頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查

1、一、目的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈 超聲檢查 可對(duì)頸部 血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以 及顱外腦循環(huán)異常作客觀評(píng)估。1、評(píng)估頸部血管 正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息， 血管走行是否正常，管腔有無擴(kuò)張、 狹窄、扭曲和受壓。2、評(píng)估各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的變化。如有無內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評(píng)估及動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)。3、評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié) 構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變等信息。4、超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈 內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變的隨訪評(píng) 估。5、評(píng)價(jià)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。6、評(píng)價(jià)頸部血管的先天

2、性發(fā)育不良。7、檢測(cè)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈痿等血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化。8、利用超聲造影檢查進(jìn)一步評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性及血管狹窄的程度。1、正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查。2、對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA ）、可逆性神經(jīng)功能缺陷（RIND ）、黑朦等 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。3、對(duì)無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音或擬行心血管手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。4、對(duì)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的評(píng)價(jià)及隨訪。5、對(duì)實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。6、對(duì)不能接受腦血管造影（DSA ）的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方法。7、對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、

3、懷疑或確定頸部血管 疾病，如頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。三、禁忌證和局限性頸動(dòng)脈超聲檢查通常無禁忌證。但出現(xiàn)以下情況時(shí)存在一定的局限性。1、 重癥腦血管病、不合作患者及不能耐受檢查者。2、 頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測(cè)。四、儀器設(shè)備彩色多普勒 超聲儀。常規(guī)采用510MHz線陣探頭。部分患者頸動(dòng)脈分叉位置高、血 管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時(shí)可用25MHz凸陣探頭或58MHz小凸陣探頭或23.5MHz扇形（相控陣）探頭。術(shù)中超聲采用510MHz或更高頻率的線陣探頭。頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前應(yīng)詢問病史，如患者有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)

4、臨床癥狀、頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病 史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。六、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)1、正常頸動(dòng)脈超聲檢查步驟：（1）正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲檢查 采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支。 觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜， 測(cè)量內(nèi)一中膜厚度（IMT ）。 縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方11.5cm 范圍內(nèi)測(cè)量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段 （分叉下方）、頸總動(dòng)脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動(dòng)脈近段（分叉上方）

5、直徑、動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT ）;觀察有無動(dòng)脈硬化斑塊。 采用彩色多普勒血流顯像（ CDFI ）觀察上述動(dòng)脈的血流充盈狀態(tài)。 采用脈沖多普勒超聲測(cè)量頸總動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸總動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈（或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈）流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)外動(dòng)脈（表1）表1頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別 T-頸內(nèi)動(dòng)龍*頸外動(dòng)脈Q內(nèi)徑門較祖W解剖特征卩無分支門多個(gè)分支強(qiáng)檢測(cè)位置肩外側(cè)辺前內(nèi)測(cè)卡頻諸形態(tài)*一低阻力型卩高陰力型*頷我動(dòng)脈叩擊試臉+無變化傳導(dǎo)盍顫性血瀟披形（2 ）正常椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟 椎動(dòng)脈的檢測(cè)應(yīng)包括頸段（ V1段）、椎間

6、段（V2段）、枕段（V3段），觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像，測(cè)量 V1段（特別是開口處）、V2段（C2C6 ）血管直徑。 以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。 以脈沖多普勒超聲檢測(cè) V1 、V2 、V3 血流頻譜及測(cè)量 V1 、V2 的峰值及舒張末期流速。 （3 ）正常鎖骨下動(dòng)脈的超聲檢查步驟 以灰階顯像從無名動(dòng)脈上行或從頸總動(dòng)脈下行觀察左、 右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)， 測(cè)量相 關(guān)血管內(nèi)徑。以 CDFI 觀察鎖骨下動(dòng)脈血流充盈情況。以脈沖多普勒超聲檢測(cè)鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜， 測(cè)量收縮期峰值及舒張末期血流速度， 血 管狹窄時(shí)要注意鑒別狹窄的位置與椎動(dòng)脈開口水平的關(guān)系。（4

7、 ）存儲(chǔ)動(dòng)脈病變部位的灰階、彩色多普勒、頻譜多普勒?qǐng)D像。（5 ）常規(guī)頸動(dòng)脈超聲檢查報(bào)告內(nèi)容 雙側(cè)頸總動(dòng)脈、 球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段、 椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈管徑、 內(nèi)膜、斑塊位置、 大小、 形態(tài)、回聲特征。 上述檢測(cè)動(dòng)脈各部位血流速度檢測(cè)結(jié)果分析。2 、頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)（1 ） IMT及斑塊的界定 頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度 1.0mm 為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)-中膜 厚度1.5mm定義為斑塊。（2）斑塊的評(píng)價(jià)1 ）根據(jù)斑塊聲學(xué)特征： 均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊。 不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。2 ）根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征： 規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)

8、規(guī)則。 不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部組織缺損，形成火山口 ”樣缺損。3 ）根據(jù)斑塊超聲造影后增強(qiáng)特點(diǎn)：易損斑塊：斑塊由周邊向內(nèi)部呈密度較高的點(diǎn)狀及短線狀增強(qiáng)。穩(wěn)定斑塊：斑塊無增強(qiáng)或周邊及內(nèi)部呈稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)。3、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國際采用的標(biāo)準(zhǔn)是 2003美國放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)（表 2 ）。表2頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)FSV（ Ws ） +1IBVC cfn/s）卩FSVk?PSY<i1*:芷常或瓷£醐< 125< 2 2>125, < 230>2.0, W DQ>23OP> ioa*?>4.0無血流信號(hào)口無血

