NMOSD診治進展實用教案

1、視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎u是一種免疫介導的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（）炎性脫髓鞘疾病。u的病因主要與水通道蛋白抗體（）相關。u臨床上多以嚴重的視神經(jīng)炎（optic neuritis,）和縱向延伸的長節(jié)段橫貫(hnggun)性脊髓炎（longitudinally extensive transversemyelitis,）為特征表現(xiàn)，常于青壯年起病，女性居多，復發(fā)率及致殘率高。第1頁/共56頁第一頁，共57頁。u年Wingerchuk等制定u必要條件：u視神經(jīng)炎u急性脊髓炎u支持條件u脊髓異常病變超過(chogu)個椎體節(jié)段以上u頭顱不符合診斷標準u血清陽性u具備全部必要條件和條支持

2、條件，即可診斷。診斷診斷(zhndun)(zhndun)標準標準第2頁/共56頁第二頁，共57頁。視神經(jīng)脊髓炎譜系視神經(jīng)脊髓炎譜系(px)(px)疾?。膊。∟MOSDNMOSD）u隨著深入研究發(fā)現(xiàn)，的臨床特征更為廣泛，包括一些非視神經(jīng)和脊髓(j su)表現(xiàn)。這些病變多分布于室管膜周圍高表達區(qū)域（延髓后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三和第四腦室周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等）u臨床上有一 組 尚 不 能 滿 足 診 斷 標 準的 局 限 形 式 的 脫 髓 鞘 疾 病， 可 伴 隨 或 不 伴 隨 陽 性，具有與NMO相似的發(fā)病機制和臨床特征，最終發(fā)展為NMOu2007年提出NMOSD概念（Neu

3、romyelitis optica spectrum disorders）第3頁/共56頁第三頁，共57頁。NMOSD定義(dngy)的演變u 和 在 生物學特性上并沒有 統(tǒng) 計 學 差 異； u部 分 患 者 最 終 轉(zhuǎn) 變 為 ； u 陰 性 患者(hunzh) 還存在一定的異質(zhì)性， 但目前的免疫治療策 略 與 是 相 似 或 相 同 的u 年 國際 診 斷小組提出了新的NMOSD的診斷標準，取消NMO的單獨診斷， 與 統(tǒng) 一 命 名 為， 它 是 一 組 主 要 由 體 液 免 疫 參 與 的 抗 原抗 體 介 導 的 炎 性 脫 髓 鞘 疾 病 譜。 第4頁/共56頁第四頁，共57頁。

4、的流行病學的流行病學(li xn bn xu)u 的患病率在全球各地區(qū)均比較接近，約為（）/（萬人年），在非白種人群中更為易感。u 在性別構(gòu)成上，女性(nxng)明顯高發(fā)，女男患病比例高達（）。u 首次發(fā)病見于各年齡階段，以青壯年居多，中位數(shù)年齡為歲。u 常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。第5頁/共56頁第五頁，共57頁。 為 高復 發(fā)、 高 致 殘 性 疾 病 ， 以 上患者為多 時 相 病 程； 約 的 患 者 在 年內(nèi)復發(fā)， 的 患 者 在 年 內(nèi) 復 發(fā) 多 數(shù) 患 者遺留(yli)有嚴重的視 力 障 礙 和 或 肢 體 功 能 障 礙、 尿

5、便障礙第6頁/共56頁第六頁，共57頁。的分型的分型 視神經(jīng)炎 單發(fā)(dn f)或復發(fā)的長節(jié)段橫貫性脊髓炎 延髓最后區(qū)綜合征 其它腦病類型 腦干及第 四腦室周邊癥候：頭暈、 復視、 共濟失調(diào)等； 下 丘腦癥候： 困倦、 發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、 頑固性低鈉血癥、 體溫調(diào)節(jié)障礙等； 大 腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候： 淡漠、 反應遲緩、 認知水平下降、 頭痛等； 可無任何癥候第7頁/共56頁第七頁，共57頁。N的臨床的臨床(ln chun)與影像與影像特征特征u 臨床特征： 可為單眼、雙眼同時或相繼發(fā)病。多起病急，進展迅速。視力多顯著下降，甚至(shnzh)失明，多伴有眼痛，也可發(fā)生嚴重視野缺損。部分病例治

