醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、、影像科(放射、CT、磁共振)醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查工程檢查要素檢查標(biāo) 準(zhǔn)標(biāo)分扣 分 方 法得分科室治理151、科室治理科室有質(zhì)量治理小組,治理制度、有質(zhì)量治理目標(biāo)及質(zhì)量 限制指標(biāo),定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改良.工作有方案、有總 結(jié),出現(xiàn)問(wèn)題有整改舉措.有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及演練(放射事故、設(shè)備故障、病人病情艾化、火災(zāi))8有一項(xiàng)不符合要求扣1分2、人員資質(zhì)員工滿足工作需要,人員資質(zhì)符合崗位要求.醫(yī)師有執(zhí)業(yè)(助 理)醫(yī)師證,技師后上崗證1一人不符合要求扣0.5分3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次,應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、人 員簽到、考卷等資料6業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄,理論考核人員1-2次(三基 +制度),未開展

2、學(xué)習(xí)不得分,學(xué)習(xí)資料保 存/、全扣0.5分,答復(fù)/、全扣0.5分工作質(zhì)量454、技木操 作符合標(biāo)準(zhǔn)(1)后技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)2無(wú)標(biāo)準(zhǔn)不得分(2)有收集意見渠道,定期召開醫(yī)學(xué)影像與臨床病例討論 會(huì),有記錄3查原始記錄,記錄不全扣1分(3)落實(shí)臨床隨訪制度,開展臨床病例隨訪,隨訪有記錄5無(wú)隨訪記錄不得分記錄不全扣1分5、各類醫(yī)學(xué) 影像資料質(zhì) 量符合要 求,報(bào)告及 時(shí)、準(zhǔn)確、 標(biāo)準(zhǔn),有審 核制度.(1)有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)制度,原始資料記錄保存完整.5一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分(2)診斷報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn),表達(dá)清楚.大型設(shè)備檢查工程自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間24小時(shí).急診報(bào)告時(shí)間0 30分鐘,平診0 12小時(shí)2

3、抽查診斷報(bào)告：一份達(dá)不到要求不得分(3)堅(jiān)持集體閱片制度,對(duì)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí) 醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字制度；對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告,有 上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度5一項(xiàng)制度不落實(shí)/、得分6、工作人放射科防護(hù)設(shè)備齊全、保存完好,設(shè)備數(shù)量滿足工作需要,5一項(xiàng)達(dá)/、到要求不得分員、病人防 護(hù)設(shè)備要及時(shí)提醒患者穿戴防護(hù)設(shè)備.7、治理制度 執(zhí)行(1)讀片制度對(duì)照制度病例討論制度(4)交接班 制度(1)重點(diǎn)病例隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或主任討論出報(bào)告(2) X線、CK MRI與病理診斷對(duì)照資料統(tǒng)計(jì)分析,每月一 次(3)疑難、誤診病例讀片分析討論記錄,每月至少一次.(4)應(yīng)肩交接班登記101、無(wú)讀片記錄,

4、每日次扣1分(周1-5)2、每項(xiàng)尢對(duì)照分析記錄扣1分3、缺疑難讀片分析記錄扣1分,資料不全扣0.5分4、父接/、全扣1分7、室內(nèi)質(zhì)控 診斷及報(bào)告 質(zhì)量(1)機(jī)器設(shè)備有專人負(fù)責(zé)和維修保養(yǎng).有攝片條件與操作 規(guī)程,增強(qiáng)要記錄造影劑名稱、劑量(2)報(bào)告書寫工程齊全,字跡規(guī)整、用語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)、主治醫(yī)師 或以上簽名,主治醫(yī)師以下雙簽名,結(jié)論確切,多病并存主 要診斷寫首位.81、查維修保養(yǎng)記錄；不符合或每張扣 2分2、抽查歸檔病歷中,一張不符合要求扣 1分效勞質(zhì)量208效勞質(zhì)量態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切,宣教、便民效勞舉措到位、無(wú)過(guò)失投 訴(參考醫(yī)患辦登記)10每月科室后投訴不得分9醫(yī)療平安工作過(guò)程發(fā)現(xiàn)過(guò)失,對(duì)不良事件