9、流信需無血誦信昌+4、常見頸動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變（1 ）頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞檢測(cè)確定動(dòng)脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性。 采用灰階超聲測(cè)量病變血管殘余及原始管徑及面積。 測(cè)量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄段34cm處最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度，計(jì)算狹窄段/狹窄近段（或遠(yuǎn)段）比值。 同側(cè)頸外動(dòng)脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測(cè)量。 鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。（2 ）椎動(dòng)脈狹窄和閉塞狹窄程度分類椎動(dòng)脈狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)：表3椎動(dòng)脈起始段狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)rsirC tzm/i）卩EDV（ cn/s J 護(hù)TS¥ /F

10、5V正常或旳裁< 1時(shí)> 175, < 20CW>3<>2.5, £電.卻>60>4無血新信號(hào)心無血流信號(hào)門元血佛信耳匸閉塞分類A、全程閉塞B、節(jié)段閉塞C、顱內(nèi)段閉塞（3）鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞 狹窄程度分類A、 狹窄小于50% 局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時(shí), 患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期加速度時(shí)間延長，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征。B、 狹窄50%69% 狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動(dòng)脈表現(xiàn)為收縮期達(dá) 峰時(shí)間延長，伴切跡加深或低速逆轉(zhuǎn)血流信號(hào)。健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高。C、狹窄70%99% 狹窄段血流速度明

11、顯升高，頻譜改變?；紓?cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)典型的振蕩 型頻譜。當(dāng)狹窄 >90%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈以逆轉(zhuǎn)的負(fù)向血流信號(hào)為主，舒張期正向血流信號(hào) 微弱。D、 鎖骨下動(dòng)脈閉塞（開口處）血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲，血流信號(hào)消失，開口以 遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)?；紓?cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)。 鎖骨下動(dòng)脈竊血分級(jí)I級(jí)：隱匿型竊血n級(jí)：部分型竊血川級(jí)：完全型竊血七、操作注意事項(xiàng)1、注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。多普勒超聲檢測(cè)血流速度時(shí)一定要注意聲束與血流之間的角度< 60°。2、注意重度狹窄與閉塞的鑒別。3、對(duì)于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變可采用

12、能量多普勒超聲檢測(cè)微弱血流信號(hào)。應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以頸動(dòng)脈粥樣 硬化為例具體闡述如下：1 、超聲描述：常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小、范圍、數(shù)量（如內(nèi)- 中膜厚度、斑塊等）、病變程度（有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側(cè)支循環(huán)情況）及相關(guān)信息。2 、超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診斷結(jié)論。2012 非 ST 段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征 診斷和治療指南 概述 冠心病是目前我國最常見的心血管疾病，非 ST 段抬高急性冠狀 動(dòng)脈（冠脈）綜合征（NSTE-ACS）包括不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段 抬高型心肌梗死（ NSTEMI ），是臨床上最常見

13、的冠心病類型之一， 其并發(fā)癥多、病死率高。因此，本征的及時(shí)正確診斷和早期規(guī)范治療， 對(duì)改善患者的臨床預(yù)后具有重要意義。 為更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐， 中華 醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組根據(jù)近年來有關(guān) 臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，參考2011年美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF） /美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA ）和歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）公布的不穩(wěn)定性 心絞痛/NSTEMI診治指南的更新意見，結(jié)合我國心血管病防治的具 體情況，組織有關(guān)專家對(duì)2007年我國“不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段 抬高心肌梗死診斷與治療指南”進(jìn)行修訂，以推進(jìn) NSTE-ACS 的規(guī) 范化管理。為了便于讀者了解某一診斷性操作的適應(yīng)證或

14、治療措施的價(jià)值， 多因素權(quán)衡利弊， 本指南對(duì)推薦類別的表述仍沿用國際上通常采用的 方式。I類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治 療，應(yīng)該使用。II類：指那些有用性和（或）有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同 觀點(diǎn)爭(zhēng)議的操作或治療。n a類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效，應(yīng)用 這些操作或治療是合理的。n b 類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和（或）有 效，可以考慮應(yīng)用。皿類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無用和（或）無效，并對(duì)某些病 例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：證據(jù)水平A :資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平B：資料來源

15、于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研 究。證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見（或）小規(guī)模研究、回顧性研究、 注冊(cè)研究結(jié)果。定義根據(jù)胸痛時(shí)的心電圖表現(xiàn)，將急性冠狀脈綜合征（ACS）分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI ）和NSTE-ACS。盡管兩者的病理機(jī) 制均包括冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，但 STEMI 時(shí)，冠脈常 常急性完全阻塞，因此需直接行冠脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓， 以早期、充分和持續(xù)開通血管， 使心肌充分再灌注。 然而， NSTE-ACS 時(shí)，冠脈雖嚴(yán)重狹窄但常常存在富含血小板性不完全阻塞。 患者常有 一過性或短暫 ST 段壓低或 T 波倒置、低平或“偽正常化” ，也可無 心電圖

16、改變。根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物 肌酸激酶同工酶（ CK）-MB 或心臟肌鈣蛋白（cardiac troponin,cTn ）測(cè)定結(jié)果，將NSTE-ACS分為NSTEMI和不穩(wěn)定性心絞痛（圖1）NSTE-ACSNSTEMI不穩(wěn)定性心絞痛病理生理學(xué)NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠脈嚴(yán)重狹窄和 （或）易損斑 塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞， 引起冠脈血流減低和心肌缺血。與穩(wěn)定斑塊相比，易損斑塊纖維帽較薄、脂核大、富含炎癥細(xì)胞 和組織因子。斑塊破裂的主要機(jī)制包括單核巨噬細(xì)胞或肥大細(xì)胞分泌 的蛋白酶（例如膠原酶、凝膠酶、基質(zhì)溶解酶等）消化纖維帽；斑塊 內(nèi)T淋巴細(xì)胞通