6、療效果不佳，殘余視力.u 影像特征：易累及視神經(jīng)后段及視交叉，病變節(jié)段可大于視神經(jīng)長度。急性期可表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗、強化，部分伴有視神經(jīng)鞘強化等。慢性期可以表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮，形成雙軌征第8頁/共56頁第八頁，共57頁。第9頁/共56頁第九頁，共57頁。急性急性(jxng)脊髓炎臨床與影像特征脊髓炎臨床與影像特征 臨床特征起病急，癥狀重，急性期多表現(xiàn)為嚴重的截癱或四肢癱，尿便障礙，脊髓損害平面常伴有根性疼痛或Lhermitte征，高頸髓病變嚴重者可累及呼吸肌導致呼吸衰竭?；謴推谳^易發(fā)生陣發(fā)性痛性或非痛性痙攣( jn lun)、長時期瘙癢、頑固性疼痛等。 影像特征脊髓病變多較長，縱向延伸的脊髓長節(jié)段

7、橫貫性損害是最具特征性的影像表現(xiàn)。矢狀位:連續(xù)病變，縱向延伸往往超過個椎體節(jié)段以上，少數(shù)病例可縱貫全脊髓，頸髓病變可向上與延髓最后區(qū)病變相連。軸位:多累及中央灰質(zhì)和部分白質(zhì)，呈圓形或 型，脊髓后索易受累。第10頁/共56頁第十頁，共57頁。 急性期:出現(xiàn)明顯腫脹，呈長1長2表現(xiàn)(bioxin)，增強后部分呈亮斑樣或斑片樣、線樣強化，相應脊膜亦可強化。 慢性恢復期：可見脊髓萎縮、空洞，長節(jié)段病變可轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷、不連續(xù)長信號（圖）。少數(shù)脊髓病變首次發(fā)作可以小于個椎體節(jié)段，急性期多表現(xiàn)(bioxin)為明顯腫脹及強化第11頁/共56頁第十一頁，共57頁。急性急性(jxng)脊髓炎影像特征脊髓炎影像特征

8、第12頁/共56頁第十二頁，共57頁。延髓最后區(qū)綜合征臨床延髓最后區(qū)綜合征臨床(ln chun)(ln chun)與影像特征與影像特征第13頁/共56頁第十三頁，共57頁。第14頁/共56頁第十四頁，共57頁。急性腦干綜合征臨床與影像(yn xin)特征第15頁/共56頁第十五頁，共57頁。第16頁/共56頁第十六頁，共57頁。急性間腦急性間腦(jinno)綜合征臨床與影像特征綜合征臨床與影像特征第17頁/共56頁第十七頁，共57頁。第18頁/共56頁第十八頁，共57頁。 臨床特征：意識水平下降、認知語言等高級皮層功能減退、頭痛等，部分病變無明顯臨床表現(xiàn) 影像特征：不符合典型影像特征 幕上部分

9、病變體積較大，呈彌漫云霧狀，無邊界，通常不強化?？梢猿霈F(xiàn)(chxin)散在點狀、潑墨狀病變 胼胝體病變多較為彌漫，縱向可大于胼胝體長度 部分病變可沿基底節(jié)、內(nèi)囊后支、大腦腳錐體束走行，呈長、高信號。少部分病變亦可表現(xiàn)為類急性播散性腦脊髓炎、腫瘤樣脫髓鞘或可逆性后部腦病樣特征第19頁/共56頁第十九頁，共57頁。第20頁/共56頁第二十頁，共57頁。第21頁/共56頁第二十一頁，共57頁。 在臨床觀察中，以上幾種(j zhn)類型可以以不同形式組合； 合并或不合并陽性； 合并或不合并風濕相關自身免疫性疾病；合并或不合并風濕自身免疫性相關抗體陽性，如、等情況。第22頁/共56頁第二十二頁，共57頁

10、。的實驗室檢查(jinch)腦脊液：多 數(shù)患者急性期 白 細胞 ， 約 患 者急性期 白 細胞 ， 但 很 少 超 過 。 寡 克隆區(qū)帶（） 陽 性率 ， 蛋 白 多 明 顯增高， 可大于。血清及腦脊液：NMOSD特有的免疫(miny)標記物，有高度特異性血清其他自身免疫(miny)抗體：約 近 患 者合并其他自身免疫(miny)抗體陽性，如ANA、SSA、SSB、抗甲狀腺抗體等是否存在異質(zhì)性存在爭議：有 的 患 者 陰 性， 陰 性 合并血清 髓 鞘 少 突 膠 質(zhì) 細 胞 糖 蛋 白（） 抗 體陽性率較高第23頁/共56頁第二十三頁，共57頁。 的視功能(gngnng)相關檢查第24頁/共

