民航事故調(diào)查報告

1、失事時間：1995年8月21時，換算為北京時間的方法為 村航班類型 運營商 運載人數(shù) 事故概述飛機以每分鐘兩千英尺的下降，飛機以 20度自降當時無一12分種后360英尺后燃起大火。迫9人中的8人死于燒傷機組人員 乘客 第三方死亡人數(shù)18人員人員受傷118未受傷設(shè)備損壞調(diào)查報告日12時50分左右（報告采用UTC時間，即世界標準 +8個小時，即20時50分左右）失事地點 喬治亞鄉(xiāng)ASA529航班國際公共乘客運輸、大西洋東南公司 飛行員2人、乘務(wù)員1人、乘客26人1995年8月21日，美國大西洋東南航529航班從亞特蘭大起飛后不久高度一萬八千英尺，突然左發(fā)動機的螺旋槳斷裂，率急速下墜，機組立即宣告緊

2、急情況并尋找迫降場地, 下傾角帶30度左坡的姿態(tài)猛烈接地，滑行 人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機上 事故后果(1)(2)(3)來的大火造成機上 29人中的8人死于燒傷NTSB的調(diào)查員找到了左推進器的總成分，包括 折斷的第四螺旋槳殘段。ntSb調(diào)查員吉姆檢測丟失的螺旋槳的殘段，看出了沿著螺旋3T完好的螺旋槳和槳的斷亠、調(diào)查中查明的事實:通過人證調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飛機在迫降當時無一人死亡，但不幸的是接后而的線索，壓印在螺旋槳根部的零件序列號:861398。(4)吉姆帶看殘段飛到華盛頓NTSB實驗室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了裂面有背紋線，這是典型的疲勞裂紋跡象，殘段還提供關(guān)鍵附著物氯。(5)529航班

3、的螺旋槳葉片是從距根部33.5厘米的地方斷裂的，這與以前的因 為氯腐蝕內(nèi)壁造成的螺旋槳失效的事故非常類似通過在顯微鏡下觀察，葉片內(nèi)壁上有兩條裂紋，兩條裂紋連在一起，形成 條裂縫，裂縫不斷變長，最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在f裂。中斷運轉(zhuǎn)過程(7) 在距斷裂處 3.8厘米處，葉片內(nèi)表面有一連串被打磨過的痕跡。(8) 吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機械師打磨過一次該螺旋槳。(9) 通過人證調(diào)查，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)空管人員疏忽了飛機在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援通知。二、事故原因分析及主要依據(jù)：1 .由于螺旋槳葉片被氯腐蝕而形成裂紋，最后在飛行應(yīng)力作用下折斷，這是最直接的原因。主要證據(jù)：(1)

4、吉姆帶著殘段飛到華盛頓 NTSB實驗室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了附著物 氯。(2) 沿著螺旋槳葉片斷裂面有裂紋線，這說明葉片屬于疲勞斷裂；(3) 在顯微鏡下， 調(diào)查人員看見葉片內(nèi)壁上兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫， 裂縫不斷變長最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在正常運轉(zhuǎn)時斷裂了；2 .本德在檢查該螺旋槳時沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，打磨了螺旋槳葉片內(nèi)壁，在無意中消除了裂紋的痕跡，這是間接原因之一。主要證據(jù)：(1 )吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機械師打磨過一次 該螺旋槳(2)在距斷裂處3.8厘米的地方有一連串打磨的痕跡。3 .漢密爾頓標準公司公司沒有為本德的工作而給予他足夠的培訓(xùn)和檢測儀器

5、。因為本德沒有能放大缺陷的更精密的工具，以致他沒有發(fā)現(xiàn)裂紋。這是間接原因之二，屬于組織方面的原因。主要證據(jù)：2天時間里，NTSB小組請本德回憶并陳述他是怎樣修復(fù)處理那些推進器螺旋槳葉 的。通過詢問，得知本德在檢查該螺旋槳時沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，因此他做了公司讓他做的事情，即打磨螺旋槳葉片內(nèi)壁。人員不能及時趕往現(xiàn)場。這是空管方面的原因。主要證據(jù)：調(diào)查組用人證調(diào)查的方法，調(diào)查了副駕駛員馬特和亞特蘭大管制中心。馬特用無線電通告亞特蘭大管制中心：“我們還在掉高，急需一個機場，給我們準備好車輛和應(yīng)急的一切。"5 .飛機燃油的易燃性較高，以致飛機在迫降當時無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成

