病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

1、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)病歷的價值病歷的價值n其價值具體體現(xiàn)在以下八個方面：其價值具體體現(xiàn)在以下八個方面： 對病人而言對病人而言 對醫(yī)務(wù)人員而言對醫(yī)務(wù)人員而言 在醫(yī)療方面在醫(yī)療方面 在教學(xué)方面在教學(xué)方面 在科研方面在科研方面 在醫(yī)院管理方面在醫(yī)院管理方面 在法律證據(jù)方面在法律證據(jù)方面 在醫(yī)療保險方面在醫(yī)療保險方面病歷書寫的意義病歷書寫的意義1.臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作，對一個疾病建立臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作，對一個疾病建立正確的診斷和有效的治療必須有一份完整的、真實(shí)正確的診斷和有效的治療必須有一份完整的、真實(shí)的、系統(tǒng)的科學(xué)的病歷。的、系統(tǒng)的科學(xué)的病歷。2.病歷書寫是醫(yī)生必須掌握

2、的基本技能和基本訓(xùn)練。病歷書寫是醫(yī)生必須掌握的基本技能和基本訓(xùn)練。是臨床工作中客觀的、原始的第一手資料。是臨床工作中客觀的、原始的第一手資料。3.病歷書寫的質(zhì)量，通常視為衡量醫(yī)院醫(yī)療和管理病歷書寫的質(zhì)量，通常視為衡量醫(yī)院醫(yī)療和管理水平的一個重要標(biāo)志。水平的一個重要標(biāo)志。衡量要素衡量要素 涉及到書寫者的態(tài)度、專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、表達(dá)涉及到書寫者的態(tài)度、專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識，以及對規(guī)章制度理解能力、文字修養(yǎng)、法律意識，以及對規(guī)章制度理解執(zhí)行情況。執(zhí)行情況。病歷書寫的質(zhì)量病歷書寫的質(zhì)量規(guī)范規(guī)范內(nèi)涵內(nèi)涵病歷書寫原則病歷書寫原則客觀客觀及時及時規(guī)范規(guī)范Text原則原則準(zhǔn)確準(zhǔn)確

3、完整完整真實(shí)真實(shí)住住院院病病歷歷入院記錄1病程記錄2出院記錄3http:/www.ppthi-病案首頁病案首頁4入院記錄主訴主訴 主訴是指促使患者就診的主要癥狀主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征或體征)及持續(xù)及持續(xù)時間，一般不得超過時間，一般不得超過20個字個字，能導(dǎo)出第一診斷。，能導(dǎo)出第一診斷。 主訴癥狀多于一項(xiàng)時，應(yīng)按發(fā)生的先后順序分別列主訴癥狀多于一項(xiàng)時，應(yīng)按發(fā)生的先后順序分別列出，一般不超過出，一般不超過3項(xiàng)。項(xiàng)。 在描述時間時，要盡量明確，如發(fā)病幾天就寫幾天，在描述時間時，要盡量明確，如發(fā)病幾天就寫幾天，避免用避免用“數(shù)天數(shù)天”這種含糊不清的概念。這種含糊不清的概念。n停經(jīng)停經(jīng)7

4、月余，腹痛腹瀉月余，腹痛腹瀉2天，天，伴惡心嘔吐伴惡心嘔吐n發(fā)現(xiàn)眼球棕褐色斑發(fā)現(xiàn)眼球棕褐色斑2年，年，漸長大漸長大n車禍傷后頭面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活車禍傷后頭面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活動受限動受限4小時小時n反復(fù)腹痛、腹脹反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)腹痛伴惡心、肛門排氣、余年，再發(fā)腹痛伴惡心、肛門排氣、排便減少排便減少3天天n右肩部、雙手背部及頜面部外傷右肩部、雙手背部及頜面部外傷6天天n腰部摔傷腰部摔傷8小時小時現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序時間順序書

5、寫。書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。料等。 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的癥狀、可能的原因原因或或誘因誘因。 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解描述主要癥狀的部

6、位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況?；蚣觿∫蛩?，以及演變發(fā)展情況。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。之間的相互關(guān)系。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)以示區(qū)別別。 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)

