中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范

1、中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)作者：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì) 腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范編審委員會(huì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一種嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病，占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。在世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項(xiàng)研究中顯示，aSAH 在世界范圍內(nèi)的總體年發(fā)病率約為 9.1/10 萬(wàn)，芬蘭和日本 aSAH 年發(fā)病率可分別高達(dá) 22.5/10 萬(wàn)與 27.0/10 萬(wàn)；我國(guó)北京地區(qū) aSAH 的年發(fā)病率為 2/10 萬(wàn)，低于世界范圍總體

2、年發(fā)病率。由于 aSAH 發(fā)病兇險(xiǎn)，院前死亡率較高，而我國(guó)院前死亡患者尸檢率極低，可能嚴(yán)重低估了 SAH 的真實(shí)發(fā)病率。流行病學(xué)研究顯示 aSAH 的平均死亡率在 27% 44%；一項(xiàng)基于醫(yī)院的前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，中國(guó) aSAH 患者發(fā)病后 28 天、3 個(gè)月、6 個(gè)月和 12 個(gè)月的累計(jì)死亡率分別為：16.9%、21.2%、23.6% 和 24.6%。但是目前該病死亡率在發(fā)達(dá)國(guó)家逐漸下降，并且越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明：動(dòng)脈瘤的早期治療和并發(fā)癥的積極防治均可改善患者臨床預(yù)后。目前我國(guó) aSAH 的整體治療水平還有待進(jìn)一步提高，編寫(xiě)委員會(huì)在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，從臨床實(shí)踐出發(fā)，參考國(guó)際最新研究進(jìn)展

3、，結(jié)合我國(guó)國(guó)情特點(diǎn)，針對(duì) aSAH 的診斷和治療撰寫(xiě)了本指導(dǎo)規(guī)范。 aSAH 的診斷1. aSAH 臨床表現(xiàn)與體征突發(fā)劇烈頭痛是 aSAH 最常見(jiàn)的癥狀，往往被患者描述為此生最為劇烈的，呈炸裂樣并立刻達(dá)到最重程度的頭痛；可伴有惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、短暫性意識(shí)喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙（如顱神經(jīng)麻痹癥狀）。另外，高達(dá) 20% 的 aSAH 患者伴有各種類型的癲痛發(fā)作，相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括前交通或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，伴有高血壓及合并腦內(nèi)血腫。值得一提的是，部分動(dòng)脈瘤破裂之前 2 8 周，患者可能出現(xiàn)相對(duì)較輕的頭痛、惡心嘔吐等先兆性出血或警示性滲血癥狀，可持續(xù)數(shù)天，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以治療可避免致命性出血。

4、但對(duì)于昏迷、合并外傷或不典型頭痛的患者，容易誤診。在 1985 年以前，aSAH 的誤診率高達(dá) 64%，而最近的研究資料提示誤診率約為 12%。在首次就診時(shí)無(wú)或僅有輕微神經(jīng)功能缺損的患者中，誤診會(huì)使 1 年時(shí)的死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)增高近 4 倍，接診醫(yī)師應(yīng)提高警惕?？紤] aSAH 的患者需要盡快進(jìn)行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點(diǎn)評(píng)估患者生命體征及意識(shí)水平。研究提示，入院時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、年齡及頭顱 CT 顯示的出血量與 aSAH 預(yù)后關(guān)系最為密切。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，特別是意識(shí)水平是決定預(yù)后的最主要因素，有助于指導(dǎo)后續(xù)治療方案。目前對(duì) SAH 患者的臨床評(píng)估系統(tǒng)主要有 Hunt-Hess 分級(jí)、GCS（Glas

5、gow Coma Scale）、WFNS（World Federation of Neurological Surgeons）和 PAASH（Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage）。Hunt-Hess 分級(jí)是判斷病清輕重及預(yù)后的重要工具，簡(jiǎn)單有效，但對(duì) aSAH 患者神經(jīng)功能的評(píng)估有其局限性。GCS 評(píng)分在觀察期內(nèi)具有良好的重復(fù)一致性， WFNS 和 PAASH 都是基于 GCS 結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，對(duì)患者的預(yù)后也有重要的參考價(jià)值。另外，腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見(jiàn)的臨床體征，一些局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征往往對(duì)破裂動(dòng)脈

