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農(nóng)村幸福院等級評定申請表申請單位申請等級 填報日期一、基本情況幸福院名稱運(yùn)營方名稱地址市縣/區(qū)鎮(zhèn)/街村/居聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱二、運(yùn)行情況運(yùn)行方式村委會運(yùn)營 口專業(yè)機(jī)構(gòu)托管運(yùn)營 口其他投入運(yùn)行時間年 月日建筑面積2m日間照料床位張居住床位張?jiān)戮?wù)天數(shù)天日均服務(wù)人數(shù)人從業(yè)人員 管理人員人 口服務(wù)人員人 口醫(yī)務(wù)人員人 志愿服務(wù)人員人三、服務(wù)項(xiàng)目1. 文化娛樂服務(wù)棋牌類活動口書刊閱讀活動口觀看影視活動口計(jì)劃性團(tuán)體娛樂活動 口健身活動口其他2. 日間照料服務(wù)膳食服務(wù)口午間休息服務(wù)口其他3. 居住服務(wù)膳食服務(wù)口清潔衛(wèi)生服務(wù)口洗浴服務(wù)口其他4. 健康服務(wù)基礎(chǔ)測量（體溫、血壓、脈搏等）口保健服務(wù) 口其他5. 精神慰藉服務(wù)言語溝通口親情陪伴口情緒疏導(dǎo)口其他6. 其他服務(wù)

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