7、、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。醫(yī)生在詢問現(xiàn)病史及既往史過程中，一定要詳細(xì)詢問患者醫(yī)生在詢問現(xiàn)病史及既往史過程中，一定要詳細(xì)詢問患者入院前在家中或在本院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過程中正在使入院前在家中或在本院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過程中正在使用的所有藥品情況，包括用的所有藥品情況，包括藥品的名稱、劑量、使用方法、藥品的名稱、劑量、使用方法、頻次、服藥的依從性、最后頻次、服藥的依從性、最后1 1次用藥時間次用藥時間

8、等內(nèi)容并據(jù)實(shí)記等內(nèi)容并據(jù)實(shí)記錄錄注意注意既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 既往史個人史、月經(jīng)婚育史、家族史 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡結(jié)婚年齡、配偶健康狀況配偶健康狀況、有無有無子女子女等。女性患者記

9、錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。體格檢查 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 內(nèi)容包括體溫（內(nèi)容包括體溫（T）、脈搏）、脈搏(P)、呼吸、呼吸(R)、血壓、血壓(BP)，疼痛評分疼痛評分，

10、一般情況，皮膚、粘膜，全身，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、胸廓、肺部、心臟、血管肺部、心臟、血管)，腹部，腹部(肝、脾等肝、脾等)，直腸肛門，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 。輔助檢查 輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。結(jié)果。 應(yīng)應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療

11、機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號，并加用機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號，并加用（）標(biāo)示（）標(biāo)示。 初步診斷 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 原則：一般主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫原則：一般主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面；次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在在前面；次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列在有關(guān)疾病之后；

12、伴發(fā)癥排在最后。后面；并發(fā)癥列在有關(guān)疾病之后；伴發(fā)癥排在最后。再次或多次入院記錄n再次或多次入院記錄，是指患者因再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病同一種疾病再次或再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。入院的現(xiàn)病史。n再次或多次入院記錄內(nèi)容據(jù)實(shí)書

13、寫，再次或多次入院記錄內(nèi)容據(jù)實(shí)書寫，不得用不得用“同前同前”或或“參閱前病歷參閱前病歷”等類似字樣代替等類似字樣代替。 （二）病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。向患者

14、及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 首次病程記錄 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院在患者入院8小時內(nèi)小時內(nèi)完成完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。n病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等

15、。性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。n診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；并寫出鑒別診斷進(jìn)行分析。和診斷依據(jù)；并寫出鑒別診斷進(jìn)行分析。診療計劃診療計劃需提出需提出具體的具體的檢查及治療措施安排，注明檢查完成檢查及治療措施安排，注明檢查完成的的具體時限具體時限由由主治及以上醫(yī)師主治及以上醫(yī)師制定，制定，制定者制定者需確認(rèn)簽名。需確認(rèn)簽名。 診療計劃綱要：診療計劃綱要： 入院時入院時制定的出院計劃內(nèi)容包括：預(yù)計的住制定的出院計劃內(nèi)容包括：預(yù)計的住院天數(shù)、明確個性化的、可衡量的量化指標(biāo)院天數(shù)、明確個性化的、可衡量的量化指標(biāo)

16、在出院病程記錄中反映出院時的狀況與出院在出院病程記錄中反映出院時的狀況與出院計劃中可衡量指標(biāo)的一致性計劃中可衡量指標(biāo)的一致性擬進(jìn)行的診療措施擬進(jìn)行的診療措施治療方案治療方案護(hù)理及生活起居的注意事項(xiàng)護(hù)理及生活起居的注意事項(xiàng)出院計劃出院計劃日常病程記錄病程記錄要求病程記錄要求每天記錄每天記錄1次次，如果就診者處于恢復(fù)期或康復(fù)治療就，如果就診者處于恢復(fù)期或康復(fù)治療就診者，其生命體征正常、診療方案、醫(yī)囑沒有更改，沒有檢查檢診者，其生命體征正常、診療方案、醫(yī)囑沒有更改，沒有檢查檢驗(yàn)結(jié)果回報，住院時間超過了驗(yàn)結(jié)果回報，住院時間超過了1個月的可以個月的可以3天記錄天記錄1次如實(shí)記錄就次如實(shí)記錄就診者在住院期