6、瘤部位有一定提示意義，如單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓多見(jiàn)于同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤。 指導(dǎo)建議：a）aSAH 是一種常常被誤診的臨床急癥。突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑 aSAH。b）對(duì)于懷疑 aSAH 的患者應(yīng)盡快進(jìn)行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點(diǎn)評(píng)估患者生命體征及意識(shí)水平；Hunt-Hess 分級(jí)及 WFNS 分 級(jí)系統(tǒng)是簡(jiǎn)單有效的評(píng)估患者嚴(yán)重程度及判斷臨床預(yù)后的手段。2. aSAH 的輔助檢查非增強(qiáng)型頭顱 CT 對(duì)診斷早期 SAH 敏感度很高，對(duì)于懷疑 SAH 的患者均應(yīng)盡早行頭顱 CT 檢查。SAH 早期的 CT 表現(xiàn)（出血 3 天內(nèi)）主要包括三種形式：第一種為鞍上池或環(huán)池積血并向周圍蛛網(wǎng)膜下腔彌散，是

7、aSAH 的典型表現(xiàn)；第二種即典型的良性 中腦周圍非動(dòng)脈瘤出血，表現(xiàn)為中腦周圍、基底池下部積血而幾乎不向周圍腦池和外側(cè)裂擴(kuò)散，此種類型中約 5% 為腦動(dòng)脈夾層 出血導(dǎo)致；第三種形式為出血僅局限于大腦凸面的蛛網(wǎng)膜下腔。 SAH 3 天內(nèi)頭顱 CT 診斷的靈敏度可達(dá) 93% 100%，隨著時(shí)間的推移，陽(yáng)性率急劇降低，2 周時(shí)敏感度降至 30% 以下。頭顱 CT 不僅是早期 SAH 的重要診斷手段，還可對(duì)預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。 Fisher 分級(jí)是根據(jù)出血量及分布部位對(duì) SAH 的 CT 表現(xiàn)進(jìn)行的分級(jí)，有助于預(yù)測(cè)腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在關(guān)注出血的同時(shí)還應(yīng)注意是否合并腦積水等清況。由于磁共振成像（

8、MRI）技術(shù)的改進(jìn)，特別是液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）、質(zhì)子密度成像、彌散加權(quán)成像（DWI）和梯度回波序列等的應(yīng)用，使其在 aSAH 的診斷敏感性提高，但由于磁共振成像時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高及病人配合度要求高等原因，目前主要應(yīng)用于 CT 不能確診的可疑 SAH 患者。 腰椎穿刺檢查仍然是排除 SAH 的最后手段，其結(jié)果陰性可排除最近 2 3 周的 SAH。假陰性的原因主要為出血后 6 12 小時(shí)內(nèi)腦脊液內(nèi)的血液尚未充分在蛛網(wǎng)膜下腔流動(dòng)。由于 CT 及 MRI 有漏診的可能，對(duì)于懷疑 SAH 而 CT 和（或）MRI 結(jié)果為陰性時(shí)，仍需腰椎穿刺以排除 SAH。對(duì)于血性腦脊液，應(yīng)排除穿刺損傷的因素，

9、腦脊液黃變?cè)\斷 SAH 更加可靠。CT 血管成像（CT Angiography，CTA）診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性和特異性均可接近 100%，但是 CTA 的敏感性隨著動(dòng)脈瘤大小而改變，對(duì)于小型動(dòng)脈瘤 (< 3 mm)，CTA 的敏感性有所降低，需要進(jìn)行 DSA 進(jìn)一步明確。同時(shí)，容積效應(yīng)現(xiàn)象會(huì)擴(kuò)大動(dòng)脈瘤頸，單純依靠 CTA 可能做出不適宜單純動(dòng)脈瘤栓塞治療的誤判。這可能與掃描技術(shù)、層厚以及不同血管重建技術(shù)有關(guān)。 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）由于檢查條件要求嚴(yán)格，對(duì)于 aSAH 的診斷尚無(wú)充分證據(jù)。全腦血管造影仍然是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金

