食品流通許可申請書(范本)

1、食品流通許可申請書（范本）附件3:NO35xxxxxxxx食品流通許可申請書名 稱：福州市鼓樓區(qū)張三食雜店_申請日期：xx年x月x日敬 告1、申請人應(yīng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性負責(zé)。3、提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上 注明與原件一致，并由申請人或被委托人簽字（蓋章）。4、提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6在申請許可過程中，申請人應(yīng)認真閱讀申請書及其填報說明。如有疑問，請登錄網(wǎng)站，查詢相關(guān)

2、內(nèi)容。國家工商行政管理總局監(jiān)制填報說明1、主體類型按照申請注冊登記的類型填寫，包括： （1）內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)，集體企 業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企 業(yè)，其他企業(yè)；（ 2）港、澳、臺商投資企業(yè)：合資經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資） ，合作經(jīng) 營企業(yè)（港或澳、臺資） ，港、澳、臺商獨資經(jīng)營企業(yè)，港、澳、臺商投資股份有限公 司；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)，中外合作經(jīng)營企業(yè)，外資企業(yè)，外商投資 股份有限公司；（4）個體工商戶；（5）農(nóng)民專業(yè)合作社。2、本申請書內(nèi)所稱負責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)或個人獨資企業(yè)分支機構(gòu)的投資人；分支機構(gòu)

3、的負責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派 代表）；個體工商戶本人；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人或其他組織的主要負責(zé)人；3、本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢查等工作 的負責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼 職的食品質(zhì)量安全負責(zé)人； 個體工商戶的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由 業(yè)主承擔(dān)。4 、名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準通知書中被核準的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致；5 、填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號或房間號。如無門牌號或房間號 的，要明確參照物。6 、外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址

4、一欄填寫國籍。7、申請人自愿選擇食品經(jīng)營項目和經(jīng)營方式，并在中打"，經(jīng)營方式只能選擇其中的 一種。經(jīng)營項目允許兼項選擇。經(jīng)營場所的使用證明包括： 自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù) 印件以及出租房的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交 房地產(chǎn)管理部門的證明或竣工驗收證明、 購房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件； 屬非城鎮(zhèn)房屋 的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復(fù) 印件；使用軍隊房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。食品流通許可申請表名 稱福州市鼓樓區(qū)張三食雜店經(jīng)營場 所XX ?。▍^(qū)、市）XX

5、市（地、區(qū)）XX縣XXXX住所XX?。▍^(qū)、市）XX市（地、區(qū)）XX縣XXXX負責(zé) 人張三聯(lián)系固定電話0591-電話移動電話13 8-主體類 型個體工商戶請本量 申副數(shù)1份經(jīng)營面 積180平方米產(chǎn)權(quán) 人張三房屋使 用期限X年房屋 使用方 式自有租賃口無償使用口E-mail郵政編 碼35XXXX許可范 圍經(jīng)營項目：1、口預(yù)包裝食品2、口散裝食品3、宓預(yù)包裝食品兼散裝食品4、乳制品（含嬰幼兒配方奶粉）5、乳制品（不含嬰幼兒配方奶粉） 經(jīng)營方式：1、口批發(fā)2 、零售3 、批發(fā)兼零售本單位（本人）承諾，申請流通許可證所提交材料 真實有效。謹此對真實性承擔(dān)責(zé)任。申請人簽字（蓋章）： 張三指定代表或委托代理

6、人簽字（蓋章）：年月日年 月日負責(zé)人情況登記表姓名張三性別男民族漢族戶籍 登記 住址xx省xx市xx區(qū) xx號身份 證件 名稱 及號 碼35xxxxxxxX職務(wù)負責(zé)人任免 單位聯(lián)系 電話固定電話：0591-移動電話：13-（身份證件復(fù)印件粘貼處）負責(zé)人簽字 年 月日:張三備注：食品經(jīng)營單位負責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾 （聲明）, 并簽字加蓋單位公章。負責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人 擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊 銷食品生產(chǎn)、流通或餐飲服務(wù)許可證的情形。同時， 本單位將嚴格遵守食品安全法第九十二條第二款 的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成分，現(xiàn)親 筆

7、簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：張三年 月 日注：負責(zé)人范圍請參照第二頁填報說明第 2項食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人 員 分 類姓名性 別民 族戶籍登記住 址身份證 件名稱 及號碼職務(wù)食 品 安 全 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員張三男漢 族X X 省 X X 市X X區(qū)X X號35 X XXXXXXXXXXXXX李四男漢 族X X 省 X X 市X X區(qū)X X號35 X XXXXXXXXXXXXX姓名性 別民 族戶籍登記住 址身份證 件名稱 及號碼職務(wù)聯(lián)系 電話食品安全管張三男漢X X 省 X X 市X X區(qū)X X號35 X XXXXXXXXXXXXX0591-理 人 員李四男

8、漢X X 省 X X 市X X區(qū)X X號35 X XXXXXXXXXXXXX0591-備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以 下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本 人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存 在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或餐飲服務(wù)許可證的情 形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成分，現(xiàn) 親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：張三年 月日指定（委托）書茲指定（委托） 張三 （代表或代理人姓名）向工商行政管理機關(guān)辦理市“區(qū)“食雜店（名稱）的食品流 通許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件

9、并簽署核對意 見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、回同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、回同意不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：指定或者委托的期限: 月5自_20XX年X月X日 至_20 XX年X指定代表或委托代理人簽字：張三 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話： 0591-_移動電話：13-（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章:張三年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織 的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2 、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不 同意”，并在中打"；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品流通許可申請審核意見表名稱負責(zé) 人經(jīng)營場 所許可 范圍審查意 見經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法 定形式，且申請條件符合食品安全法第二 十七條第 項至第四項以及 食品流通許可證 管理辦法的要求。建議準予許可。受理審查人員簽字：年月日經(jīng)審核，申請人提交材料齊全、符合法 定形式，且申請條件符合食品安全法第二 十七條第 項至第四項以及 食品流通許可證