17、過合丫 -干擾素抑制平滑細(xì)胞分泌間質(zhì)膠原，使斑塊 變??；動(dòng)脈壁壓力、斑塊位置和大小、血流對(duì)斑塊表面的沖擊；冠脈 內(nèi)壓力升高、血管痙攣、心動(dòng)過速時(shí)心室過度收縮和擴(kuò)張所產(chǎn)生的剪 切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂，誘發(fā)與正常管壁交界處的斑塊破裂。NSTE-ACS 患者通常存在多部位斑塊破裂， 因此多種炎癥、 血栓形成 及凝血系統(tǒng)激活的標(biāo)志物增高。 高膽固醇血癥、 吸煙及纖維蛋白原水 平升高等因素也與 NSTE-ACS 患者的斑塊不穩(wěn)定、血栓癥狀的發(fā)生 有關(guān)。斑塊糜爛多見于女性、糖尿病和高血壓患者，易發(fā)生于輕度狹 窄和右冠脈病變時(shí)，此時(shí)血栓附著于斑塊表面。NSTE-ACS 時(shí)，內(nèi)皮功能不全促使血管釋放收縮介質(zhì)

18、 （例如內(nèi)皮 素-1 ）、抑制血管釋放舒張因子（例如前列環(huán)素、內(nèi)皮衍生的舒張因 子），引起血管收縮。盡管血管收縮在變異性心絞痛發(fā)病中占主導(dǎo)地 位，但冠脈造影顯示，血管收縮往往發(fā)生在原有冠脈狹窄處。少數(shù) NSTE-ACS 由非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致（例如動(dòng)脈炎、 外傷、夾層、血栓栓塞、先天異常、濫用可卡因、或心臟介入治療并 發(fā)癥）。劇烈活動(dòng)、發(fā)熱、心動(dòng)過速、甲狀腺功能亢進(jìn)、高腎上腺素 能狀態(tài)、精神壓力、睡眠不足、過飽進(jìn)食、左心室后負(fù)荷增高（高血 壓、主動(dòng)脈瓣狹窄）等，均可增加心肌需氧。貧血、正鐵血紅蛋白血 癥及低氧血癥減低心肌供氧。診斷與鑒別診斷對(duì)臨床懷疑 NSTE-ACS 患者，應(yīng)根據(jù)病史（癥

19、狀） 、體格檢查、 心電圖（反復(fù)或連續(xù)監(jiān)護(hù) ST 段變化）和血清生物標(biāo)志物測(cè)定，進(jìn)行 診斷、鑒別診斷和近期缺血和（或）出血風(fēng)險(xiǎn)層（I, A ）o 一、診斷1. 臨床表現(xiàn)：典型心絞痛是 NSTE-ACS 的主要癥狀,通常表現(xiàn) 為發(fā)作性胸骨后悶痛,緊縮壓榨感,可放射至左肩、下頜部等,呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?。?加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）的心絞痛分級(jí)（表 1）為判斷標(biāo)準(zhǔn)； NSTE-ACS的臨床特點(diǎn)包括：靜息時(shí)心絞痛發(fā)作 20min以上；初發(fā) 性心絞痛（1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞 痛（CCS分級(jí)H或皿級(jí)）；原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個(gè)月內(nèi)癥

20、狀加 重，且具有至少CCS皿級(jí)心絞痛的特點(diǎn)（惡化性心絞痛）；心肌梗死 后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛。表1CCS心絞痛分級(jí)級(jí)別心絞痛臨床表現(xiàn)I級(jí)般體力活動(dòng)（例如行走和上樓）不引起心絞痛，但緊張、 快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。H級(jí)日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行 走或上樓、寒冷或冷風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛， 或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平 地步行200M以上或登2層或以上樓梯受限。皿級(jí)日常體力活動(dòng)明顯受限制，在正常情況下以 般速度在般條件下平地步行100-200M或上1層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞 痛。W級(jí)輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可引起心絞痛癥狀。心絞痛發(fā)作時(shí)伴低血壓或心功

21、能不全，常提示預(yù)后不良。貧血、感染、炎癥、發(fā)熱和內(nèi)分泌紊亂（特別是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）易促使疾 病惡化與進(jìn)展。 NSTE-ACS 的不典型表現(xiàn)有： 牙痛、咽痛、上腹隱痛、 消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、 糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng) 心電圖正?；蚺R界改變時(shí)， 常易被忽略和延誤治療， 應(yīng)注意連續(xù)觀察。2. 體格檢查：絕大多數(shù) NSTE-ACS 患者無明顯的體征。高?；?者心肌缺血引起心功能不全時(shí)，可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、 第三心音。體格檢查時(shí)應(yīng)注意非心源性胸痛表現(xiàn)（例如主動(dòng)脈夾層、 急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾

22、病） ，焦慮驚 恐癥狀，以有助于鑒別診斷。3. 心電圖：靜息心電圖是診斷 NSTE-ACS 的重要方法。 ST-T 波 動(dòng)態(tài)變化是 NSTE-ACS 最有診斷價(jià)值的心電圖表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時(shí)可 記錄到一過性ST段改變（常表現(xiàn)2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移 0.1mV ），癥狀緩解后 ST 段缺血性改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置 T 波 呈“偽正常化”，發(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀態(tài)更具有診斷意義，并提示 有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病。 應(yīng)該指出， 初始心電圖正?；蚺R界 改變，不能排除 NSTE-ACS 的可能性，患者出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)再次記錄 心電圖，且需與無癥狀時(shí)或既往心電圖對(duì)比，注意 ST-T 波的動(dòng)態(tài)變 化。發(fā)作

23、時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián) T波對(duì)稱性深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多 提示左前降支嚴(yán)重狹窄。變異性心絞痛常呈一過性 ST 段抬高。胸痛 明顯發(fā)作時(shí)心電圖完全正常， 還需考慮非心源性胸痛。 NSTEMI 的心 電圖ST段壓低和T波倒置比不穩(wěn)定性心絞痛更加明顯和持久，并可 有一系列演變過程 （例如 T 波倒置逐漸加深， 再逐漸變淺， 部分還出現(xiàn)異常Q波），但兩者鑒別主要是NSTEMI伴有血清生物標(biāo)志物升高， 而不穩(wěn)定性心絞痛則血清生物標(biāo)志物陰性。約25%NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。類似NSTE-ACS的ST-T波異常還可由其他原因引起。主動(dòng)脈瓣 狹窄、肥厚型心肌病、三環(huán)類抗抑