10、標(biāo)準(zhǔn)。腦血管造影也存在假陰性的可能，動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈瘤過(guò)小、周圍血管遮擋、造影劑蜇或壓力不合適、評(píng)判醫(yī)師水平差異等都可能導(dǎo)致假陰性。全腦四血管多角度造影及三維重建檢查有助于降低假陰性率，同時(shí)可準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈瘤形態(tài)及其與鄰近血管的關(guān)系；如以上造影未發(fā)現(xiàn)出血相關(guān)病變時(shí)需要加做雙側(cè)頸外動(dòng)脈，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，以排除硬腦膜動(dòng)靜脈疫、椎管內(nèi)血管畸形等病變。3D 旋轉(zhuǎn)造影技術(shù)可全方位展示動(dòng)脈瘤形態(tài)及與載瘤動(dòng)脈、鄰近穿支的關(guān)系，有利于后續(xù)治療方式的選擇，提高治療的安全性。有研究報(bào)道，14% 首次造影陰性的 aSAH 患者可能會(huì)在 DSA 復(fù)查中發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈瘤。指導(dǎo)建議：a）懷疑 aSAH 的患者應(yīng)盡早進(jìn)行頭顱

11、CT 平掃檢查。對(duì)于 aSAH 發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的患者，CT 有助于判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤。b）高度懷疑 aSAH 但頭顱 CT 陰性，MR 的 FLAIR/DWI/ 梯度回波序列有助于發(fā)現(xiàn) aSAH。c）CT 或 MR 陰性但高度懷疑 aSAH 的患者建議行腰穿檢查。d）CTA 可被用于 aSAH 病因?qū)W診斷，但 CTA 診斷不明確時(shí)仍需進(jìn)行全腦血管造影。e）全腦血管造影是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。首次造影陰性的明確 SAH 患者，建議復(fù)查腦血管造影。aSAH 的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血與 SAH 引起的相關(guān)并發(fā)癥是影響 aSAH 患者預(yù)后的最重要因素。因此，aSAH 的治療重點(diǎn)是對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的

12、預(yù)防及對(duì) SAH 引起的相關(guān)并發(fā)癥的處理。在對(duì) aSAH 進(jìn)行明確診斷與充分評(píng)估的同時(shí)，治療應(yīng)盡早開(kāi)始，以防止病情的 進(jìn)一步惡化，改善患者預(yù)后。1. 一般治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再破裂出血與高殘死率直接相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，再破裂出血的高發(fā)時(shí)段為首次出血后 2 12 小時(shí)，24 小時(shí)內(nèi)再 出血的發(fā)生率為 4% 13.6%。實(shí)際上，超過(guò) 1/3 的再出血發(fā)生在首次出血 3 小時(shí)內(nèi)，近半數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后的 6 小時(shí)以內(nèi)，且再出血發(fā)生時(shí)間越早，其預(yù)后越差。動(dòng)脈瘤再出血的相關(guān)因素包括：病清重、未能得到早期治療、入院時(shí)即出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損、 早期意識(shí)狀態(tài)改變、先兆頭痛（超過(guò) 1 小時(shí)的嚴(yán)重頭痛，但未診斷出 aSAH

13、），動(dòng)脈瘤體積較大和收縮壓 > 160 mmHg 等?；颊邞?yīng)在神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房或卒中單元內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，其監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括：體溫、瞳孔、心電圖、意識(shí)水平（GCS）、肢體功 能等，監(jiān)測(cè)間隔不應(yīng)超過(guò) 1 小時(shí)。密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能，一方面為后續(xù)的手術(shù)治療贏得時(shí)間，一方面有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血。絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便等對(duì)癥處理，也有助于降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)。目前普遍認(rèn)為 aSAH 發(fā)生后，在未行動(dòng)脈瘤閉塞前，高血壓可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明血管收縮壓 > 160 mmHg 可能增加 aSAH 后早期再出血率?？刂蒲獕嚎山档驮俪鲅?，但過(guò)度