17、間的全部病情及治療情況。診者在住院期間的全部病情及治療情況。特別是對特別是對生命體征生命體征、病情變化病情變化、治療變化治療變化、新發(fā)現(xiàn)新發(fā)現(xiàn)、診斷改變診斷改變等等要進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析，對要進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析，對可能的預(yù)后可能的預(yù)后（如合并癥等）、（如合并癥等）、各種檢各種檢查的結(jié)果查的結(jié)果、新診療計劃新診療計劃要有分析和解釋；對要有分析和解釋；對治療效果治療效果、藥物反應(yīng)藥物反應(yīng)、癥狀的變化癥狀的變化要如實(shí)記錄；臨床三級醫(yī)師查房、要如實(shí)記錄；臨床三級醫(yī)師查房、會診意見分析會診意見分析與就與就診者及其家屬的交流意見也要記錄在病程記錄中。診者及其家屬的交流意見也要記錄在病程記錄中。記錄時間具體到

18、記錄時間具體到分鐘分鐘；禁止禁止出現(xiàn)出現(xiàn)“病情同前病情同前、病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定”等字眼。等字眼。27間隔時間：依據(jù)患者的病情間隔時間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級別) 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；次； 病重：至少病重：至少2天記錄一次。天記錄一次。 對病情穩(wěn)定：至少對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。天記錄一次。 會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。28 患者的病情變化情況患者的病情變化情況

19、 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等上級醫(yī)師查房記錄n上級醫(yī)師（上級醫(yī)師（主治醫(yī)師主治醫(yī)師、副主任副主任或或主任醫(yī)師主任醫(yī)師）查房記錄是）查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效分析及下一步診療意見等的記錄。治療措施療效分析及下一步診療意見等的記錄。n上級醫(yī)

20、師上級醫(yī)師首次首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時小時內(nèi)（急危內(nèi)（急危重癥患者重癥患者24小時內(nèi)）完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、小時內(nèi)）完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃斷的分析及診療計劃等。等。n上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，病?；颊邞?yīng)至少每天定，病?；颊邞?yīng)至少每天1次、病重者次、病重者2天天1次，一般次，一般患者應(yīng)每周患者應(yīng)每周2次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)

21、職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。n上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄需有上級醫(yī)師簽名確認(rèn)需有上級醫(yī)師簽名確認(rèn)。疑難危重病例討論 n疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。意見及主持人小結(jié)意見等。n危重

22、病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對病專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對病?；颊哌M(jìn)行病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持危患者進(jìn)行病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。持人小結(jié)意見等。死亡病例討論記錄n死亡病例討論記錄是指在患者死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周死亡一周內(nèi)，由科主任內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

23、任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。n內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。簽名等。交(接)班記錄 交交(接接)班記錄是指患者主管醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)班記錄是指患者主管醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完

24、成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。 交交(接接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄 n轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科

25、室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。n轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前轉(zhuǎn)出科室前書寫完成書寫完成(緊急情況可在緊急情況可在轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)出后6小時內(nèi)小時內(nèi)補(bǔ)寫補(bǔ)寫)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。n轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目入院診斷

26、、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié) n階段小結(jié)是指患者住院時間超過階段小結(jié)是指患者住院時間超過30天時，由經(jīng)治醫(yī)師天時，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)?；颊哌B續(xù)住院滿每月所作病情及診療情況總結(jié)?；颊哌B續(xù)住院滿1個月個月者必須書寫階段小結(jié)（即者必須書寫階段小結(jié)（即患者住院第患者住院第31天必須寫階段天必須寫階段小結(jié)小結(jié)）。）。n階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、性別、年齡、主訴、入院情況、入

27、院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。n交交(接接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。接班或轉(zhuǎn)科。接班或轉(zhuǎn)科后第后第31天應(yīng)書寫階段小結(jié)。天應(yīng)書寫階段小結(jié)。搶救記錄 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救內(nèi)容包括

28、病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到當(dāng)具體到分鐘分鐘。有創(chuàng)診療操作記錄 n有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的的記錄。記錄。n應(yīng)當(dāng)在操作完成后應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻即刻書寫。書寫。n內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)者一般情況，記錄過程是否順利、有無

29、不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名操作醫(yī)師簽名。會診記錄 （另頁書寫）n會診記錄會診記錄(含會診意見含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室協(xié)助是指患者在住院期間需要其他科室協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。院內(nèi)會診記診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。院內(nèi)會診記錄應(yīng)另頁書寫。錄應(yīng)另頁書寫。n申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的申請會診的理由和目的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。，申請會診醫(yī)師簽名等。n常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后常規(guī)會診意見記錄

