)用存 在差異。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 21600-24000 元（人工膝關(guān)節(jié)組件、 內(nèi)外固定材料除外 ） 。適用對(duì)象：第一診斷為 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD-10 : M17行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54002 ）患者姓名：性別：年齡：科別：床號(hào)：住院號(hào)：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 18天、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床路徑醫(yī)師表單時(shí)間住院第1天住院第2-4天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單主管醫(yī)

8、師查房初步確定治療方案患者宣教及預(yù)先康復(fù)訓(xùn)練上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)臨床分期與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書等重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)飲食等級(jí)護(hù)理 既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥及監(jiān)測(cè) 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)常規(guī)生化檢查 ESR CRP凝血功能、血型感染性疾病篩查胸片、心電圖膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位片，雙下肢全長片 以下為酌情進(jìn)行的醫(yī)囑心臟彩超下肢血管彩超 動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能、肺部CT心功能衰竭、腎功能衰竭、心肌梗塞

9、及靜脈血栓的相關(guān)指標(biāo)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的排查指標(biāo) 膝關(guān)節(jié)CT或MRI,髕骨軸位片脊柱的X線片、MRI檢查根據(jù)病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并米取相 應(yīng)的檢查與治療長期醫(yī)囑：同前 內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥的調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診要求進(jìn)行相關(guān)檢查 術(shù)前醫(yī)囑：明日在何種麻醉下行人工膝關(guān)節(jié)置 換術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前皮膚準(zhǔn)備術(shù)前備血準(zhǔn)備預(yù)防使用的抗生素請(qǐng)麻醉科會(huì)診以下為酌情進(jìn)行的醫(yī)囑術(shù)前鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物術(shù)前通便、導(dǎo)尿備術(shù)中雞尾酒鎮(zhèn)痛藥物術(shù)中使用止血藥物 準(zhǔn)備術(shù)中需要使用的其他耗材 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持主要 護(hù)理 工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè) 備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁食水病情 變異 記錄無 有

10、，原因：1.2.無 有，原因：1.2.住院日期： 年 月曰出院日期:護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3-5天（手術(shù)日）住院4-6天（術(shù)后第1-3 日）主 要 診 療 工 作術(shù)前留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房觀察生命體征和患肢活動(dòng)，抬高患肢向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事 項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書與觀察引流管引流情況注意生命體征及患肢活動(dòng)，抬高患肢指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練觀察切口情況重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)等級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、呼吸、脈搏、 血氧飽和度監(jiān)測(cè)引流管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿計(jì)量鎮(zhèn)痛藥物內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)

11、鎮(zhèn)痛藥物復(fù)查其他檢驗(yàn)指標(biāo)（酌情）血液管理換藥（酌情）止血或抗凝治療平衡（酌情）預(yù)防惡心嘔吐營養(yǎng)支持及液體治療長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)等級(jí)護(hù)理飲食吸氧、心電監(jiān)護(hù) 鎮(zhèn)痛、制酸、營養(yǎng)支持引流管引流計(jì)量（酌情）導(dǎo)尿記量（酌情）抗凝治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥液體治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)復(fù)查其他檢驗(yàn)指標(biāo)（酌情）傷口換藥（酌情）拔除尿管拔引流管預(yù)防惡心嘔吐營養(yǎng)支持及液體治療主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院5-14天（術(shù)后第2-10 日）住院14-18天（出院）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生兀成病程書與視病情復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)及白蛋 白視引流管引流情況予以拔除及切口 換藥視情況調(diào)整止痛藥物等復(fù)查術(shù)后X線片指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練切口拆線 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)：抗凝和 功能鍛煉，復(fù)查時(shí)間及地點(diǎn)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)等級(jí)護(hù)理飲食 鎮(zhèn)痛、制酸、營養(yǎng)支持抗凝治療液體治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