14、降壓也可能增加腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。因此，血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)患者年齡、既往血壓狀態(tài)、心臟病史等綜合考慮。在手術(shù)夾閉或介入栓塞動(dòng)脈瘤之前，可以使用鎮(zhèn)痛藥物和降壓藥物將收縮壓控制在 160 mmHg 以內(nèi)，但控制不宜過(guò)低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制在 90 mmHg 以上并保持足夠的腦灌注壓，因此應(yīng)選用靜脈滴注便于調(diào)控血壓的藥物。臨床上有多種降壓藥物可以選擇，同拉貝洛爾、硝普鈉相比，尼卡地平可使血壓波動(dòng)范圍較小，但目前并沒(méi)有明確數(shù)據(jù)顯示臨床預(yù)后差異。對(duì)動(dòng)脈瘤再出血時(shí)間分析結(jié)果顯示，發(fā)病后 6h 內(nèi)是再出血的高峰時(shí)間。而由于醫(yī)療體系及轉(zhuǎn)運(yùn)延遲等因素的限制，在此時(shí)間內(nèi)接受動(dòng)脈瘤手術(shù)的概率很低。一項(xiàng)研究表明，aSAH

15、 病人治療前短期應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物（氨基乙酸等）能夠降低再出血的發(fā)生率。但蕓萃分析結(jié)果顯示，應(yīng)用抗纖溶藥物治療 aSAH，降低出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，增加缺血發(fā)生率，總體預(yù)后無(wú)改善。此外，抗纖溶治療可能會(huì)增加深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，但不增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。雖然對(duì)此類藥物臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)，但可在短時(shí)間（ < 72 小時(shí)）內(nèi)應(yīng)用抗纖溶藥物并盡早行動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療，以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)建議：a）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤確切冶療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并保持患者絕對(duì)臥床，進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、通便等對(duì)癥處理。b）在 aSAH 發(fā)生后到動(dòng)脈瘤閉塞前，適當(dāng)控制血壓以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)（將收縮壓降至 < 160

16、mmHg 是合理的，但需考慮腦 灌注壓的維持和防止腦梗死的發(fā)生。c）目前尚無(wú)能通過(guò)減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血改善轉(zhuǎn)歸的內(nèi)科治療手段，但對(duì)于無(wú)法盡早行動(dòng)脈瘤閉塞治療的患者，可以應(yīng)用抗纖溶止血藥物進(jìn)行短期治療（ < 72 小時(shí)），以降低動(dòng)脈瘤閉塞治療前早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)。2. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療aSAH 治療的主要目標(biāo)是閉塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，以防止動(dòng)脈瘤再出血，主要有血管內(nèi)治療和開(kāi)顱夾閉兩種方法。由于 aSAH 后發(fā)生再次出血風(fēng)險(xiǎn)很高，且一旦再出血預(yù)后極差，因此不論選擇開(kāi)顱夾閉還是血管內(nèi)治療都應(yīng)盡早進(jìn)行，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。隨若顯微手術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步，依據(jù)患者和動(dòng)脈瘤特點(diǎn)決定到底應(yīng)該采用何種治療的

17、評(píng)估方案在持續(xù)改進(jìn)。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）是最重要的比較開(kāi)顱手術(shù)和血管內(nèi)治療的多中心隨機(jī)對(duì)照研究。其結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組致死致殘率（24%）顯著低于開(kāi)顱夾閉組（31%），造成以上差異的主要原因在于血管內(nèi)治療組操作相關(guān)并發(fā)癥較低（開(kāi)顱手術(shù)組 19%，血管內(nèi)治療組 8%）。此外，發(fā)生癲痛和嚴(yán)重認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)血管內(nèi)治療組也較開(kāi)顱手術(shù)組低，然而晚期再出血率和動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率血管內(nèi)治療組高 于開(kāi)顱手術(shù)組。Barrow 破裂動(dòng)脈瘤研究（Barrow Ruptured Aneurysm Trial）也是一項(xiàng)兩種