11、56頁第二十四頁，共57頁。NMOSD的診斷(zhndun)診斷原則診斷原則以病史、核心臨床癥候及影像特征以病史、核心臨床癥候及影像特征(tzhng)(tzhng)為診斷基本依為診斷基本依據(jù)，據(jù)，以以 作為診斷分層，并參考其他亞臨床及免疫作為診斷分層，并參考其他亞臨床及免疫學證據(jù)做出診斷，學證據(jù)做出診斷，還需排除其他疾病可能。還需排除其他疾病可能。第25頁/共56頁第二十五頁，共57頁。NMOSD的診斷(zhndun)標準 陽 性（） 至少 項核心臨床特征（） 用可靠的方法檢測 陽 性（ 推薦 法）（） 排 除其他診斷(zhndun) 陰 性或 未 知狀態(tài)（） 在 次或多次臨床發(fā)作中 ， 至少

12、 項核心臨床特征并滿足下列全部條件：） 至少 項臨床核心特征為 、 急 性 或 延髓最后區(qū)綜合征；） 空間多發(fā)（ 個或以上不同的臨床核心特征；） 滿足 附 加條件（） 用可靠的方法檢測 陰 性或未檢測（）排除其他診斷(zhndun)第26頁/共56頁第二十六頁，共57頁。 陰性或未知狀態(tài)下的 附 加條件（） 急性 ： 需 腦 有下列之一表現(xiàn)：） 腦 正常或僅有非特異性白質(zhì)病變；） 視 神經(jīng)長 信 號或 增 強信號 視神經(jīng)長度， 或病變累及視交叉（） 急性脊髓炎： 長脊髓病變 個連續(xù)椎體節(jié)段， 或有脊髓炎病史的患者相應脊髓萎縮(wi su) 個連續(xù)椎體節(jié)段（） 最后區(qū)綜合征： 延髓背側(cè)最后區(qū)病變

13、（） 急性腦干綜合征：第27頁/共56頁第二十七頁，共57頁。 核心臨床特征（）（） 急 性脊髓炎（） 最后區(qū)綜合征， 無其他原因能解釋(jish)的發(fā)作性呃逆、 惡心、 嘔吐（） 其他腦干綜合征（） 癥狀性發(fā)作性睡病 、 間腦綜合征， 腦 有 特征性間腦病變（） 大腦綜合征伴有 特征性大腦病變第28頁/共56頁第二十八頁，共57頁。的鑒別(jinbi)診斷其他炎性脫髓鞘病：、急性播散性腦脊髓炎、假瘤型脫髓鞘等；系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡(hn bn ln chun)、白塞病、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等。血管性疾?。喝毖砸暽窠?jīng)病、脊髓硬脊膜動靜脈瘺、脊髓血管畸形、亞急性壞死性脊髓病等

14、；感染性疾?。航Y(jié)核、艾滋病、梅毒、布氏桿菌感染、熱帶痙攣性截癱等第29頁/共56頁第二十九頁，共57頁。代謝中毒性疾病：中毒性視神經(jīng)病、亞急性聯(lián)合變性、肝性脊髓病、腦病、缺血缺氧性腦病等；遺傳性疾病：視神經(jīng)病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等；腫瘤及副腫瘤相關(xinggun)疾病：脊髓膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、脊髓副腫瘤綜合征等；其他：顱底畸形、脊髓壓迫癥等。第30頁/共56頁第三十頁，共57頁。第31頁/共56頁第三十一頁，共57頁。不 支持(zhch) 的 表現(xiàn) 臨床或?qū)嶒炇冶憩F(xiàn)（） 臨床特征和實驗室結(jié)果） 進展性臨床病程（ 神經(jīng)系統(tǒng)癥候惡化與發(fā)作無關， 提 示 可 能） 不典型發(fā)作時間

15、的低限： 發(fā)作時間 （ 提示脊髓缺血或梗死） 發(fā)病后持續(xù)惡化超過(chogu) 周 （ 提示結(jié)節(jié)病或腫瘤可能） 部分性橫貫性脊髓炎， 病 變較短（ 提示 可 能） 寡克隆區(qū)帶陽性（ 不 除外 ）第32頁/共56頁第三十二頁，共57頁。（） 與 表現(xiàn)相似的疾患） 神 經(jīng)結(jié)節(jié)?。?通過臨床、 影像和實驗室檢查診斷（ 縱隔腺病、 發(fā)熱、 夜間出汗、 血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或白細胞介素 受 體增高） 惡性腫瘤： 通過臨床、 影像和實驗室檢查排除淋巴瘤和副腫瘤綜合征 腦衰蛋白 （） 反 應性 調(diào) 節(jié) 蛋 白 相 關 的 視 神 經(jīng) 病和 脊髓( j su)病或抗 相關的間腦綜合征） 慢 性感染： 通過臨床

