肺表面活性物質(zhì)研究進展

1、2021/8/61 2021/8/621929年，瑞典人von Neerqaard首次提出了肺內(nèi)存在與肺擴張有關(guān)的表面張力現(xiàn)象 1955年，Pattle 發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)表面活性物質(zhì)(PS)存在1959年，美國人Avery和Mead提出了肺表面活性物質(zhì)缺乏引起新生兒RDS1961年，Clements發(fā)現(xiàn)DPPC（二棕櫚酰磷脂酰膽堿）是天然PS中的主要磷脂成分 1980年，日本人藤原哲郎（Fujiwara）首次報道了應(yīng)用牛PS治療10例新生兒RDS獲得成功80年代后期開展大規(guī)模臨床試驗取得成功后，PS已成為發(fā)達國家新生兒呼吸急救的第一線藥物2021/8/63 磷脂磷脂（80%）-磷脂酰膽堿，磷脂酰膽堿

2、，主要為卵磷脂主要為卵磷脂(DPPC) 磷脂酰甘油磷脂酰甘油(PG) 、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇 中性脂肪中性脂肪（10%）-膽固醇、甘油三酯、脂肪酸膽固醇、甘油三酯、脂肪酸 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)（10%）- SP-A、SP-D、SP-B、SP-C2021/8/642021/8/65分類分類名稱名稱來源來源成分成分特點特點天然天然H u m a n surfactant健 康 足 月 妊健 康 足 月 妊娠 婦 女 的 羊娠 婦 女 的 羊水水磷脂，磷脂，SP-A、SP-B，SP-C易受到易受到HIV及肝炎病及肝炎病毒污染，且來源有限毒污染，且來源有限半合成半合成Survan

3、ta豬 肺 組 織 勻豬 肺 組 織 勻漿漿DPPC，SP-B，SP-C，還添加了還添加了DPPC，棕，棕櫚酸，甘油三酯櫚酸，甘油三酯異種蛋白抗原性及動異種蛋白抗原性及動物病原體污染可能物病原體污染可能半合成半合成Infasurf牛 肺 生 理 鹽牛 肺 生 理 鹽水灌洗液水灌洗液DPPC，SP-B，SP-C同上同上半合成半合成Curosurf豬組織豬組織DPPC，SP-B，SP-C 同上同上人 工 合人 工 合成成Exosurf外源性外源性DPPC、十六烷醇、十六烷醇、四丁酚醛四丁酚醛不含異源性蛋白，無不含異源性蛋白，無抗原性抗原性新 一 代新 一 代人 工 合人 工 合成成KL4外源性外源

4、性人工合成疏水性蛋白人工合成疏水性蛋白多肽、磷脂和脂肪酸多肽、磷脂和脂肪酸用重組用重組DNA技術(shù)合成技術(shù)合成2021/8/66降低肺泡表面張力，穩(wěn)定肺泡容量，防止呼氣末肺泡萎陷降低肺泡表面張力，穩(wěn)定肺泡容量，防止呼氣末肺泡萎陷 具有表面活性的磷脂磷脂-DPPC，具有向肺泡層表面(氣液界面) 吸附并擴展形成單分子膜的特性 促進肺液吸收和清除保護小氣道粘膜完整,防止氣壓傷 降低毛細支氣管末端表面張力局部免疫防御功能（SP-A的作用）2021/8/67P=2T/r2021/8/682021/8/69明顯降低嬰兒死亡率嬰兒死亡率（4060%）減少患兒對氧及呼吸機的需要氧及呼吸機的需要（PIP，PEEP

5、及MAP） 明顯降低肺部氣漏肺部氣漏發(fā)生率(指氣胸、肺間質(zhì)氣腫)減少了早產(chǎn)兒肺外并發(fā)癥肺外并發(fā)癥，如腦室內(nèi)出血(IVH)， 壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP) 2021/8/6102021/8/611Survanta需低溫保存，用前室溫20min升溫化凍 治療總劑量為4ml/kg（100mg/kg），先用注射器抽取所需藥液，注射器聯(lián)接上5-FG胃管。所取胃管長度胃管長度為氣管插管導(dǎo)管長度+插管接頭長度，把總劑量分成四等份四等份患兒體位從仰臥位仰臥位右側(cè)臥位右側(cè)臥位胃管從插管接頭側(cè)孔插管接頭側(cè)孔進入注入1/4劑量(1分鐘后) 1/4劑量 (1分鐘后) 左側(cè)臥位左側(cè)臥位 后兩個