24、郁藥和酚噻嗪類藥物可引起 T波明 顯倒置。反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，才能發(fā)現(xiàn)ST-T波變化及無癥狀性心肌缺血。4. 心肌損傷標(biāo)志物：cTn是明確NSTE-ACS診斷和危險(xiǎn)分層的重 要依據(jù)之一，心肌壞死標(biāo)志物（酶）及其檢測(cè)時(shí)間見表 2。時(shí)間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnl開始升高時(shí)間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間（h）0.5-1.010-217-143-4與傳統(tǒng)的心肌酶（例如 CK、CK-MB ）相比，cTn具有更高的特 異性和敏感性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過參考 值上限99百分位（即正常上限），

25、提示心肌損傷壞死，并提供危險(xiǎn) 分層信息。但必須注意實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的準(zhǔn)確性，尤其cTnl有多家廠商生產(chǎn)，必須建立本實(shí)驗(yàn)室的正常值方能準(zhǔn)確臨床應(yīng)用。床旁生化標(biāo)志 物檢測(cè)能快速提供 NSTE-ACS 的早期診斷及治療指導(dǎo)。如果癥狀發(fā) 作后 3-4h 內(nèi) cTn 測(cè)定結(jié)果為陰性， 應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)后 6-9 、12-24h 再次監(jiān)測(cè)（l,A）。但是，cTn升高也見于以胸痛為變現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層 和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán) 重心動(dòng)過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及 甲狀腺機(jī)能減低等疾?。?，應(yīng)注意鑒別。5. 影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)

26、（LVEF）減低和心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，甚至消失。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 的陰性預(yù)測(cè)值較高。超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、主動(dòng)脈瓣狹 窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價(jià)值。 心臟 磁共振顯像（ MRT ）、心肌灌注成像及多源 CT 對(duì)診斷和排除 NSTE-ACS 均有一定的價(jià)值。二、鑒別診斷在 NSTE-ACS 的鑒別診斷時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)包括胸痛特點(diǎn)、危險(xiǎn)因 素、家族史在內(nèi)的病史詢問，全面考慮心源性和非心源性胸痛。主動(dòng) 脈夾層是最先需要考慮的疾病， 超聲心動(dòng)圖、CT或MRI檢查均有助 于鑒別。應(yīng)注意， 當(dāng)主動(dòng)脈夾層累及冠脈時(shí)可能伴發(fā) NSTE-ACS ，并 使病情惡化。急性肺動(dòng)脈栓塞變現(xiàn)

27、為突發(fā)呼吸困難、胸痛、心動(dòng)圖改 變、cTn升高。血?dú)夥治?、D-二聚體、超聲心動(dòng)圖和肺動(dòng)脈 CT是首 選檢查方法，肺動(dòng)脈 MRI 、肺灌注掃描也可作為選擇性檢查手段。某些基礎(chǔ)心臟病 例如肥厚型心肌病和主動(dòng)脈瓣狹窄和 （或）反流 患者可變現(xiàn)胸痛癥狀、 心肌損傷標(biāo)志物升高及相關(guān)心電圖改變。 當(dāng)這 些疾病同時(shí)伴有冠脈病變時(shí)， 使診斷變得復(fù)雜。 各種病因所致的心肌 炎和（或）心包炎可出現(xiàn)類似 NSTE-ACS 的心絞痛癥狀、心肌損傷 標(biāo)志物升高、 心電圖改變及室壁運(yùn)動(dòng)異動(dòng)， 但詳細(xì)分析這些疾病的臨 床特點(diǎn)，并作相關(guān)檢查，鑒別診斷常不困難。同時(shí)，還需與心臟神經(jīng)官能癥鑒別診斷。危險(xiǎn)分層 由于從患者最初就診直

28、至出院，其臨床情況動(dòng)態(tài)演變，因此NSTE-ACS 危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程。 隨著干預(yù)手段的介入， 其缺 血和（或）出血的分險(xiǎn)不斷變化，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層也應(yīng)隨之更新， 并根據(jù)其具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。 早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是明確診斷 并識(shí)別高?；颊?，以采取不同的治療策略（保守或血運(yùn)重建） ，并初 步評(píng)估早期預(yù)后。 出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事 件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級(jí)預(yù)防。一、早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)根據(jù)心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、 心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物等（ I,A ）。（一）臨床狀況NSTE-ACS 患者的臨床狀況直接與早期預(yù)后相關(guān)。 缺血性胸痛的 發(fā)作時(shí)

29、狀態(tài)（靜息或運(yùn)動(dòng)） 、持續(xù)時(shí)間及頻率，是否合并心動(dòng)過速、 低血壓及心功能不全、以及高齡、糖尿病、腎功能不全或其他合并癥 均對(duì)患者的早期預(yù)后具有直接影響。靜息性胸痛 >20min 、血液動(dòng)力 學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診 NSTE-ACS 的患者，宜盡 可能在急診或胸痛中心診治（ I，C）（二）心電圖表現(xiàn) 最初的心電圖表現(xiàn)直接與預(yù)后相關(guān)。進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻 （10min ）做 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，并根據(jù)患者情況及時(shí)復(fù)查心電圖動(dòng) 態(tài)變化（I, B）,必要時(shí)加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)及壓 低程度的定性和定量分析，為早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供重要的信息。 ST 段 壓低伴短暫抬高，則風(fēng)險(xiǎn)