16、、 影像和實驗室檢查除外艾滋病 、 梅毒等不 支持(zhch) 的 表現(xiàn)第33頁/共56頁第三十三頁，共57頁。不 支持(zhch) 的 表現(xiàn)常規(guī)影像表現(xiàn)（） 腦） 影像特征（ 加 權像） 提示 病 變： 側(cè)腦室表面垂直（ 指） ； 顳 葉下部病變與側(cè)腦室 相 連； 近 皮 層 病 變 累 及 皮 質(zhì) 下纖 維） 影像特征不支持 和 ： 病變持續(xù)性強化（ 個 月 ）（） 脊髓支持 的 表 現(xiàn)： 脊髓矢狀位 加 權像病變 個椎體節(jié)段； 橫軸位像病變主要位于脊髓周邊白 質(zhì) （ ） ； 加 權 像 示脊髓彌散性、 不清晰的信號改變(gibin)（ 可見于 陳舊性病變或進展型第34頁/共56頁第三十四

17、頁，共57頁。的治療的治療(zhlio)(zhlio)第35頁/共56頁第三十五頁，共57頁。急性期治療急性期治療(zhlio)(zhlio) 主要目標：的急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程(bngchng)、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥。 適應對象：為有客觀神經(jīng)功能缺損證據(jù)的發(fā)作或復發(fā)期患者。第36頁/共56頁第三十六頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素激素治療短期內(nèi)能促進急性期患者神經(jīng)功能恢復（級推薦），延長激素用藥對預防的神經(jīng)功能障礙加重或復發(fā)有一定作用。（）治療原則：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長期維持。（）推薦方法：大劑量甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼松龍，靜脈(jngmi)點滴， 次，各；潑尼松，

18、口服，次，各；順序遞減至中等劑量時，逐步放緩減量速度，如每周遞減，至口服，次，長期維持。（）注意事項：部分患者在減量過程中病情再次加重，可與免疫抑制劑長期聯(lián)合第37頁/共56頁第三十七頁，共57頁。 血漿置換（）： 部分重癥患者尤其是或老年患者對大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應差，用治療(zhlio)可能有效（級推薦），對陽性或抗體陰性患者均有一定療效，特別是早期應用。 建議置換次，每次用血漿。第38頁/共56頁第三十八頁，共57頁。 靜脈注射大劑量免疫球蛋白（） 對大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(fnyng)差的患者，可選用治療（級推薦） 免疫球蛋白用量為（），靜脈點滴，連續(xù)為個療程。第39頁

19、/共56頁第三十九頁，共57頁。 激素聯(lián)合免疫抑制劑 在激素沖擊治療收效(shu xio)不佳時，因經(jīng)濟情況不能行或治療者，可以聯(lián)用環(huán)磷酰胺治療。第40頁/共56頁第四十頁，共57頁。序貫治療序貫治療(zhlio)（免疫抑制治療（免疫抑制治療(zhlio)） 治療目的：為預防復發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙累積(lij)。 適應對象：對于 陽性的以及陰性的復發(fā)型應早期預防治療。 臨床上應該謹慎評估，目前尚無有效手段 區(qū)分單時相及多時相；反之，將單時相陰性的進行過度免疫干預也是不必要的。第41頁/共56頁第四十一頁，共57頁。一線藥物包括：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等。二線藥物包括：環(huán)磷

20、酰胺、他克莫司、米托蒽醌，定期也可用于預防治療，特別適用于不宜應用(yngyng)免疫抑制劑者，如兒童及妊娠期患者。第42頁/共56頁第四十二頁，共57頁。 硫唑嘌呤： （）推薦用法：按體重（）單用或聯(lián)合口服潑尼松按體重（），通常在硫唑嘌呤起效以后（個月）將潑尼松漸減量至小劑量長期維持。 （）注意事項：白細胞降低、肝功能損害、惡心( xn)嘔吐等胃腸道副反應，定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能。有條件的測定硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（）活性或相關基因檢測，避免發(fā)生嚴重不良反應。第43頁/共56頁第四十三頁，共57頁。 嗎替麥考酚酯 （）推薦用法：，口服。 （）注意事項：副作用主要為胃腸道癥狀和增加感染機會(j h

