特種設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)表

1、特種設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告及評(píng)價(jià)申請(qǐng)書使用單位 名稱深圳市XXX XXX公司法定 代表人XXX地址/郵編XXXXXXXX / XXXXXXX X X X X X主要負(fù)責(zé)人XXX電話XXXXXXXX手機(jī)XXXXXXXXXE-mailXXXXXX使用單位 概況我單位位于深圳市XX區(qū) XX街道，主要經(jīng)營(yíng)（或從事）XX行業(yè)，共 有特種設(shè)備XX臺(tái)，其中電梯XX臺(tái)、壓力容器XX臺(tái)、起重機(jī)械XX臺(tái)，并 按要求配備特種設(shè)備安全管理人員和操作人員。設(shè)備與人員均在有效期內(nèi)。使用單位 自評(píng)總結(jié)自接到深圳市全面推進(jìn)特種設(shè)備使用單位安全標(biāo)準(zhǔn)化工作的通知后， 我單位積極組織人員對(duì)照特種設(shè)備使用單位安全標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)則，對(duì)本單位

2、的 特種設(shè)備進(jìn)行了自評(píng)，建立健全安全管理制度和崗位安全責(zé)任制度，制定安全 操作規(guī)程、應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)在用特種設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)和定期自行檢查 并作出記錄等。經(jīng)過(guò)自我評(píng)價(jià)，我單位特種設(shè)備使用和管理完全符合文件要求，自評(píng)結(jié)果 為 級(jí)。特申請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。自評(píng)總分280分自評(píng)結(jié)果 一級(jí) 口二級(jí) 口三級(jí)口不達(dá)標(biāo)我單位已按特種設(shè)備使用單位安全標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)則的要求進(jìn)行了自評(píng)，現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)我單 位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，本單位安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表/特種設(shè)備臺(tái)賬/特種設(shè)備作業(yè)人員臺(tái)賬附后。使用單位主要負(fù)責(zé)人簽字：XXX（使用單位蓋章）XXXX 年X月 X日評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)受理意見：（:單位蓋章）1 月 日特種設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表企業(yè)自評(píng)人簽

3、名/日期 2013年 月 日參評(píng)單位序號(hào)考評(píng)內(nèi)容考評(píng)說(shuō)明應(yīng)得分扣分扣分原因1管理機(jī) 構(gòu)和人 員配備 （60 分）設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)并配備或委托專（兼）職安全管理人員查組織架構(gòu)圖1010沒(méi)有配置專、兼職管理人 員2安全管理人員數(shù)量不少于1人/25臺(tái)管理人員數(shù)量每缺少1人扣3分，扣完為止53沒(méi)按設(shè)備臺(tái)數(shù)規(guī)定少配1人3操作人員配備數(shù)量應(yīng)符合4.1.2的要求查作業(yè)人員臺(tái)帳，未按規(guī)定配備操作人員的扣10分；操作人員數(shù)量不足，每缺少1人扣3分，扣完為止103沒(méi)按作業(yè)人員配置規(guī)定少配1人4安全管理人員和操作人員應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門考核合格，取得國(guó)家統(tǒng)一格式的特種設(shè)備作業(yè)人員證書

4、。聘用持外地作業(yè)人員證的人員在特區(qū)從事特種設(shè)備作業(yè)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將聘用情況書面告知特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門查作業(yè)人員臺(tái)帳和證件復(fù)印件（必要時(shí)查原件），聘用持外地人作業(yè)人員證的人員未書面告知的，每人扣3分，扣完為止1010無(wú)證上崗5安全管理人員和操作人員應(yīng)經(jīng)用人單位的法定代表人（負(fù)責(zé)人）或者其授權(quán)人雇（聘）用后，方可從事相應(yīng)的管理或操作工作查作業(yè)人員證件，無(wú)在有效期內(nèi)的聘用單位簽章的，每人扣5分，扣完為止105每1人證件聘用欄無(wú)聘 用記錄6特種設(shè)備作業(yè)人員證書應(yīng)在有效期內(nèi)證件過(guò)期未復(fù)審的，扣 10分1010證件過(guò)期未復(fù)審7使用單位應(yīng)當(dāng)建立特種設(shè)備作業(yè)人員臺(tái)賬，內(nèi)容至少包括姓名、作業(yè)類 別、作業(yè)