30、更高；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) ST 段變化提供獨(dú)立于其他 指標(biāo)的預(yù)后價(jià)值。 T 波倒置（尤其是冠狀 T 波）患者其風(fēng)險(xiǎn)較入院時(shí) 正常心電圖表現(xiàn)者更高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過O.lmV ,提示左主 干或三支血管病變。（三）生化指標(biāo)反應(yīng) NSTE-ACS 的不同病理生理狀況，且心肌損傷指標(biāo)（ cTn， CK-MB 等）、炎癥因子 高敏 C 反應(yīng)蛋白（ hs-CRP ） 、神經(jīng)體液激 活因素 B 型利鈉鈦原（ NT-proBNP ） 等，可提示近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。1. cTn :所有NSTE-ACS患者均應(yīng)測(cè)定cTn。cTn為目前優(yōu)先采 用的心肌損傷指標(biāo)，特異性及時(shí)間窗較 CK-MB 或肌紅蛋白均佳，對(duì) 短期（ 3

31、0d ）及長期（ 1 年）預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。 CK-MB 正常但 cTn 增高的 NSTE-ACS 患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。而且， cTn 水平越高， 則 NSTE-ACS 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。高敏肌鈣蛋白（ hs-cTn ）較傳統(tǒng) 檢測(cè)方法具有更高的敏感性。2. BNP/NT-proBNP :是反應(yīng)左心室功能不全的敏感且相對(duì)特異 的指標(biāo)（H b , B ）。合并左心功能不全的患者，出院前 BNP/NT-proBNP 測(cè)值較入院前降低 30% 以上時(shí)，提示風(fēng)險(xiǎn)較低。 最近的臨床試驗(yàn)結(jié)果提示， BNP 和（或） NT-proBNP 與其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 分系統(tǒng)（TIMI , GRACE,下述）聯(lián)合使用，則可提

32、高評(píng)估預(yù)后的價(jià) 值。預(yù)測(cè)接受 PIC 的 NSTE-ACS 患者近期病死率和主要心臟不良事 件（ MACE ）發(fā)生率， BNP 較 hs-CRP 更有意義。3. hs-CRP:大量的臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在cTn陰性的 NSTE-ACS患者，hs-CRP升高程度可預(yù)測(cè)其6個(gè)月至4年死亡風(fēng)險(xiǎn)， 但其對(duì)NSTE-ACS的診斷并不提供幫助（H b , B）。4. 其他：對(duì)低?；颊撸ɡ鐭o復(fù)發(fā)胸痛、心電圖變現(xiàn)正常、心肌損傷指標(biāo)陰性），推薦無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)（I, A）。對(duì)懷疑冠心病的低中 ?；颊?，且心電圖和 cTn 無法明確診斷者，可考慮用冠脈 CTA 代替 冠脈造影（H b, B）。（四）風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)1.

33、 缺血積分：TIMI積分系統(tǒng)包括7項(xiàng)指標(biāo)，即年齡65歲、3 個(gè)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙） 、已知冠 心病（冠脈狹窄50% ）、過去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹林（ASA）、嚴(yán)重心 絞痛（24h內(nèi)發(fā)作2次）、ST段偏移0.5mm和心肌損傷標(biāo)志物增 高。每項(xiàng) 1 分,簡單易行,但缺點(diǎn)是沒有定量每一項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重程度, 每項(xiàng)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)也沒有差別,且未包括心力衰竭和血液動(dòng)力學(xué)因素（例如血壓和心率），因此降低了對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。GRACE積 分系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,但需電腦軟件或上網(wǎng)測(cè)得（http ： ）。此外, 其缺乏血壓的分層,且一些指標(biāo)在分?jǐn)?shù)分配上是否恰當(dāng)，也值得探討（表3

34、）表3根據(jù)GRACE積分評(píng)估NSTE-ACS患者住院期和6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類住院期出院至6個(gè)月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低<108V 1<88V 3中109-1401-389-1183-8高> 140> 8> 118> 82. 出血評(píng)分：NSTE-ACS患者既有缺血風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的心血管事件（包括死亡與再梗死），也有因臨床合并癥或抗栓治療等引起的出血 風(fēng)險(xiǎn)（包括胃腸道和其他重要臟器出血）。出血與缺血對(duì)死亡率的影 響同樣重要。CRUSADE出血積分系統(tǒng)包括基礎(chǔ)血球壓積、腎功能、 心率、性別、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收縮壓及入院時(shí)心力

35、衰 竭8個(gè)指標(biāo)（表4）。ACUITY出血積分系統(tǒng)包括高齡、女性、腎功 能不全、貧血、白細(xì)胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白（GP） II B/皿a受體抑制劑或比伐盧定+肝素治療。表4 CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素積分危險(xiǎn)因素積分基線血細(xì)胞容積（%）性別v 31.09男性031.0-33.97女性834.0-36.93糖尿病37.0-39.92否0>40。00是8肌酐清除率（ml/mi n ）心率（次/min ）<1539<70016-303571-80131-602881-90361-901791-100691-1207101-1108> 120011

36、1-12010收縮壓（mmHg ）>12111<9010心力衰竭體征91-1008否0101-1205是7121-1801外周血管疾病或卒中181-2003否0>2015是6注：1mmHg=0.133kPa由于許多臨床指標(biāo)對(duì)缺血或出血均具有預(yù)測(cè)價(jià)值，在NSTE-ACS早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的具體臨床情況及可獲得的醫(yī)療資源, 以達(dá)到最佳的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比和費(fèi)用/獲益比（表5，圖2）表5 NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層項(xiàng)目咼風(fēng)險(xiǎn)（至少具備下列一條）中度風(fēng)險(xiǎn)（無高風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）低風(fēng)險(xiǎn)（無高、中度風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）既往心肌梗死，腦血管疾病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化病，冠

