LAMA在COPD穩(wěn)定期中的治療地位ppt課件

1、減輕減輕癥狀癥狀改善健改善健康狀況康狀況改善運改善運動能力動能力預(yù)防疾預(yù)防疾病進展病進展降低降低死亡率死亡率預(yù)防和預(yù)防和治療急治療急性加重性加重減輕減輕癥狀癥狀降低降低風(fēng)險風(fēng)險遠期目標(biāo)遠期目標(biāo)近期目標(biāo)近期目標(biāo)4穩(wěn)定期治療藥物分類支氣管舒張劑支氣管舒張劑2受體激動劑SABA沙丁胺醇LABA福莫特羅抗膽堿能藥物SAMA異丙托溴銨LAMA噻托溴銨甲基黃嘌呤類（茶堿等）糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶-4 抑制劑按需或規(guī)律使用可預(yù)防和減少癥狀（A級證據(jù)）GOLD 2013支氣管擴張劑ppt課件.支氣管擴張劑是控制癥狀的核心用藥激激 素素吸入優(yōu)于口服（A級證據(jù)）；長效優(yōu)于短效（A級證據(jù)） 聯(lián)用優(yōu)于單用，聯(lián)合噻托溴銨

2、和福莫特羅已被證實比單用對FEV1有更大的改善（B級證據(jù)） 支氣管支氣管擴張劑擴張劑不推薦長期單一口服或吸入糖皮質(zhì)激素推薦用于FEV150%預(yù)計值，以及頻繁急性加重且長效支氣管擴張劑不能很好控制癥狀（A級證據(jù)）茶茶 堿堿療效較差，副作用較多，不推薦茶堿治療，除非其它長效支氣管擴張劑無效或不可獲得（B級證據(jù)）（注：中國指南仍推薦小劑量規(guī)律治療）2013 GOLD61 2 3 42013 GOLD 關(guān)于噻托溴銨的描述ppt課件.噻托溴銨聯(lián)合LABA/ICS，可以減少維持COPD控制所需吸入ICS的用量，減輕激素的不良效應(yīng)，減少并發(fā)癥。聯(lián)合LABA/ICS改善FEV1和臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，減少急

3、性加重風(fēng)險和住院風(fēng)險，降低全因病死率。聯(lián)合LABA（如福莫特羅），證實比單用對FEV1有更大的影響1,2，比沙美特羅氟替卡松對肺功能更好改善3 。聯(lián)合使用作用機制不同的支氣管擴張劑（福莫特羅），具有協(xié)同作用，提高療效，降低不良反應(yīng)。協(xié)同作用提高療效2013GOLD 關(guān)于噻托溴銨聯(lián)合用藥的描述減少ICS用量1.COPD2009;6:17-25. 2.Eur Respir J 2005;26:214-22. 3. Chest 2008;134:255-62.n對肺部和全身炎癥的療效存有爭議，在穩(wěn)定期COPD的治療中作用局限2013GOLD 關(guān)于ICS的描述9COPD穩(wěn)定期藥物治療患者患者首選首選可

4、選可選其他可選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMADLAMA和/或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦茶堿SABA+/SAMALAMA+ICS推薦首選備選或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑茶堿SABA+（或）SAMA羧甲司坦2013 GOLDppt課件.1穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥為支氣管擴張劑，吸入制劑優(yōu)于口服，長效藥

5、物優(yōu)于短效。噻托溴銨減少急性加重及其引起的住院，改善癥狀和健康狀況。長期治療安全性好，降低心血管和呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率。聯(lián)合LABA/ICS或LABA（福莫特羅）使用比單用對FEV1有更大的改善。ICS只在有指征的患者適用231212Barnes PJ (1999; 2000)COPD發(fā)病機制：發(fā)病機制：包括氣道炎癥和迷走神經(jīng)通路包括氣道炎癥和迷走神經(jīng)通路迷走神經(jīng)通路肺泡巨噬細胞中性粒細胞肺泡壁受損（肺氣腫）氣道粘液過度分泌（慢性支氣管炎）細胞因子(IL-8)CD8+ 淋巴細胞蛋白酶有害物質(zhì) 刺激迷走神經(jīng)乙酰膽堿釋放平滑肌收縮氣道痙攣氣道炎癥通路ppt課件.13噻托溴銨長效抗膽堿藥的藥理作用機制

