腦梗死護理教學查房

1、病病例例9患者因“言語不清11天”于2018年6月6日16:15分入院,患者11天前無明顯誘因下出現(xiàn)言語不清伴頭痛頭暈不適, 當時來我院預約磁共振檢查，今頭顱磁共振示：左側額葉亞急性期腦梗死，右側大腦中動脈M1段局部狹窄，右側頸內動脈虹吸部，可疑結節(jié)，建議CTA檢查，排除動脈瘤，遵醫(yī)囑予脫水降顱內壓，吸氧，營養(yǎng)腦細胞等治療.擬“亞急性期腦梗死”收住，患者神清，精神差，呼吸平穩(wěn)雙瞳孔對等，左側2mm右側2mm，光反射存在。首測T:36.6P:60次/分R:18次/分BP:190/110mmHg . 既往史既往史 高血壓及腦梗死病史，無明顯后遺癥高血壓及腦梗死病史，無明顯后遺癥 過敏史過敏史 無藥

2、物食品過敏史無藥物食品過敏史 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 11天前無明顯誘因下出現(xiàn)言語不清伴頭痛頭暈不適護理評估護理評估四史四史家族史家族史 無無P4：軀軀體體移移動動障障礙：礙：皮膚按摩I I2 2：保持病人舒適體位，翻身拍背每2小時一次I I3 3：幫助患者進行關節(jié)的主動活動與被動活動鍛煉。I I4 4：臥床期間協(xié)助患者生活護理O O4 4:患者四肢肌力明顯改善，現(xiàn)能在家屬協(xié)助下行走。于患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)心理問題，進行針對性心理治療。I 2 早日鍛煉癱瘓肢體，恢復正常生活。O6：患者積極鍛煉，主動和大家溝通。P7：營營養(yǎng)養(yǎng)失失調調:低低鼻飼I2 經靜脈補充營養(yǎng)液I3 鼓勵進食高營養(yǎng)、高維生素、易吸收食物

3、O7 住院期間能滿足機體需要P8：有有皮皮膚膚完完整整性性受受損損的的危危險險有有關關I2指導并協(xié)助病人定時更換體位，翻身卡I3保持床單位整潔平整，保持皮膚清潔I4加強營養(yǎng)，提高機體體抗力9:9:患者家屬能自覺協(xié)助患者翻身，住院期間皮膚完整無受損P9：睡眠形態(tài)改變與與腦腦梗梗死死關關心理護理，建議多聽舒緩音樂，保持心情愉悅I3精神科會診后，遵醫(yī)囑給予米氮平7.5mg口服QN9:9:患患者者睡睡眠眠較較前前改改善善相關知及分型3.腦梗死的病因4.實驗室及其他檢查5.治療要點6.腦梗死的護理常規(guī)7.腦梗死患者的康復訓練腦腦梗梗死死供供應應障障礙，礙，使使局局部部腦腦組組織織發(fā)發(fā)生生不不可可逆逆性性

4、損損害，害，導導致致腦腦組組織織缺缺血，血，缺缺氧氧性性壞壞死死化，使血管內腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。由于腦血管內有血栓形成，使局部腦組織供血不足，進一步軟化壞死。腦內血栓形成的部位不同，癥狀亦不相同。腦血栓是腦梗塞中發(fā)病率最高的，占全部腦梗塞病例的半數(shù)以上，中老年人多見，男性多于女性，多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，初期可有肢體麻木，無力，頭痛，頭暈等癥狀表現(xiàn)，數(shù)日內可出現(xiàn)半側肢體失靈，失語，意識障礙，昏迷等情況，嚴重者造成死亡腦腦是腦梗塞的一種特殊類型，是在高血壓、動脈?；幕A上，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變，其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見，

5、該疾病的診斷主要為CT或核磁共振檢查。腦梗死臨床分型可逆性缺血性神經功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24h，但在1-3周內完全恢復，不留后遺癥?？赡芘c未導致不可逆神經細胞損害，側支循環(huán)迅速建立等有關。完全型：起病完全型：起病6h內病情達高峰，為完全性偏癱，內病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至昏迷多見于血栓病情重，甚至昏迷多見于血栓-栓塞（頸動脈粥栓塞（頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞）。樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞）。進展性：局灶性腦缺血癥狀逐漸進展，可持續(xù)進展性：局灶性腦缺血癥狀逐漸進展，可持續(xù)至至6h至數(shù)日。癥狀隨梗死部位不同而不同?？芍翑?shù)日。癥狀隨梗死部位不同而不同。可出現(xiàn)對側偏癱、失語