37、脈旁路移植術(shù)或使用ASA長時(shí)間（ 20min ）靜息時(shí)過去2周內(nèi)新發(fā)ccs n -胸痛但目前緩解，有咼或中w級(jí)心絞痛，但無長時(shí)間胸痛特長時(shí)間（ 20min ）靜息時(shí)胸痛度冠心病可能，靜息時(shí)胸痛（20min ）靜息時(shí)胸點(diǎn)（v 20min ）或因休息或含痛，有中或高度冠心病可服硝酸甘油后緩解能缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)臨床表閉不全雜音或原雜音加重，第三心年齡70歲現(xiàn)音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過速，年齡75歲心電圖靜息時(shí)胸痛伴一過性ST段改變T波倒置0.2mV，病理性胸痛時(shí)心電圖正常或無(> 0.05mV ), avR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性

38、心動(dòng)過速Q(mào)波變化心臟損傷標(biāo)志物明顯增高（即 cTnT > 0.1ug/L ）輕度增高（即cTnT>0.01ug/L,但v 0.1ug/L ）正常注：NSTE-ACS患者短期死亡和非致死性心臟缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是 一個(gè)牽涉多因素的復(fù)雜過程，該表僅提供總的原則和解釋，并非一成 不變的教條，標(biāo)準(zhǔn)不一致時(shí)以最高為準(zhǔn)。圖2 ACS患者評(píng)估與處理流程有提示ACS的癥狀非心源性疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛可能是ACS肯定是ACS根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理非ST段抬高ST段抬高二、出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出院前危險(xiǎn)分層主要著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)就臨床病程的復(fù)雜性、左心室功能、

39、冠脈病變嚴(yán)重程度、血運(yùn) 重建狀況及殘余缺血程度進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估， 以選擇適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防，提 高患者的生存率，改善其生活質(zhì)量。NSTE-ACS 的處理旨在根據(jù)危險(xiǎn)分層采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀凸诿}血 運(yùn)重建策略，以改善嚴(yán)重心肌耗氧與供氧的失平衡，緩解缺血癥狀； 穩(wěn)定斑塊、防止冠脈血栓形成發(fā)展、降低并發(fā)癥和病死率。一、抗心肌缺血治療藥物治療是 NSTE-ACS 抗心肌缺血的基礎(chǔ)措施和最重要的內(nèi)容 之一，不僅可緩解缺血癥狀， 更重要的是改善預(yù)后， 提高遠(yuǎn)期生存率。1. B受體阻滯劑：如無明確的禁忌癥（例如急性收縮性心力衰竭 時(shí)）或?qū)受體阻滯劑不能耐受（I, B），NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使 用B受體阻滯劑

40、。對(duì)心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病 后24h內(nèi)開始B受體阻滯劑治療。該類藥物通過阻斷心臟B 1受體減 慢心率，抑制心肌收縮力， 從而降低心肌耗氧量；通過延長心肌有效 不應(yīng)期，提高心室顫動(dòng)閾值，可減低惡性心律失常發(fā)生率。B受體阻 滯劑治療在緩解心絞痛癥狀的同時(shí)，降低患者的病死率。治療時(shí)，宜 從小劑量開始，逐漸增加劑量，并觀察心率、血壓和心功能狀況。常 用藥物包括阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。對(duì)心絞痛 發(fā)作頻繁、心動(dòng)過速、血壓較高的患者，可先采用靜脈B受體阻滯劑 （美托洛爾、艾司洛爾等） ，以盡快控制血壓、心率，緩解心絞痛發(fā) 作。靜脈艾司洛爾的用法： 0.5mg/kg.mi

41、n ，約 1min ，隨后以 0.05mg/kg.min 維持；如療效不佳， 4min 后可重復(fù)給予負(fù)荷量并將 維持量以 0.05mg/kg.min 的幅度遞增，最大可加至 0.2mg/kg.min 。 靜脈美托洛爾的用法 ;首劑 2.5-5mg （溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射 至少 5min ）， 30min 后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀緩解 情況酌情重復(fù)給藥， 總量不超過 10mg ；病情穩(wěn)定后改為口服藥物治 療。2. 硝酸酯類：用于有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者（I, A）。該藥通過擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量， 發(fā)揮抗心絞痛作用。較大劑量給藥時(shí),可以降低外周

42、血管阻力,并擴(kuò) 張冠脈血管。對(duì)無禁忌癥的 NSTE-ACS 患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘 油 0.3-0.6mg ,每 5min 重復(fù) 1 次,總量不超過 1.5mg ,同時(shí)評(píng)估 靜脈用藥的必要性。靜脈給藥用于 NSTE-ACS 合并頑固性心絞痛、 高血壓或心力衰竭和患者（I,C）。采用非吸附性輸液器，起始劑量5-10卩g/min每3-5min以5-10卩g/min劑量遞增，但一般不超 過 200卩g/min , 收縮壓一般應(yīng)不低于 110mmHg（1mmHg=0.133kPa ）。病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)換成口服制劑。硝酸酯 類與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，可以增強(qiáng)抗心肌缺血作用，并互相抵消 藥物的不良反應(yīng)（

43、例如心率增快） 。急性期持續(xù)給予硝酸酯類可能會(huì) 出現(xiàn)耐藥性,為此,應(yīng)維持每天至少 8h 的無藥期。期間可用舌下含 服硝酸甘油緩解癥狀, 也可以用鈣通道阻滯劑預(yù)防心絞痛發(fā)作； 對(duì)心 絞痛發(fā)作頻繁的患者, 更應(yīng)評(píng)估冠脈病變情況, 必要時(shí)行血運(yùn)重建治 療。硝酸酯類對(duì) NSTE-ACS 患者遠(yuǎn)期臨床終點(diǎn)事件的影響,尚缺乏 隨即雙盲試驗(yàn)證實(shí)。3. 鈣通道阻滯劑（CCB） : CCB用于NSTE-ACS治療的主要目的 是緩解心絞痛癥狀或控制血壓,目前尚無證據(jù)顯示 CCB 可以改善NSTE-ACS患者的長期預(yù)后。在應(yīng)用B受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后 患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓， 可加用長效二氫吡