18、方式治療破裂動(dòng)脈瘤的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示與血管內(nèi)治療組相比，開(kāi)顱手術(shù)組具有較高的完全閉塞率，較低的復(fù)發(fā)率和再治療率；血管內(nèi)治療組臨床預(yù)后優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)夾閉組。隨著球囊、支架和血流導(dǎo)向裝置等材料的出現(xiàn)和栓塞技術(shù)的改進(jìn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療療效將不斷提高。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的處理目前爭(zhēng)議較多。雖然沒(méi)有較強(qiáng)的證據(jù)支持，但多數(shù)專家認(rèn)為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤更適于開(kāi)顱手術(shù)夾閉治療。伴有腦內(nèi)出血 > 50 mL 的病人不良預(yù)后發(fā)生率增高，但如能在 3.5 h 內(nèi)清除血腫被證明可以改善預(yù)后，因此建議伴有巨大 血腫的病人行開(kāi)顱手術(shù)治療。盡管多數(shù)專家認(rèn)為高齡患者更適合血管內(nèi)治療，但是此類研究證據(jù)較少。臨床 Hu

19、nt-Hess 分級(jí)較重的患者可能更適合做血管內(nèi)治療，特別是年齡較大患者，因?yàn)榇藭r(shí)血管內(nèi)治療的微創(chuàng)性顯得更為重要 。如果患者癥狀出現(xiàn)在血管痙攣期，特別是已被證實(shí)存在血管痙攣，則推薦行血管內(nèi)治療，可同時(shí)針對(duì)破裂動(dòng)脈瘤和血管痙攣進(jìn)行干預(yù)。血管內(nèi)治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤已獲得廣泛認(rèn)可。有 meta 分析指出：基底動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的死亡率為 0.9%，長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為 5 .4%。一項(xiàng)比較手術(shù)和血管內(nèi)治療基底動(dòng)脈尖端動(dòng)脈瘤的研究指出：血管內(nèi)治療組的不良預(yù)后為 11 %，而開(kāi)顱手 術(shù)組為 30%，主要的差異是治療過(guò)程中腦缺血和出血的發(fā)生率，而治療后再出血和遲發(fā)性缺血的比例基本相同。Barrow 研究

20、也 提示，術(shù)后 1 年、3 年隨訪后循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療 mRS 優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)組。這些數(shù)據(jù)都傾向于血管內(nèi)治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療后的長(zhǎng)期穩(wěn)定性仍然是該領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題，尤其是血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率可高達(dá) 20. 8% 36%。雖 然有證據(jù)表明應(yīng)用水膨脹彈簧圈和支架可以改善動(dòng)脈瘤預(yù)后，但依然有一定的復(fù)發(fā)率。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者由于存在遺傳、血流動(dòng)力 學(xué)、吸煙、酗酒以及高血壓病等危險(xiǎn)因素，新發(fā)及多發(fā)動(dòng)脈瘤的可能性大。因此，對(duì) aSAH 患者治療后應(yīng)終身隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和新發(fā)動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的開(kāi)顱夾閉手術(shù)選擇全身麻醉沒(méi)有爭(zhēng)議，麻醉管理中最重要的是保持顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，以達(dá)到

21、降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)和防止缺血性腦損傷的目的。在臨床上常用的措施為控制性降壓，但有數(shù)據(jù)顯示控制性降壓可能有導(dǎo)致早期或者遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是平均動(dòng)脈壓下降超過(guò) 50% 后更與不良預(yù)后直接相關(guān)。既往有推薦使用術(shù)中全身低溫保護(hù)腦組織，防止缺血性損傷，但一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，降低體溫是相對(duì)安全的，但并不能使術(shù)前分級(jí)較高的病人死亡率和神經(jīng)功能恢復(fù)得到改善。此外，術(shù)中高血糖同長(zhǎng)期認(rèn)知功能下降和神經(jīng)功能不良相關(guān)。關(guān)于血管內(nèi)介入治療的麻醉管理文獻(xiàn)很少，最常見(jiàn)的是清醒鎮(zhèn)靜和全身麻醉?？紤]到血管內(nèi)介入治療時(shí)對(duì)影像質(zhì)量要求較高，同時(shí)為了方便處理術(shù)中并發(fā)癥，多主張采用全身麻醉。指導(dǎo)建議：a）對(duì)