6、等。嚴重者顱內壓增高、出現(xiàn)對側偏癱、失語等。嚴重者顱內壓增高、昏迷、死亡?；杳?、死亡。緩慢進展型：起病緩慢進展型：起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多與全身周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關。或局部因素所致的腦灌流減少有關。病血管壁內，出現(xiàn)動脈血管硬化斑塊的基礎上形成血栓2.動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。3.高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。4.血液病紅細胞增多癥等易形成血栓。5.機械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。病亞急性心內膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎上。病變的內膜

7、上由于炎癥結成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。2.非心源性氣栓塞，長骨骨折時的脂肪栓塞，肺靜脈栓塞等，有的查不到拴子的來源稱為來源不明的腦梗塞。病梗死的病因與以上相同，病變的血管多為直徑100-400pm的深穿支動脈，故病灶多位于殼核，尾狀核，內囊，丘腦及橋腦基底部等，病灶直徑一般為0.2-15mm，由于軟化壞死組織被吞噬而殘留小孔囊腔，多個囊腔存在即腔隙狀態(tài)。腔隙2.常用影像學檢查（1）CT:最常用。發(fā)病當天多無改變。24h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。對腦干和小腦梗死多顯示不佳。（2）MRI:可早期顯示缺血組織大小、部位，甚至可以顯示皮質下、小腦及腦干的小梗死灶。（3）DSA:腦血管造影可顯示

8、血栓形成部位、程度及側支循環(huán)，但不作為常規(guī)檢查。腦梗死（3）觀察有無納差或失語。）觀察有無納差或失語。（4）觀察有無肢體活動障礙或）觀察有無肢體活動障礙或感覺缺失。感覺缺失。一、觀察要點二、護理措施（2）觀察有無飲水嗆咳、吞咽）觀察有無飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無力。困難、咀嚼無力。（1）觀察生命體征、意識、瞳）觀察生命體征、意識、瞳孔變化?？鬃兓?。（5）觀察特殊用藥反應：溶栓）觀察特殊用藥反應：溶栓藥物、抗凝劑、脫水劑等。藥物、抗凝劑、脫水劑等。（一）一般護理（二）用藥護理（三）癥狀護理（四）心理護理（1）休息與臥位：急性期絕對臥床休息，頭位不宜過高。休息與臥位：急性期絕對臥床休息，頭位不宜過

9、高。（2）安全護理：偏癱者使用床檔。行走不穩(wěn)者有人扶走。感覺障礙禁用電）安全護理：偏癱者使用床檔。行走不穩(wěn)者有人扶走。感覺障礙禁用電熱毯、熱水袋。煩躁不安者正確使用約束帶。熱毯、熱水袋。煩躁不安者正確使用約束帶。（3）保持呼吸道通暢：長期臥床者定時翻身拍背。必要時口咽部滴藥，吸）保持呼吸道通暢：長期臥床者定時翻身拍背。必要時口咽部滴藥，吸痰。痰。（4）飲食護理：進食低鹽低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓勵多飲水、多）飲食護理：進食低鹽低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓勵多飲水、多食富含粗纖維飲食，保持大便通暢。戒煙限酒。食富含粗纖維飲食，保持大便通暢。戒煙限酒。（5）生活護理：做好口腔護理，保持口腔清

10、潔；加強皮膚護理，保持皮膚）生活護理：做好口腔護理，保持口腔清潔；加強皮膚護理，保持皮膚清潔，定時翻身，預防壓瘡；做好大小便護理。清潔，定時翻身，預防壓瘡；做好大小便護理。一般護理用藥護理（1）使用溶栓抗凝藥物，應嚴格把握劑量，監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時）使用溶栓抗凝藥物，應嚴格把握劑量，監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向。如：黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向。如：黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。斑等。（2）使用血管擴張藥物，如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，應監(jiān)測血）使用血管擴張藥物，如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，應監(jiān)測血壓變化，控制輸液速度（小于壓

11、變化，控制輸液速度（小于30滴滴/分），注意觀察有無頭部脹痛、顏分），注意觀察有無頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，出現(xiàn)以上癥狀及時報告醫(yī)生處理。面部發(fā)紅、血壓降低等，出現(xiàn)以上癥狀及時報告醫(yī)生處理。（1）偏癱：置肢體于功能位，使用體位墊、氣墊床、防旋鞋等。早期進行）偏癱：置肢體于功能位，使用體位墊、氣墊床、防旋鞋等。早期進行被動活動按摩，穩(wěn)定后，應鼓勵病人做主動鍛煉，并逐漸增加活動量。被動活動按摩，穩(wěn)定后，應鼓勵病人做主動鍛煉，并逐漸增加活動量。 （2）失語：包括運動性失語、感覺性失語、混合性失語、命名性失語。）失語：包括運動性失語、感覺性失語、混合性失語、命名性失語。應鼓勵并加強語言功能的鍛