44、啶 類CCB （I, C）;如患者不能耐受B受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類 CCB （例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯類合用。由于短效CCB易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活,因此禁用 NSTE-ACS 患者。二氫 吡啶類 CCB 對(duì)血管親和力高,對(duì)心臟收縮、傳導(dǎo)功能的影響弱。但 非二氫吡啶類 CCB 對(duì)心臟收縮和傳導(dǎo)功能有明顯的抑制作用, 因此, 應(yīng)盡量避免與B受體阻滯劑合用（皿，C）。非二氫吡啶類 CCB不宜 用于左心室收縮功能不良的 NSTE-ACS 患者。4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） :ACEI 不具有直接發(fā)揮抗心 肌缺血作用，但通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）發(fā)揮心血管

45、保護(hù)作用。對(duì)EUROPA、HOPE和PEACE研究的薈萃分析，共納入 29805 例不伴左心室收縮功能異常的動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變患者, 其中 14913 例和 14892 例分別接受 ACEI 或安慰劑,平均隨訪 4.5 年。結(jié)果顯示, ACEI 顯著降低冠心病高?；颊叩男难芩劳觥⒎侵?命性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn),并使全因死亡降低 14%。因此, 除非不能耐受，所有 NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療（I, C）。 對(duì)于不能耐受 ACEI 的患者,可考慮應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑（ ARB） .5. 尼可地爾：兼有 ATP 依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用, 前者通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)

46、胞內(nèi)鉀離子外流使細(xì)胞膜超級(jí)化, 從而關(guān) 閉細(xì)胞膜電位依賴的鈣通道, 抑制肌漿網(wǎng)鈣的釋放而使細(xì)胞漿中鈣濃 度降低；后者通過活化鳥苷酸環(huán)化酶， 增加環(huán)磷酸鳥苷的合成促進(jìn)鈣 泵介導(dǎo)的鈣離子外流， 并使收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性降低。 推薦用 于對(duì)硝酸酯類不能耐受的 NSTE-ACS患者（I, C）6. 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵反搏術(shù) （ IABP ）：當(dāng) NSTE-ACS 患者存在大面 積心肌缺血或頻臨壞死、 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí), 可在血運(yùn)重建前后應(yīng) 用 IABP ,降低心臟負(fù)擔(dān),改善心肌缺血,提高患者對(duì)手術(shù)耐受能力, 有助于術(shù)后心功能恢復(fù)（I, C）。但尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)IABP 對(duì)圍術(shù)期心血管終點(diǎn)的有益

47、影響。二、抗血小板治療NSTE-ACS患者入院后應(yīng)盡快給予 ASA（負(fù)荷量150-300mg ）, 如能耐受，長期持續(xù)治療（75-100mg ） （I, A）。對(duì)ASA過敏或因 胃腸道疾病而不能耐受 ASA 時(shí),應(yīng)使用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維 持量）（I, B）。對(duì)胃腸道出血史、潰瘍病或存在多個(gè)消化道出血危 險(xiǎn)因素患者（例如幽門螺桿菌感染、65歲、同時(shí)使用抗凝劑或類 固醇激素）,應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑,減低胃腸道出血 風(fēng)險(xiǎn)（但盡量不用奧美拉唑） （I, A）。1. 中或高危及準(zhǔn)備行早期 PIC 的 NSTE-ACS 患者：入院后（診 斷性血管造影前）應(yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療（I,

48、A），除ASA 夕卜，在PCI前加用氯吡格雷300-600mg （I, A），或替洛瑞洛180mg （I, B）,或?qū)Τ鲅ｋU(xiǎn)性低、冠脈旁路移植術(shù)（CABG）可能性小， 準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或術(shù)后1h迅速給予普拉格雷 60mg （H a, B）。對(duì)已接受ASA和1種噻吩吡啶類藥物并準(zhǔn)備行PCI 的高危 NSTE-ACS 患者（例如 cTn 增高、糖尿病、 ST 段明顯壓 低）,而出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)，可考慮術(shù)前靜脈給予血小板 GPU b/皿a受 體抑制劑（I, A）。但如準(zhǔn)備選用比伐盧定或6h前已接受至少300mg 氯吡格雷時(shí)，則不用血小板GP II b/皿a受體抑制劑（H a

49、, B）。對(duì)明 確診斷 NSTE-ACS 并行 PCI 的患者，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，術(shù)前給予負(fù) 荷量氯吡格雷 600mg ,術(shù)后最初 7d 給予雙倍劑量氯吡格雷（150mg/d ）治療，然后以75mg/d 維持是合理的（I a, B）。接 受 PCI 治療（尤其是置入藥物洗脫支架）的 NSTE-ACS 患者,術(shù)后 給予氯吡格雷75mg/d （I, A）、普拉格雷10mg/d （H a, B）或 替洛瑞洛90mg , 2次/d （I, B）,并維持治療至少12個(gè)月。不主 張常規(guī)基于血小板功能測(cè)定增加氯吡格雷維持量（I b , B）;對(duì)選擇 性氯吡格雷低反應(yīng)的NSTE-ACS （或PCI后）患者，可考

50、慮行CYP2c19 功能喪失變異的基因測(cè)定（I b , C）。2. 早期保守治療的 NSTE-ACS 患者：在入院后迅速開始 ASA 及 抗凝治療的基礎(chǔ)上,加用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量） ,并持續(xù) 至少1個(gè)月（I, A）,如能延長到1年則更好（I, B）。如臨床癥 狀或心肌缺血反復(fù)發(fā)作, 存在心力衰竭或嚴(yán)重心律失常, 應(yīng)行診斷性 冠脈造影（I, A）。同時(shí)，術(shù)前給予血小板 GPH b/皿a受體抑制劑 （H a, C）及抗凝治療（I, C）。假如出血并發(fā)癥超過抗血小板療 效，則應(yīng)考慮今早停藥（I, C）。對(duì)準(zhǔn)備早期PCI的患者，如選用 比伐盧定抗凝治療或術(shù)前至少 6h給予300mg氯吡格雷時(shí)