22、大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開(kāi)顱手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，以降低 aSAH 后再出血風(fēng)險(xiǎn)。b）建議由神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論，制定治療方案。c）對(duì)于同時(shí)適合血管內(nèi)治療和開(kāi)顱手術(shù)的破裂動(dòng)脈瘤患者，有條件者可首選血管內(nèi)治療。d）對(duì)于伴有腦內(nèi)大量血腫（大于 50 mL）和大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可優(yōu)先考慮開(kāi)顱手術(shù)，而對(duì)于高齡患者（大于 70 歲）、aSAH 病清重（WFNS IV/V 級(jí)）、后循環(huán)動(dòng)脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。3. aSAH 相關(guān)并發(fā)癥的治療（1）腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，aSAH 后腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）的預(yù)后已

23、經(jīng)明顯改善，但其仍是 aSAH 致死、 致殘的重要原因。aSAH 后造影顯示，30% 70% 的患者會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣，而癥狀性 CVS 通常在出血后 3d 開(kāi)始出現(xiàn)，2 周后逐漸 消失。雖經(jīng)全力救治，仍有 15% 20% 的患者死于腦血管痙攣。 遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的定義相對(duì)寬泛，是指由長(zhǎng)時(shí)間腦缺血（超過(guò) 1h）導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化，且不能由其它影像學(xué)、電生理或化驗(yàn)結(jié)果顯示的異常情況來(lái)解釋。aSAH 后的 CVS 和 DCI 早期監(jiān)測(cè)及診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。CT 及 MRI 灌注成像的應(yīng)用可以早期發(fā)現(xiàn)腦灌注受損，評(píng)價(jià)腦組織的缺血程度，有利于指導(dǎo)

24、對(duì)癥狀性 CVS 患者的早期治療。經(jīng)顱多普勒超聲是一種無(wú)創(chuàng)檢查，有相當(dāng)高的特異性，但敏感性較低，可以用于連續(xù)監(jiān)測(cè)。無(wú)論是應(yīng)用哪種監(jiān)測(cè)技術(shù)，臨床醫(yī)生反復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢評(píng)估是最重要的、簡(jiǎn)便快捷的手段。針對(duì)腦血管痙攣的病因治療至關(guān)重要，aSAH 后早期盡可能地清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血是預(yù)防 SAH 后 CVS 的有效手段，包括開(kāi)顱清除血腫、反復(fù)腰穿、腦室內(nèi)或腰椎穿刺置管持續(xù)引流等方法。多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究均證實(shí)口服尼莫地平能夠降低 aSAH 后 DCI 所致的神經(jīng)功能障礙，顯著降低 CVS 引起的致死和致殘率。尼莫地平的應(yīng)用應(yīng)遵循早期、全程、足量、安全的原則，已有臨床試驗(yàn)證實(shí)靜脈應(yīng)用尼莫地平與口服并無(wú)差異。

25、針對(duì)他汀類藥物應(yīng)用于 SAH 的蕓萃分析和大型多中心研究（STASH 研究）證實(shí)他汀不能改善 aSAH 患者的預(yù)后。硫酸鎂因其價(jià)格低廉、安全性較高而在臨床應(yīng)用廣泛，然而目前的臨床試驗(yàn)顯示靜脈應(yīng)用鎂劑并不能使 aSAH 后 CVS 患者臨床受益。在病例報(bào)道中顯示，3 H 療法（hypertension、hypervolemia、hemodilution，即升高血壓、擴(kuò)容、血液稀釋）可使部分患者的病清改善，但有導(dǎo)致腦水腫、繼發(fā)腦出血、腦臼質(zhì)病和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，至今缺乏臨床對(duì)照研究來(lái)證實(shí)此療法的效果。因此，越來(lái)越多的文獻(xiàn)已將重點(diǎn)轉(zhuǎn)為維持血容量平衡，僅在懷疑 DCI 且破裂動(dòng)脈瘤已處理的患者中采用誘導(dǎo)