5、證號(hào)、取證時(shí)間、換證情況無(wú)臺(tái)帳的扣5分，按好、中、差分別扣0、2、4分55無(wú)設(shè)備臺(tái)帳扣5分，內(nèi)容 不全扣2、4分8崗位責(zé) 任制度（30 分）應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際制定各級(jí)人員的崗位職責(zé)，應(yīng)包括但不限于：（1）主要負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)；（2）安全管理負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)和任命文件；（3）安全管理人員崗位職責(zé)和任命文件；（4）操作人員崗位職責(zé)；（5）安全檔案管理人員崗位職責(zé)查崗位職責(zé)，至少應(yīng)包括所列崗位職責(zé)內(nèi)容（名稱不一定相同，但要有相應(yīng)內(nèi)容），每缺一項(xiàng)扣10分2020無(wú)制度、任命文件崗位職責(zé)按內(nèi)容完善程度按好、中、差分別扣0、3、6分103制度內(nèi)容不完善特種設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表企業(yè)自評(píng)人簽名/日期 2013年 月

6、 日參評(píng)單位序號(hào)考評(píng)內(nèi)容考評(píng)說(shuō)明應(yīng)得分扣分扣分原因9安全管 理制度 (40 分)應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際制定各項(xiàng)安全管理制度，應(yīng)包括但不限于：(1)特種設(shè)備安全會(huì)議制度；(2)特種設(shè)備日常檢查制度；(3)特種設(shè)備隱患排查治理制度；(4)特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度；(5)特種設(shè)備定期報(bào)檢制度；(6)特種設(shè)備作業(yè)人員培訓(xùn)教育制度；(7)特種設(shè)備安全檔案管理制度；(8)勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放使用管理制度查安全管理制度，至少應(yīng)包括所列管理制度內(nèi)容(名稱不一定 相同，但要有相應(yīng)內(nèi)容)，每缺一項(xiàng)扣10分2020無(wú)制度安全管理制度按內(nèi)容完善程度按好、中、差分別扣0、4、8分104制度內(nèi)容不完善查各項(xiàng)管理制度的實(shí)施記錄，無(wú)實(shí)施記

7、錄的每項(xiàng)扣4分，扣完為止104制度內(nèi)容不完善10安全操 作規(guī)程 (50 分)使用單位應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)工藝、特種設(shè)備特點(diǎn)，編制崗位安全操作規(guī)程，一般包 括運(yùn)行參數(shù)、操作步驟、巡回檢查、運(yùn)行記錄、異常處理、安全注意事項(xiàng)等無(wú)操作規(guī)程的扣30分，缺1項(xiàng)操作規(guī)程扣10分，扣完為止，按好、中、差分別扣 0、4、8分3010缺少1項(xiàng)操作規(guī)程11安全操作規(guī)程應(yīng)當(dāng)懸掛于操作場(chǎng)所操作現(xiàn)場(chǎng)未見的扣20分，缺1項(xiàng)操作規(guī)程扣10分，扣完為止2020操作規(guī)程未懸掛于操作 場(chǎng)所12*安全使 用管理 (90 分)使用單位應(yīng)采購(gòu)符合安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的特種設(shè)備。 不得購(gòu)買國(guó)家明令淘汰或報(bào)廢的特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)核查1010使用非法特種設(shè)備1

8、3*特種設(shè)備的安裝、改造、維修，必須由取得許可的單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查55安裝、改造、維修單位沒(méi) 有取得許可資質(zhì)14支特種設(shè)備應(yīng)當(dāng)按相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行使用登記現(xiàn)場(chǎng)核查1010未及時(shí)辦理注冊(cè)登記15特種設(shè)備有下列行為之一的，應(yīng)按相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行登記變更：(1)經(jīng)過(guò)改造、重大維修；壓力容器改變用途、介質(zhì)的；(3)停用及重新啟用； 移裝；(5)過(guò)戶或變更； (6) 報(bào)廢未及時(shí)辦理登記變更的扣10分10空項(xiàng)10分沒(méi)有進(jìn)行變動(dòng)登記的請(qǐng) 填寫(空項(xiàng)10分)不影 響計(jì)算總分.特種設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)表企業(yè)自評(píng)人簽名/日期 2013年 月 日參評(píng)單位序號(hào)考評(píng)內(nèi)容考評(píng)說(shuō)明應(yīng)得分扣分扣分原因16使用登記證、安全檢驗(yàn)標(biāo)志應(yīng)置于或者附