51、，貝卩不用 血小板GPH b/皿a受體抑制劑（I a, B）。對(duì)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)低（TIMI 積分W2）的NSTE-ACS患者，在ASA和氯吡格雷治療時(shí)，不給予 術(shù)前血小板GPU b/皿a受體抑制劑（皿，B）。以往卒中和（或）一 過性腦缺血（TIA ）并準(zhǔn)備行PCI的患者，用普拉格雷作為雙重抗血 小板治療可能有害（皿，B）。早期保守治療的 NSTE-ACS 患者，如以后無復(fù)發(fā)性心肌缺血和 （或）心絞痛、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常而不需行診斷性冠脈造影， 宜作負(fù)荷激發(fā)試驗(yàn)（I, B）。如負(fù)荷試驗(yàn)表明患者并非低危，應(yīng)行診 斷性冠脈造影（I, A）如為低危，貝S患者繼續(xù)長期服用 ASA （I,A）,氯吡格雷

52、1個(gè)月（最好至1年）（I, B）,停用GP II b/皿a 受體抑制劑（I, A），繼續(xù)應(yīng)用普通肝素48h或低分子量肝素（I, A）或磺達(dá)肝癸鈉（I, B） 8d。3. 準(zhǔn)備行 CABG 或非心臟性手術(shù)的 NSTE-ACS 患者：可繼續(xù)應(yīng) 用ASA （I, A），但術(shù)前停用氯吡格雷5d （I, B）、普拉格雷7d （I, C）或替格瑞洛5d （I a, C）,以減少出血并發(fā)癥。CABG前 4h停用血小板GP I b/皿a受體抑制劑替羅非班（I, B）。4. 無明顯冠脈阻塞性病變的 NSTE-ACS 患者：應(yīng)根據(jù)情況給予 抗血小板治療（I, C）;如存在動(dòng)脈粥樣硬化（管腔不規(guī)則或血管內(nèi) 超聲顯像

53、示斑塊形成） ,貝應(yīng)長期 ASA 治療和其他二級(jí)預(yù)防 （I, C）。 不行冠脈造影或激發(fā)試驗(yàn)的 NSTE-ACS患者，繼續(xù)ASA治療（I, A）,氯吡格雷1個(gè)月（最好1年）（I, B）,停用血小板GPI b/ 皿a受體抑制劑。住院期繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素（I,A）磺達(dá)肝癸鈉8d （I, B）。無必要行診斷性冠脈造影的患者（無心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常），應(yīng)測(cè)定LVEF （I, B）NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治療（皿，C）,不建議使用雙嘧 達(dá)莫抗血小板治療（皿，A）。不主張 ASA與非甾體類抗炎藥物（NSAID ） （包括選擇性 COX2 抑制劑和非選擇性 NSAID ）聯(lián)合使 用（皿，

54、C）。三、抗凝治療所有 NSTE-ACS 患者在無明確禁忌證時(shí), 均推薦接受抗凝治療（I, A）,以抑制凝血酶生成和（或）活性，減少相關(guān)心血管事件。 根據(jù)缺血和（或）出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和（或）安全性選擇抗凝劑（I, C）。準(zhǔn)備行 PCI 的 NSTE-ACS 患者，建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d ）或普通肝素（I, A ）、比伐盧定或磺 達(dá)肝癸鈉（I,A ）。使用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整；或應(yīng)用血小板 GPU b/皿a抑制劑時(shí), 50-60U/kg ）,以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成（I, B ）。如沒有磺達(dá)肝癸鈉 或依諾肝素,則推薦使用普通

55、肝素,并維持 APTT 50-70s （I, B） 其他推薦劑量的低分子肝素也有指征（I, C）。對(duì)準(zhǔn)備行緊急或早 期 PCI 的患者（特別當(dāng)出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)） ,推薦比伐盧定替代普通肝素 合用血小板GPH b/皿a受體抑制劑（I, B）。單純保守治療且出血風(fēng)險(xiǎn)增高的 NSTE-ACS 患者,選擇磺達(dá)肝 癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素（I, B）,抗凝治療應(yīng)維持至出院（I, A）。不準(zhǔn)備24h內(nèi)行血運(yùn)重建的NSTE-ACS患者，建議低分子肝素 抗凝（H a, A）;磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素（H a, B）。 對(duì)無并發(fā)癥的患者，PCI后停用抗凝治療（I, B）。不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）

56、交換使用（皿，B）。華法林聯(lián)合 ASA 和（或）噻吩吡啶類藥物,增加出血風(fēng)險(xiǎn),需 監(jiān)測(cè)出血情況（尤其是胃腸道出血）（I, A）。需用華法林抗凝的NSTE-ACS 患者（例如中高危心房顫動(dòng)患者、 人工機(jī)械瓣患者或靜脈 血栓栓塞患者），維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR ） 2.0-3.0 （I, B）。若 需合用 ASA 或氯吡格雷時(shí),建議將 INR 控制在 2.0-2.5 （I, B）。CABG 或非心臟手術(shù)前 12-24h 停用依諾肝素, 24h 停用磺達(dá)肝 癸鈉, 3h 停用比伐盧定, 5d 停用華法林,必要時(shí)給予普通肝素替代（I, B）。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù), 及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減 少癥；在腎功能不全患者尤其是測(cè)算腎小球?yàn)V過率（eGFR） v 30ml/（min? 1.73 m2）,建議優(yōu)先使用普通肝素；在停用普通肝素后 24h 內(nèi)，盡管使用 ASA，仍存在凝血系統(tǒng)活化和癥狀復(fù)