26、性高血壓。當(dāng)通過(guò)藥物治療的患者癥狀仍進(jìn)行性加重或突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損時(shí)，應(yīng)盡快行 DSA 檢查和（或）血管內(nèi)治療，主要方法包括抗腦血管痙攣藥物的動(dòng)脈灌注和痙攣血管的球囊擴(kuò)張等。有多個(gè)臨床研究表明，對(duì)于嚴(yán)重的節(jié)段性腦血管痙攣患者，60% 80% 患者在球囊血管擴(kuò)張術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)臨床癥狀有明顯改善。而對(duì)于球囊不能達(dá)到的血管或者廣泛的 CVS，也可通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò)張藥物?？墒褂玫难軘U(kuò)張藥有很多種，主要是鈣離子拈抗劑和法舒地爾。指導(dǎo)建議：a）aSAH 后腦血管痙攣發(fā)生率高，是影響預(yù)后的重要因素。b）經(jīng)顱多普勒、CT 或 MRI 腦灌注成像有助于監(jiān)測(cè)血管痙攣的發(fā)生。c）所有 aSAH 患者均應(yīng)

27、啟動(dòng)尼莫地平治療，有助于改善臨床預(yù)后。d）建議維持正常循環(huán)血容量，對(duì)臨床懷疑遲發(fā)性腦缺血患者可進(jìn)行誘導(dǎo)性升壓治療。e）對(duì)于癥狀性腦血管痙攣，尤其是控制性升壓治療不能迅速起效的患者，進(jìn)行腦血管成形術(shù)和（或）選擇性動(dòng)脈內(nèi)灌注血管擴(kuò) 張藥治療是合理的。（2）aSAH 后腦積水的處理腦積水是 aSAH 的常見(jiàn)并發(fā)癥，15% 87% 的 aSAH 患者可發(fā)生急性腦積水，分流依賴性慢性腦積水發(fā)生率達(dá) 8.9% 48%。aSAH 相關(guān)急性腦積水的處理包括腦室外引流（external ventricular drainage，EVD）和腰大池引流。文獻(xiàn)報(bào)道，急性腦積水患者的神經(jīng)功能在經(jīng)過(guò)腦室外引流術(shù)治療后，多

28、數(shù)可以得到改善。對(duì)于 EVD 手術(shù)是否增加動(dòng)脈瘤再出血和顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，目前仍有爭(zhēng)議。腰大池引流治療 aSAH 相關(guān)性腦積水的安全性在回顧性的研究中得到了證實(shí)。行腰大池引流術(shù)，必須警惕可能發(fā)生的腦組織移位甚至腦亦。明確梗阻性腦積水并導(dǎo)致意識(shí)水平改變時(shí)，則應(yīng)首選 EVD。有研究報(bào)道腰大池引流同時(shí)可降低血管痙攣發(fā)生的可能。也有研究證實(shí)了反復(fù)腰穿對(duì)于 aSAH 相關(guān)性腦積水治療的安全性。但約 50% 的急性腦積水患者的神經(jīng)功能癥狀可自行緩解，故急性腦積水患者手術(shù)指征還存在爭(zhēng)議。aSAH 相關(guān)漫性腦積水通常采用腦室分流的方法進(jìn)行治療。僅部分急性腦積水患者會(huì)發(fā)展為分流依賴性慢性腦積水。關(guān)于 EVD 拔管

29、前耐受的夾閉時(shí)間與最終是否需要行腦脊液分流術(shù)的研究證實(shí)兩者沒(méi)有相關(guān)性。大量回顧性研究對(duì) aSAH 相關(guān)分流依賴性慢性腦積水的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析。1 項(xiàng)包括 5 個(gè)非隨機(jī)對(duì)照 的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組分流依賴性慢性腦積水的發(fā)生率低于血管內(nèi)治療組；但這五項(xiàng)研究中，僅一項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。未納入該 Meta 分析的 3 個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究提示兩組發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有學(xué)者認(rèn)為終板造瘺可以降低分流依賴性腦積水的發(fā)生率，但一項(xiàng)包括 11 個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，兩組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。指導(dǎo)建議：a）aSAH 相關(guān)急性癥狀性腦積水應(yīng)根據(jù)臨床清況選擇腦室外引流。b）aSAH 相關(guān)漫性癥狀性腦