9、著于該特種設(shè)備的顯著位置特種設(shè)備的顯著位置無(wú)使用登記證、安全檢驗(yàn)標(biāo)志的扣10分1010登記證、檢驗(yàn)標(biāo)志未置十 設(shè)備的顯著位置17操作記錄齊全并經(jīng)相應(yīng)操作人員簽字確認(rèn)無(wú)相應(yīng)操作人員簽字的扣10分1010沒(méi)有操作記錄，壩目不升 全、未簽名18特種設(shè)備日常檢查記錄齊全并經(jīng)相應(yīng)職責(zé)人員簽字確認(rèn)無(wú)相應(yīng)職責(zé)人員簽字的扣5分55日常檢查記錄沒(méi)倡 相應(yīng) 職責(zé)人員簽字19電梯和起重機(jī)械的日常維護(hù)保養(yǎng)必須由取得電梯維修許可的單位進(jìn)行。電梯應(yīng)當(dāng)至少每15天進(jìn)行一次清潔、潤(rùn)滑、調(diào)整和檢查；起重機(jī)械應(yīng)當(dāng)至 少每月進(jìn)行一次清潔、潤(rùn)滑、調(diào)整和檢查。其他特種設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)由使用單位負(fù)責(zé)組織實(shí)施。使用單位無(wú)能力 進(jìn)行日常維

10、護(hù)保養(yǎng)的，應(yīng)當(dāng)委托取得相應(yīng)許可的單位實(shí)施，但必須簽訂相 應(yīng)的合同，明確法律責(zé)任(1)電梯和起重機(jī)械的日常維護(hù)保養(yǎng)單位未取得許可扣10分；(2)維保合同未在5個(gè)工作日內(nèi)備案的扣5分；(3)電梯和起重機(jī)未能按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)的扣10分；(4)其它類特種設(shè)備委托給無(wú)相應(yīng)許可的單位進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)的，扣10分10空項(xiàng)10分注明：1、非電梯、起重機(jī)械的 填寫(空項(xiàng)10分)， 2、電梯、起重機(jī)械設(shè)備 沒(méi)按規(guī)定進(jìn)行日常維護(hù) 保養(yǎng)的扣10分20特種設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)記錄齊全并經(jīng)相應(yīng)職責(zé)人員簽字確認(rèn)無(wú)相應(yīng)職責(zé)人員簽字的扣5分55保養(yǎng)記錄不齊全、尢相關(guān) 人員簽字21安全附件、安全保護(hù)裝置、測(cè)量調(diào)控裝置及有關(guān)

11、附屬儀器儀表不準(zhǔn)隨意 拆除、挪用或棄置不用，要有專人負(fù)責(zé)管理，經(jīng)常檢查和維護(hù)保養(yǎng)并落 實(shí)到人，建立檔案，編制設(shè)備檢修計(jì)劃，定期檢修未做到的扣5分55安全附件、保護(hù)裝置、儀 器儀表無(wú)檢修、保養(yǎng)、建 立檔案，無(wú)定期檢修計(jì)劃22*在用特種設(shè)備定期檢驗(yàn)合格且在有效期內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)核查1010設(shè)備過(guò)期未檢23應(yīng)急管 理與事 故處理 (30 分)使用單位應(yīng)制定事故應(yīng)急預(yù)案無(wú)預(yù)案扣5分，按好、中、差分別扣 0、2、4分55尢預(yù)案扣5分，內(nèi)容/、全 扣2、4分24使用單位應(yīng)按事故應(yīng)急預(yù)案規(guī)定建立與本單位設(shè)備使用特點(diǎn)相適應(yīng)的專 兼職應(yīng)急救援隊(duì)伍、指定專兼職應(yīng)急救援人員或與附近具備相應(yīng)能力的 應(yīng)急救援隊(duì)伍簽訂服務(wù)協(xié)議(1