30、應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)到場，到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括會診意見、會診并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。醫(yī)師所在的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。n會診意見及執(zhí)行情況應(yīng)于會診意見及執(zhí)行情況應(yīng)于會診結(jié)束后會診結(jié)束后24小時內(nèi)小時內(nèi)在病程中記錄。在病程中記錄。術(shù)前小結(jié) n術(shù)前小結(jié)是指在術(shù)前小結(jié)是指在手術(shù)前手術(shù)前24小時內(nèi)小時內(nèi)，由經(jīng)治醫(yī)師對患者，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。病情所作的總結(jié)。n內(nèi)

31、容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。n急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在病程記錄中。記錄在病程記錄中。術(shù)前討論記錄n術(shù)前討論記錄是手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施術(shù)前討論記錄是手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。論。n討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手

32、術(shù)指征、手術(shù)方案、討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及?？赡艹霈F(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。日期、記錄者的簽名等。手術(shù)記錄 n手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。n應(yīng)當(dāng)在應(yīng)當(dāng)在術(shù)后術(shù)后24小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。n特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)

33、有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)日期、術(shù)前診斷術(shù)前診斷、術(shù)中診斷術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。及處理等。手術(shù)安全核查記錄n手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前及病人離室前，共同對病在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前及病人離室前，共

34、同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。n應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士核對、確認(rèn)并簽字。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士核對、確認(rèn)并簽字。 術(shù)后首次病程記錄n術(shù)后首次病程記錄是由術(shù)者或手術(shù)第一助手在患者術(shù)術(shù)后首次病程記錄是由術(shù)者或手術(shù)第一助手在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。后即時完成的病程記錄。n內(nèi)容包括手術(shù)安全內(nèi)容包括手術(shù)安全核查核查、手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中診斷術(shù)中診斷、麻醉、麻醉方式、手術(shù)方

35、式、方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中出血量、術(shù)中、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、術(shù)后處理措施、輸血情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)事項(xiàng)及向患方告知手術(shù)情況及向患方告知手術(shù)情況等。等。麻醉相關(guān)記錄n麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與

36、麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。n麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)

37、及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等?；蛲话l(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。n麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間

38、、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 各種知情同意書 n手術(shù)知情同意書手術(shù)知情同意書 n麻醉知情同意書麻醉知情同意書 n輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書 n特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書n其他知情同意書其他知情同意書 醫(yī)師簽名并填寫日醫(yī)師簽名并填寫日期時間具體到期時間具體到分鐘分鐘患者或授權(quán)委托人患者或授權(quán)委托人簽署意見并簽名、簽署意見并簽名、填寫日期時間具體填寫日期時間具體到到分鐘分鐘 （三）出院記錄n出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況出院記錄是指經(jīng)

39、治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后出院后24小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。n內(nèi)容主要包括入出院一般信息包括患者一般信息及入內(nèi)容主要包括入出院一般信息包括患者一般信息及入出院日期等、入院原因、入院診斷（包括伴發(fā)疾病）、出院日期等、入院原因、入院診斷（包括伴發(fā)疾?。?、重要的體檢及其他發(fā)現(xiàn)、已經(jīng)實(shí)施的診斷性和治療性重要的體檢及其他發(fā)現(xiàn)、已經(jīng)實(shí)施的診斷性和治療性操作、重要的藥品治療（包括出院帶藥）、出院診斷、操作、重要的藥品治療（包括出院帶藥）、出院診斷、治療效果、出院時狀態(tài)、出院計劃等，其中出院計劃治療效果、出院時狀態(tài)、出院計劃等，其中出院計劃包括：藥物指導(dǎo)（描述具

40、體用法、用藥注意事項(xiàng)、包括：藥物指導(dǎo)（描述具體用法、用藥注意事項(xiàng)、作用、副作用）康復(fù)指導(dǎo)（包括飲食、運(yùn)動、康復(fù)作用、副作用）康復(fù)指導(dǎo)（包括飲食、運(yùn)動、康復(fù)計劃、切口護(hù)理及需緊急治療的情況等）出院去處計劃、切口護(hù)理及需緊急治療的情況等）出院去處及交通工具隨訪指導(dǎo)（包括隨訪醫(yī)師及聯(lián)系方式及交通工具隨訪指導(dǎo)（包括隨訪醫(yī)師及聯(lián)系方式等）。等）。死亡記錄n死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后死亡后24小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。n內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡原因、死亡診斷等。死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（四）病案首頁首頁各