30、積水應(yīng)采取腦脊液分流術(shù)。3.3.3 aSAH 相關(guān)癲癇預(yù)防與控制aSAH 相關(guān)癲癇發(fā)生率為 6% 18%，其中大多數(shù)的癲癇患者抽搐發(fā)生在接受醫(yī)療評(píng)估前，遲發(fā)性癲癇的發(fā)生率僅 3% 7%。早期發(fā)生 aSAH 相關(guān)癲癇的危險(xiǎn)因素，包括動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈、較多的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫，再出血、腦梗死、神經(jīng)功能分級(jí)較差高血壓病史。由于癲癇的發(fā)生同功能預(yù)后的相關(guān)性仍不明確，而常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物副作用發(fā)生率為 23%，1 項(xiàng)單中心、回顧性研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性應(yīng)用苯妥英類藥物是 aSAH 后 3 個(gè)月認(rèn)知功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，aSAH 患者是否需要常規(guī)進(jìn)行抗癲癇治療還必須權(quán)衡抗癲癇藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)

31、。此外，在沒(méi)有癲癇病史的患者中，短程（72 h）預(yù)防性抗癲痛治療似乎與長(zhǎng)程治療對(duì)預(yù)防癲痛性發(fā)作同樣有效?；杳?aSAH 患者（分級(jí)較差）應(yīng)用持續(xù)腦電圖（cEEG）監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn) 10% 20% 的病例存在非驚厥性發(fā)作。但由于動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，患者耐受性差，而且沒(méi)有充足的證據(jù)表明 aSAH 患者可以從中受益，故不需要常規(guī)對(duì) aSAH 患者行動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)建議：a）不推薦常規(guī)長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物，除非患者存在已知的遲發(fā)性癇性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，如既往有癇性發(fā)作、腦實(shí)質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等。b）對(duì)于件有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇藥物冶療。aSAH 的預(yù)防1. 顱

32、內(nèi)動(dòng)脈瘤形成及破裂的危險(xiǎn)因素未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確的自然病史目前并未闡明，可能促進(jìn)其形成和破裂的危險(xiǎn)因素很多，包括：（1）年齡：各項(xiàng)大規(guī)模對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長(zhǎng)會(huì)增加未破裂動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）性別：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，女性發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比例高于男性患者，一些研究也證實(shí)女性動(dòng)脈瘤患者的破裂風(fēng)險(xiǎn)更高，其原因還有待于更深入的研究。（3）吸煙：許多病例對(duì)照研究已經(jīng)證實(shí)吸煙是 aSAH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，戒煙可以降低 aSAH 風(fēng)險(xiǎn)。（4）酗酒：飲酒與 aSAH 危險(xiǎn)關(guān)系不如吸煙明確，但許多研究表明酗酒可以增加 aSAH 的風(fēng)險(xiǎn)。（5）高血壓：高血壓是否可以作為 aSAH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚存

33、在爭(zhēng)議，但可能與動(dòng)脈瘤的形成破裂有關(guān)。故對(duì)高血壓患者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并控制血壓。（6）家族史：家族性動(dòng)脈瘤有眾多的報(bào)道，遺傳因素也被認(rèn)為是 aSAH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是也應(yīng)當(dāng)排除家族生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒）和家族遺傳高血壓等因素的影響，與動(dòng)脈瘤形成和破裂出血的相關(guān)基因還需要更多的研究，某些疾病可能會(huì)使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率大大提高，如多囊腎馬凡氏綜合征、Ehlers-Danlos 綜合征、 Sturge-W eber 綜合征等。2. 未破裂動(dòng)脈瘤的篩查隨著神經(jīng)血管影像學(xué)方法的不斷改進(jìn)，以無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)方法對(duì)具有高危因素的人群進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查已經(jīng)成為防控 aSAH 的 重要方法。研究表明，大約 10% 的 aSAH 患者有家族史；aSAH 患 者 I、II 級(jí)親屬發(fā)生 aSAH 的風(fēng)險(xiǎn)為 5% 8%，對(duì)無(wú)癥狀人群進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)，2 名或以上 I 級(jí)親屬患 aSAH 的家族人群患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤比率高達(dá) 10%（RR = 6. 6）。多囊腎患者也是發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素（RR = 4.4）。以上患者即使首次篩查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但五年內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，常規(guī)的影像學(xué)隨訪是必要的。此外，對(duì)于患有高血壓病，且具備其他危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)推薦無(wú)創(chuàng)的血管影像學(xué)篩查，如 CTA、MRA。3. 未破裂動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素防控及干預(yù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的真實(shí)發(fā)病率尚未明