21、u)。起效較硫唑嘌呤快，白細胞減少和肝功能損害等副作用較硫唑嘌呤少。第44頁/共56頁第四十四頁，共57頁。 利妥昔單抗 利妥昔單抗是一種針對細胞表面的單克隆抗體減少復發(fā)(f f)和減緩神經(jīng)功能障礙進展，具有顯著療效。 推薦用法：按體表面積 靜脈滴注，每周次，連用周；或靜脈滴注，共用次（間隔周）。 國內(nèi)治療經(jīng)驗表明，中等或小劑量應用對預防仍有效，且副反應小，花費相對較少。 用法為：單次靜脈點滴，個月后重復應用；或靜脈點滴，次周，連用周，個月后重復應用。第45頁/共56頁第四十五頁，共57頁。 環(huán)磷酰胺 為二線藥物，可用于其他治療無效者。 （）推薦用法：靜脈滴注，次周，連續(xù)個月；靜脈滴注，每個月

22、次，共個月。年總負荷劑量不超過。 （）注意事項：監(jiān)測血常規(guī)、注意白細胞減少。主要副作用有惡心、嘔吐、感染、脫發(fā)、性腺(xngxin)抑制、月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)和出血性膀胱炎。預防出血性膀胱炎可同時應用美司鈉注射。第46頁/共56頁第四十六頁，共57頁。 米托蒽醌：為二線藥物，對于(duy)反復發(fā)作而其他方法治療效果不佳者可選用。 （）推薦方法：按體表面積（） 靜脈滴注，每個月次，共個月，后每個月次再用次，總量不超過。 （）注意事項：其主要副作用為心臟毒性和治療相關的白血病。第47頁/共56頁第四十七頁，共57頁。u激素：小劑量潑尼松維持治療能減少復發(fā)，可以聯(lián)合免疫抑制劑使用。u甲氨蝶呤：小樣本臨床(

23、ln chun)研究表明，甲氨蝶呤單用或與潑尼松合用能減少復發(fā)和功能障礙進展，其耐受性和依從性較好，價格較低，適用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及經(jīng)濟條件不能承擔其他免疫抑制劑的患者。推薦周單用，或與小劑量潑尼松合用。u：間斷小劑量 治療能減少的復發(fā)，但僅有開放臨床(ln chun)試驗報道有效，尚缺乏大樣本隨機對照研究。u 環(huán)孢素：推薦劑量（），次，通過監(jiān)測血藥濃度調(diào)整劑量，注意腎毒性。第48頁/共56頁第四十八頁，共57頁。妊娠和哺乳期藥物使用妊娠和哺乳期藥物使用(shyng)(shyng)建議建議（）激素的使用(shyng)建議：）妊娠各個時期均可以使用(shyng)潑尼松龍（ 級推薦）；）

24、哺乳期可使用(shyng)潑尼松龍；）妊娠期、哺乳期可使用(shyng)甲潑尼松龍。（）丙種球蛋白的使用(shyng)建議：）妊娠期可使用(shyng)（級推薦）；）哺乳期可使用(shyng)（級）。（）硫唑嘌呤的使用(shyng)建議：）整個妊娠期可使用(shyng)硫唑嘌呤，但劑量需（級推薦）；）哺乳期可使用(shyng)硫唑嘌呤（級）。第49頁/共56頁第四十九頁，共57頁。 （）環(huán)孢素的使用建議：）整個妊娠期可使用最低有效劑量環(huán)孢素（級推薦(tujin)）；）不應阻止服用環(huán)孢素的母親進行哺乳（級）。 （）他克莫司的建議：）整個妊娠期可使用最低有效劑量他克莫司（級）；）不應阻止服用他克莫司的母親進行哺乳（級）。第50頁/共56頁第五十頁，共57頁。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)前期、妊娠前期、妊娠(rnshn)(rnshn)和哺乳期不建議使和哺乳期不建議使用的藥物用的藥物 環(huán)磷酰胺 麥考酚酸酯 甲氨蝶呤 利妥昔單抗第51頁/共56頁第五十一頁，共57頁。對癥對癥(du zhng)(du zhng)治療治療 痛性痙攣可選用(xunyng)卡馬西平、加巴噴汀、普瑞巴林、巴氯芬等藥物。 慢性疼痛、感覺異常等可應用阿米替林、普瑞巴林等 頑固性呃逆可用巴氯芬。 抑郁焦慮可應用、 類藥物以及心理治療。 乏力、疲勞可用莫達非