6、1/4劑量，操作過程不中斷機械通氣密切監(jiān)測SaO2 , HR，R, BP變化，依血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù) 2021/8/6122021/8/6132021/8/614氣管注入法與霧化吸入法的比較劑量大 肺內(nèi)分布相對不均勻給藥迅速 進入肺內(nèi)液體多起效快 受操作方法影響大氣管注入 霧化吸入優(yōu)點 缺點 肺內(nèi)分布均勻(病變均勻時) 給藥時間長 干擾少，易統(tǒng)一操作方法 起效較慢2021/8/615多劑療法多劑療法 氧及呼吸機的依賴 氣胸發(fā)生率 嬰兒病死率 原因原因 -RDS時肺泡血漿蛋白滲出抑制內(nèi)外源性PS活性 多劑療法減少PS被滅活，提高肺內(nèi)PS總量第第2劑劑PS指征指征:首劑藥物6小時后，仍需

7、機械通氣和FiO2 0.3才能維持正常PaO2第第3或第或第4劑劑PS使用依病情而定，主張48h內(nèi)內(nèi)給藥。 兩劑療法與四劑療法療效無顯著性差異 2021/8/616天然PS與合成PS比較 1 2hr癥狀減輕 動物抗原性 肺順應(yīng)性改善早 PTX, ROP, CLD 優(yōu)點 缺點 無動物抗原性 12 18hr癥狀減輕 相對便宜 肺順應(yīng)性改善晚 合成PS(預(yù)防)PDA天然PS合成PS2021/8/617 定義：定義： 指生后30min內(nèi)(RDS發(fā)病前)予以PS治療 用法：用法： 生后數(shù)分鐘內(nèi)，即行氣管插管和氣道注入PS,然后拔管 優(yōu)點優(yōu)點： 可迅速促進肺部膨脹，利于肺液吸收，促進PS在肺內(nèi) 均勻分布均

8、勻分布,減少氣壓傷和漏出血漿蛋白對PS抑制 缺點缺點: 約40%患兒可能增加不必要費用 增加副作用的危險性（如氣壓傷和醫(yī)源性感染） 干擾復(fù)蘇搶救 可能將PS誤注入一側(cè)肺內(nèi)或胃內(nèi) 療效療效: 氣胸發(fā)生率及嬰兒死亡率 嚴重IVH及ROP2021/8/618 定義定義: RDS診斷明確后才給藥，通常指生后36hr給藥 早期治療早期治療:生后2hr內(nèi)給藥 晚期治療晚期治療:生后3hr后給藥 優(yōu)點優(yōu)點：早期治療與預(yù)防給藥療效相近，不影響復(fù)蘇搶救 不會造成不必要浪費 缺點：缺點：RDS漏出的蛋白質(zhì)抑制PS活性 PS分布不均勻 高壓力+高濃度氧慢性肺病2021/8/619 早期早期（預(yù)防性或早期治療性給藥）

9、（預(yù)防性或早期治療性給藥） 足量足量（100mg/kg） 重復(fù)重復(fù)（首劑療效欠佳時）（首劑療效欠佳時） 2021/8/620 若實驗室檢查證實胎兒肺已發(fā)育成熟，即羊水檢查卵磷脂與鞘磷脂比卵磷脂與鞘磷脂比率率 2 : 1 或 磷 脂 酰 甘 油 （ P G ）2mg%,無需使用PS 對于先天畸形或染色體異常不主張用PS治療2021/8/621 肺出血肺出血: PS治療后肺血管阻力 肺血流量 出血性肺水腫出血性肺水腫，極低體重兒多見PDA發(fā)病率增加發(fā)病率增加: 3660%合并PDA 原因: 肺血管阻力 體循環(huán)壓力肺循環(huán)L R 氣壓傷氣壓傷: PS使用后,若不及時調(diào)整呼吸機參數(shù)（PIP）潮氣量過大可

10、造成肺泡破裂2021/8/6222021/8/623 腦室出血腦室出血(IVH): PS使用時腦血流速度短陣下降 給藥時短陣性心動過緩和血氧飽和度下降給藥時短陣性心動過緩和血氧飽和度下降 氣道阻塞氣道阻塞 醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染2021/8/624 極不成熟早產(chǎn)兒常并有肺部結(jié)構(gòu)發(fā)育不全 宮內(nèi)細菌感染 圍產(chǎn)期窒息 肺水腫漏出肺泡腔的血漿蛋白抑制PS活性 動脈導(dǎo)管開放可導(dǎo)致出血性肺水腫 PS肺內(nèi)分布不均勻 2021/8/625 產(chǎn)前母親應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及胎兒娩出后早期給予PS治療,比生后單獨用PS療效更高 糖皮質(zhì)激素和PS協(xié)同作用明顯降低肺氣漏、PDA、IVH發(fā)生率,提高了存活率2021/8/626 新生兒胎糞吸入綜合征（新生兒胎糞吸入綜合征（MAS） 機理:胎糞可抑制PS活性