6、M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多副交感神經(jīng)節(jié)乙酰膽堿直接擴張支氣管直接擴張支氣管氣道平滑肌氣道平滑肌煙堿受體 (+)M1-受體 (+)M2-受體 ()M3-受體 (+)M1起信息傳遞作用，促進膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張噻托溴銨選擇噻托溴銨選擇性阻斷性阻斷M1、M3受體受體Tina Koumis，New Drug，2005：27:377-392Peter J. Barnes，CHEST 2000; 117:63S 66Sppt課件.16噻托溴銨30min顯著改善FEV1 噻托溴銨 (n=356) 第第1天 第8天 -第第364天 異丙托溴銨 (

7、n=179)P0.05首次給藥首次給藥30min后，后，顯著改善顯著改善FEV1治療治療1年，年，F(xiàn)EV1谷值顯谷值顯著提高，未出現(xiàn)耐受著提高，未出現(xiàn)耐受現(xiàn)象現(xiàn)象用藥后時間（分鐘）30W. Vincken，Eur Respir J 2002; 19: 209216ppt課件.17治療4年，噻托溴銨持續(xù)改善肺功能UPLIFT研究研究n=5993，4年，37個國家，490個中心P P0.0010.001Donald P. Tashkin, N Engl J Med 2008;9:1543-1594ppt課件.18對于中國穩(wěn)定期患者噻托溴銨充分改善肺功能和癥狀對11項RCT研究進行meta分析u與異

8、丙托溴銨相比，噻托溴銨充分改善FEV1（平均改善304ml）及癥狀u對于中國穩(wěn)定期COPD患者，噻托溴銨應(yīng)為一線用藥Respirology，2009；5:666-674ppt課件.=228s=236sP=0.002P0.001P0.001評價方法：增量踏車運動測驗、衡定速率踏車運動測驗評價方法：增量踏車運動測驗、衡定速率踏車運動測驗Chest， 2005;128;1168-1178 20噻托溴銨改善運動耐量、增加步行耐受時間安慰劑（安慰劑（n=18） 噻托溴銨噻托溴銨(n=18)1天后 21天后耐受時間（S）150100500-50P=0.017P0.05運動耐受時間(S)天數(shù)噻托溴銨 (n=

9、96)安慰劑(n=91)評價方法：耐力穿梭步行測試、最大增量穿梭步行測評價方法：耐力穿梭步行測試、最大增量穿梭步行測試、增量踏車運動測試、恒定速率增量踏車運動測試試、增量踏車運動測試、恒定速率增量踏車運動測試Eur Respir J 2012 39:265-271;Eur Respir J 2004; 23: 832840ppt課件.22SGRQ改善大于4分比例 SGRQ評分 異丙托溴銨噻托溴銨P0.001P0.05治療天數(shù)治療天數(shù)噻托溴銨顯著改善SGRQ評分 un=553，雙盲雙模擬RCT異丙托溴銨噻托溴銨Eur Respir J 2012 39:265-271;ppt課件.23治療4年，噻

10、托溴銨改善不同吸煙狀況患者的癥狀與活動能力SGRQ問卷問卷6個月個月噻托噻托溴銨溴銨其它治療方案差異P值癥狀評分癥狀評分持續(xù)吸煙者313301-6.02（-8.66- -3.38） 0.0001戒煙者14491405-4.09（-5.46- 2.72)0.0001活動評分活動評分持續(xù)吸煙者308297-6.17(-8.31-4.03）0.0001戒煙者14282375-2.71（-3.8-2.71）0.000148個月個月噻托溴銨其它治療方案差異P值201192-4.67(-8.4- -0.95)0.0141067933-2.15（-3.94-0.36）0.019207189-5.69（-8.

11、67-2.7） 0.011037916-3.46（-4.96-1.96）0.01u其它治療方案：安慰劑或合并除抗膽堿藥外其它常用支氣管擴張劑Tashkin, N Engl J Med 2008;9:1543-1594ppt課件.242項安慰劑對照RCT，觀察期1年，n=921加重頻率加重頻率噻托溴銨（噻托溴銨（n=516）安慰劑（安慰劑（n=324）N總分N總分0326-4.0（0.7）175-1.5（0.9）1111-2.7（1.1）920.9（1.2）244-1.3（1.8）342.6（2.0）225-3.4（2.0）235.3（2.5）P0.001對不同加重頻率患者噻托溴銨顯著改善SGR

12、Q總分Int J Chron Obstruct Pulmon Dis， 2009:4 245251ppt課件.25.噻托溴銨的臨床應(yīng)用噻托溴銨的臨床應(yīng)用降低急性加重風(fēng)險降低急性加重風(fēng)險肺炎風(fēng)險更低肺炎風(fēng)險更低減少全身激素及抗生素使用減少全身激素及抗生素使用ppt課件.26持續(xù)使用噻托溴銨，顯著降低急性加重風(fēng)險患者類型UPLIFT研究n=5993，4年,多國多中心噻托溴銨組n = 1384其它治療方案 n = 1355P-值中度中度COPD首次急性加重發(fā)作首次急性加重發(fā)作中位時間中位時間(月月)23.1 17.50.0001平均急性加重發(fā)作次數(shù)平均急性加重發(fā)作次數(shù)/患者患者*年年0.560.70