6、機上 29人中的8人死于燒傷。主要證據(jù)：調(diào)查了大西洋東南航空公司使用燃油的情況，并了解到研究人員進行的易燃性弱的燃油的實驗。三. 事故結(jié)論根據(jù)調(diào)查，本次事故的是由于螺旋槳被侵蝕產(chǎn)生裂縫而在維修過程中沒有發(fā)現(xiàn)就被放行而造成的。造成該起事故的大致有以下幾個原因：1. 哈密爾頓公司規(guī)格為14RF-9的螺旋槳曾經(jīng)由于金屬疲勞斷在飛行途中， 但螺旋槳制造商卻故意掩蓋其產(chǎn)品問題。2. 螺旋槳在返修過程中， 維修人員沒有發(fā)現(xiàn)問題， 而是根據(jù)他受過的培訓(xùn)， 用專 用工具砂打內(nèi)表面，但是這樣做卻妨礙了超聲波檢出金屬疲勞裂紋， 使得螺旋槳在 存在裂紋的情況下飛上了天。3. 哈密爾頓公司沒有高精度的檢測儀器也沒有對

7、維修人員進行足夠的培訓(xùn)，這就導(dǎo)致了維修人員沒有發(fā)現(xiàn)裂紋并且做出了錯誤的反應(yīng)。4. 飛機在起飛后不久一片推進器螺旋槳突然折斷，產(chǎn)生巨大不平衡扭矩，引擎與緊貼機身的艙內(nèi)底座斷離，艙外底座扭曲折彎，但沒有脫開，整個推進器被抬起，位移到機翼前緣，改變了氣流方向，減小了機翼舉力。使得飛機急速下降，在到達機場之前就與地面相撞。5. 由于機上燃油易燃，導(dǎo)致飛機在撞地之后不久引起了火災(zāi)，使得在撞擊過程中并 未出現(xiàn)傷亡的部分人員在火災(zāi)中喪生。6. 空管人員在接到機長的緊急通告以后忘記了通知應(yīng)急救援人員，這使得飛機上的人員在飛機撞地之后沒有及時得到解救，而有部分人員在隨后的火災(zāi)中喪生。四、安全建議：1、組織環(huán)境的

8、角度事故的發(fā)生往往是以組織的缺陷為萌芽的，因此我們應(yīng)該從組織方面的原因著 手，防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。（1） 對維修技術(shù)的人員重新培訓(xùn)審核。維修人員須懂得每一個工作程序的原理，并因此作出正確的判斷，對于一般的維修工作人員在做每一個維修工作時，應(yīng)該告訴監(jiān)管的工程師，工程師同意簽字后才能進行維修。（2）空管單位要加強空管人員的交流，提高空管人員的警惕性，對于由空管人 員造成的事故和事故征候進行相應(yīng)的懲罰措施。2、人員角度空管人員在接到機組的救援信號后應(yīng)該及時通知地面救援人員做好救援準備，盡可能地減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。因此，空管人員要與機組有高度的配合和完美的協(xié)調(diào)。3、硬件設(shè)備的角度（

9、1）完善機艙內(nèi)的應(yīng)急設(shè)備和應(yīng)急保障體系，如果機艙內(nèi)有相應(yīng)的滅火設(shè)施，在 飛機起火后，艙內(nèi)人員能夠及時控制火勢，減小傷害；本次事故中的安全斧的 質(zhì)量存在明顯不足，所以在今后應(yīng)提高應(yīng)急設(shè)備的質(zhì)量。（2對航材質(zhì)量提高標準審定和監(jiān)管，對不合格航材禁止使用，禁止腐蝕性材 料的使用。（3）強化飛機的告警系統(tǒng)。在這次事故中，飛行員并不知道發(fā)動機已經(jīng)完全損壞， 只是認為發(fā)動機失效，耽誤了事故的處理時間。所以，要對此加強飛機的告警系統(tǒng)， 在飛機部位受損的情況下，做出相應(yīng)的告警，使機組正確明白飛機的受損情況。4、軟件設(shè)備的角度對維修記錄的檔案管理： 對于以往飛機發(fā)生的類似事故原因，要對現(xiàn)在運行中的有相同材料的飛機

10、進行停飛檢修，隱患解除后再恢復(fù)運行。五、各種必要的附件（1 ）大西洋東南航空公司的另外兩起因螺旋槳斷裂造成的事故1994年3月，公司的兩片螺旋槳斷在飛行途中，原因也是是金屬疲勞，一片斷 裂在加拿大結(jié)冰的湖泊上空，另一片斷在巴西 22000英尺高空。雖然兩架飛機都安全降落了，但事故給公司帶來危機。（2）證詞的收集副駕駛員馬特用無線電通告亞特蘭大管制中心：“我們還在掉高，急需一個機場，給我們準備好車輛和應(yīng)急的一切。”吉姆單獨會見機械師本德，吉姆問：“你想問我什么問題嗎，本德？”本德低下頭：“是我的錯么？”（3）機組具有良好的應(yīng)急能力和處境意識，在遇到危機狀況時能臨危不懼，把旅客的利益放在第一位，竭盡全力挽救旅客的生命，如下：a. 費希一只手搭在一位乘客肩上說：“這種飛機的設(shè)計允許單引擎飛行，這也 是飛行組嫻熟的基本科目之一?！眀. 客艙里，費希努力沖淡恐懼，反復(fù)說明，飛機可以單引擎飛行。然后考慮迫 降步驟。安全帶一定要系得低系得緊