12、煉。從簡單的發(fā)音誘導病人。應鼓勵并加強語言功能的鍛煉。從簡單的發(fā)音誘導病人。癥狀護理 （3）吞咽困難：）吞咽困難：鼓勵能吞咽的患者進食。提供充足的進食時間。選擇軟飯、半流或糊狀鼓勵能吞咽的患者進食。提供充足的進食時間。選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。進食后保持坐立位食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。進食后保持坐立位30-60min。吞咽困難、不能進食者給予鼻飼。吞咽困難、不能進食者給予鼻飼。防止窒息：指導患者進餐時避免講話，避免分散注意力。不宜使用吸水管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引裝置，以防誤吸。心理護理關心尊重患者，多于患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)

13、心理問題，進行針對性心理關心尊重患者，多于患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)心理問題，進行針對性心理治療。爭取家庭及社會的支持。治療。爭取家庭及社會的支持。三、健康教育（1）心理指導：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險因素和危害，告知）心理指導：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時機，鼓勵患者樹立信心，堅持鍛煉。本病的早期癥狀和就診時機，鼓勵患者樹立信心，堅持鍛煉。（2）飲食指導）飲食指導（3）日常生活指導：）日常生活指導： 改變不良的生活方式，適當活動，多參加有益身心的社交活動。 改變體位時宜緩慢，轉頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長。 注意保暖，防止感冒。（4）預防復發(fā)：

14、遵醫(yī)囑正確服用藥物。定期門診檢查，動態(tài)了解血糖、血）預防復發(fā)：遵醫(yī)囑正確服用藥物。定期門診檢查，動態(tài)了解血糖、血壓、血脂等變化。當出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體乏力、言語不清或進食嗆咳、壓、血脂等變化。當出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體乏力、言語不清或進食嗆咳、發(fā)熱等，及時就診。發(fā)熱等，及時就診。一.肢體功位置，按摩可促進局部的血流，淋巴回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運豐富，改善營養(yǎng)，每日2次，每次15-20min，上肢從手開始至前臂，肩關節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿，大腿，髖關節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔，緩慢有節(jié)律地進行。對肌張力高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對肌張力低的肌群，則給予按摩或揉捏二.在床上

15、活動癱肢鼓勵體的主動運動，預防關節(jié)攣縮，運動訓練由易到難。2.肩關節(jié)活動臥位時上舉手臂，手臂向不同方向移動，如用手摸臉，前額，枕頭等；坐位時直臂前舉，外展，后伸及上舉。3.肘關節(jié)活動肘關節(jié)屈伸，前臂旋前，旋后，腕關節(jié)背伸，掌指關節(jié)向各方向活動以及對掌，對指，抓拳，釋拳等。二.在床上活動癱肢鼓勵用小皮球練手指的屈伸，并攏，分開等動作；也可通過用匙，用筷，寫字，梳頭，系扣子等動作；來訓練手指。5.關節(jié)的運動反復屈伸關節(jié)，髖關節(jié)及活動足指關節(jié)，逐漸達到上抬癱瘓肢體。6.健肢的主動運動健肢的主動運動是提高神經系統(tǒng)的緊張度，活躍各系統(tǒng)器官的生理功能，預防并發(fā)癥，改善全身健康的一種方法。三.站，立，以后逐步增加角度，適應后協(xié)助患者坐于床邊，床邊站立，當患者能獨立站立和保持體位平衡后才開始逐步練習行走。四.康復訓密切觀察病情，如有不適及時停止訓練，預防并發(fā)癥，加強保護，防止受傷。在鍛煉中必須有人照顧，當患者有獨立生活能力時再逐漸脫離助手。腦血栓形成腦栓塞腦出血發(fā)病年齡中老年人青壯年多中老年人常見病因動脈粥樣硬化風心病高血壓TIA史有可有多無發(fā)病時狀況安靜時不定活動或情緒激動時發(fā)病急緩昏迷頭痛較緩（時、日）急驟（秒、分）急（分、時）多無多無多有無無有腦血栓形成腦栓塞腦出血嘔吐無無有血壓正常正常明顯高眼底動脈硬化可見動脈栓塞可見視網膜出血偏癱多見多見多見頸強直腦脊液CT