12、)查文件規(guī)定和應(yīng)急救援聯(lián)絡(luò)清單，無(wú)應(yīng)急組織和隊(duì)伍的扣5分；(2)無(wú)應(yīng)急設(shè)施、裝備、物資的扣 5分105無(wú)應(yīng)急組織和隊(duì)伍25使用單位應(yīng)針對(duì)特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案定期進(jìn)行培訓(xùn)和演練，相應(yīng)記錄應(yīng)有 相關(guān)職責(zé)人員簽字確認(rèn)無(wú)演練的扣5分55無(wú)應(yīng)急設(shè)施、裝備、物資26發(fā)生過(guò)特種設(shè)備事故的單位，檢查是否符合4.5.2的要求檢查事故記錄按好、中、差分別扣0、5、10分1010無(wú)應(yīng)急聯(lián)絡(luò)詳細(xì)清單扣分之和：，空項(xiàng)分之和：，實(shí)得分=300-扣分之和-空項(xiàng)分之和二,自評(píng)總分=實(shí)得分X 300+ ( 300-空項(xiàng)分之和)=說(shuō)明：表中序號(hào)中帶有“”的項(xiàng)目為否決項(xiàng)目特種設(shè)備臺(tái)賬序 號(hào)設(shè)備名稱/種類自編 號(hào)安裝地點(diǎn)及部 門主要技術(shù)

13、參數(shù)購(gòu)置時(shí)間制造單位安裝單位下次檢驗(yàn) 有效期使用 狀態(tài)備注1載貨電梯011號(hào)倉(cāng)庫(kù)年8000kg2003.5.20上海三菱深圳市中海電梯工程有限公司2013.5.20.正常在用2客梯012號(hào)樓18 層 18 站，800KG1998.1.8.廣州日立深圳市開元同濟(jì)科技有限公司2014.1.8.正常停用3醫(yī)用電梯013號(hào)樓5 層 5 站，1600KG2001.4.18.東芝電梯深圳市三九電梯有限公司2014.4.18.正常在用4橋式起重機(jī)01一樓主廠房20T2007.12.5.河南衛(wèi)華深圳市泰重隆起重運(yùn)輸機(jī)械公司2013.12.5.正常在用5電動(dòng)葫蘆01二樓廠房2T/6m2012.3.12.深圳華力

14、特深圳市雙利寶機(jī)器設(shè)備安裝有限公司2014.3.12.正常在用6燃油鍋爐01動(dòng)力區(qū)鍋爐房2T2006.8.20.廣州天鹿基準(zhǔn)熱能有限公司2013.8.20.正常在用7空壓機(jī)儲(chǔ)氣罐01動(dòng)力廠房1.2 Mpa/1.5m 32012.5.28.廣州愛(ài)力特惠東縣科達(dá)到鍋爐設(shè)備有限公司2014.5.28.正常在用8臥式矩形壓力 蒸汽滅菌器01動(dòng)力廠房850KG/1.2m32009.2.7.深圳博大深圳市鵬潤(rùn)機(jī)電設(shè)備有限公司2014.2.7.正常在用9內(nèi)燃叉車01廠區(qū)庫(kù)房8T2004.12.25杭州叉車2014.12.25正常在用10電瓶叉車01二樓1.6T.2001.2.5.安徽合力2013.2.5.正

15、常在用編制人簽名/日期：X X X /X X X X年X月X日主要負(fù)責(zé)人簽名/日期：X X X/X X X X年X月X日特種設(shè)備作業(yè)人員及相關(guān)人員臺(tái)賬序號(hào)姓名部門/單位職務(wù)辦公電話移動(dòng)電話作業(yè)種類作業(yè)項(xiàng)目發(fā)證機(jī)關(guān)證書編號(hào)首次發(fā)證 時(shí)間下次證件復(fù)審時(shí)間備注1龐x x設(shè)備部司爐工鍋爐操作司爐工廣東省局TS6BSZX038362013.3.22017.3.2在職2周X X設(shè)備部水處理工鍋爐操作水處理深圳市局TS6BSZX023402013.5.24.2017.5.2在職3李X X設(shè)備部設(shè)備部工程師安全管理鍋爐管理深圳市局TS6ASZX117872013.12.22017.12.2在職4張X X工程部主管安全管理電梯管理深圳市局TS6ASZX140952012.4.25.2016.4.25.在職5張X X設(shè)備部電梯司機(jī)電梯作業(yè)電梯司機(jī)深圳市局TS6ASZX034212012.1.15.2016.1.15.在職6趙X一車間起重司機(jī)起重作業(yè)司機(jī)（葫蘆吊）深圳市局TS6ASZ