13、0.0001重度重度COPD首次急性加重發(fā)作首次急性加重發(fā)作中位時間中位時間(月月)13.2 9.8 0.002平均急性加重發(fā)作次數(shù)平均急性加重發(fā)作次數(shù)/患者患者*年年0.850.970.003延緩首次急性加重中位時間延緩首次急性加重中位時間3.4個月個月 減少減少12%急性加重次數(shù)急性加重次數(shù)延緩首次急性加重中位時間延緩首次急性加重中位時間5.6個月個月 減少減少20%急性加重次數(shù)急性加重次數(shù)Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1171-8.ppt課件.27噻托溴銨對比其它長效支氣管擴張劑噻托溴銨POET-COPD 研究研究INSPIRE-COPD 研究研究Conten

14、ts text1年， n=7376雙模擬RCT多國、多中心中重度COPD患者2年， n=1323雙模擬RCT 多國多中心對比沙美特羅對比沙美特羅對比沙美特羅對比沙美特羅氟替卡松氟替卡松ppt課件.28噻托溴銨急性加重風(fēng)險降低17%POET-COPD 研究504540353025201510 5距離急性加重發(fā)生的時間/天數(shù)噻托溴銨沙美特羅概率%P0.001概率 %00510152060120180240300360距重度急性加重發(fā)生的時間(天)沙美特羅噻托溴銨P0.001急性加重急性加重急性加重住院急性加重住院N Engl J Med . 2011;364:1093-103.ppt課件.噻托溴銨

15、延遲首次急性加重時間 POET-COPD 研究42天天N Engl J Med . 2011;364:1093-103.30時間：周肺炎發(fā)生率噻托溴銨肺炎發(fā)生率低 INSPIRE 研究沙美特羅氟替卡松噻托溴銨P0.01 Chest, 2011;139;505-512;ppt課件.ICS使肺炎風(fēng)險最高增加2.25倍0246810121416低劑量中劑量高劑量肺炎風(fēng)險（%）病例組對照組2.25倍1.50倍1.63倍（500g/天）（5001000g/天）（1000g/天）（n=23942）（n=95768）隨訪7年的對比研究各種ICS劑量均轉(zhuǎn)化為等劑量的氟替卡松Meta分析的11項研究各種ICS劑

16、量均轉(zhuǎn)化為等劑量的倍氯米松1. Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 162166, 2007.2.JAMA. 2008;300(20):2407-2416.20%風(fēng)險降低18%風(fēng)險降低10%風(fēng)險降低全身激素合用抗生素全身使用激素使用抗生素P0.001噻托溴銨沙美特羅氟替卡松P=0.028 P=0.004 N Engl J Med . 2011;364:1093-103.Am J Tespir Crit Care Med.2008 ； 177：192634依從性直接影響治療效果l老年患者由于罹患殘疾或認知不足，會影響對藥物的依從性l藥物特征（劑量、配方等）

17、及患者的特點影響COPD治療的依從性l長期用藥的負擔(dān)主要在于藥效和經(jīng)濟方面Postgraduate Mdeicine 2010, 122(5):150-164J Clin 2012 , 90（3）:59-62ppt課件.35噻托溴銨依從性最高P0.0001回顧性分析，n=31368Can Respir J，2007; 14(1): 2529ppt課件.36.噻托溴銨的臨床應(yīng)用噻托溴銨的臨床應(yīng)用降低心血管事件風(fēng)險降低心血管事件風(fēng)險降低全因病死率降低全因病死率ppt課件.370.100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.000 6 12 18 24 30 36 42 48 噻托溴銨降低致死性心血管事件風(fēng)險心血管死亡事件累積頻率安慰劑組（n=8699） 噻托溴銨組（n=10846） Rate ratio=0.77;95%Cl=(0.600.98)致死性心血管事件降低23%發(fā)生首次事件的時間/月Bartolome Celli,et al. Chest 2010;137;20-30;P 值有統(tǒng)計學(xué)意義為期4年隨機雙盲對照的回顧性研究，旨在評估噻托溴銨臨床長期使用的心血管安全性。ppt課件.38Journal of COPD；COPD, 9:18, 2012.38 噻托溴銨降低全因病死率全因死亡率