5、及時(shí)上報(bào). 發(fā)生停電、病人病情義化要及時(shí)處理10查過(guò)失登記本,過(guò)失無(wú)登記扣1分,不良事 件上iK不及時(shí)不得分,無(wú)整改舉措及記錄扣 1分.考核指標(biāo)2010質(zhì)量指標(biāo)(1)報(bào)告單書寫合格率?99%(2) CT檢查陽(yáng)性率、MRI檢查陽(yáng)性率、DSA檢查陽(yáng)性率、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率?60%(3)醫(yī)學(xué)影像診斷與術(shù)后病理診斷符合率?90%5每項(xiàng)低1個(gè)百分點(diǎn)扣5分11效率指標(biāo)急診CK MRI檢查1h出結(jié)果,急診平片30分鐘出結(jié)果,普 通平片2小時(shí).10遲報(bào)1例扣5分12泓思指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)95%患者滿意度100% (參考黨辦、門診部考核結(jié)果) 邕 一八-zbe、七5臨床評(píng)價(jià)、患者滿意度每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分 點(diǎn)減5分、

6、B超室醫(yī)療質(zhì)帛檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查工程檢查要素檢查內(nèi) 容標(biāo)分扣 分 方 法得分科室治理1001、科主任治理科室有質(zhì)量治理小組,治理制度、有質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn),定 期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改良.工作后方案、有總結(jié),出現(xiàn)問(wèn)題有整改舉措.科主任手冊(cè)于次月5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部,有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(設(shè)備故障、病人病情變化)80科主任手冊(cè)超過(guò)當(dāng)月5日扣50分.其余工作后一項(xiàng)/、符合要求扣5分2、人員資質(zhì)員工滿足工作需要,人員資質(zhì)符合崗位要求.醫(yī)師有執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師證10一人不符和要求扣5分3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次,應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、人 員登記等資料10查科主任手冊(cè)(業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄),并理論考 核工作人員1-2次

7、(三基+制度),未開展 學(xué)習(xí)不得分,學(xué)習(xí)資料保存不全扣1分,回 答/、全扣1分工作質(zhì)量5004、技木操作符 合標(biāo)準(zhǔn)(1)后技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)50無(wú)標(biāo)準(zhǔn)不得分.(2)落實(shí)臨床隨訪制度,開展臨床病例隨訪,隨訪有記錄50無(wú)隨訪記錄不得分記錄不全扣5分5、報(bào)告及時(shí)、 準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn), 有審核制度.診斷報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn),表達(dá)清楚100抽查診斷報(bào)告：一份達(dá)/、到要求扣 5分；對(duì)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及 簽字制度；對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告,有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào) 告及簽字制度100一項(xiàng)做不到扣5分6、治理制度執(zhí) 行,病例討論 制度,交接班 制度(1)重點(diǎn)病例隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或主任討論出報(bào)告(2)疑難、誤診病

8、例讀片分析討論記錄,每月至少一次.(3)應(yīng)肩交接班登記100一項(xiàng)做不到扣5分7、室內(nèi)質(zhì)控 診斷質(zhì)量1機(jī)器設(shè)備有專人負(fù)責(zé)和維修保養(yǎng).有記錄2報(bào)告書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)、主治醫(yī)師或以上簽名,主治醫(yī) 師以下雙簽名,結(jié)論確切,疑難病例討論后出結(jié)果1003、查維修保養(yǎng)記錄；不符合或每張扣 5分4、抽查歸檔病歷中,一張不符合要求扣 5 分5、不按時(shí)報(bào)告每例次扣10分效勞質(zhì)量2008效勞質(zhì)量態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切,宣教、便民效勞舉措到位、無(wú)過(guò)失 投訴100投訴每例次扣10參考?門診部檢查?9醫(yī)療平安工作過(guò)程無(wú)過(guò)失,發(fā)現(xiàn)過(guò)失要及時(shí)整改100查過(guò)失登記本,有關(guān)部門記錄,過(guò)失無(wú)登 記造成嚴(yán)重后的扣10分考核指標(biāo)20010質(zhì)量

9、指標(biāo)報(bào)告單書寫合格率?99%100每項(xiàng)低1個(gè)百分點(diǎn)扣10分11效率指標(biāo)自檢查開始到出具報(bào)告結(jié)果時(shí)間« 30分鐘50一例超時(shí)扣10分12泓思指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)95%患者滿意度100% 參考黨辦、門診部考核結(jié)果50低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)減10分三、心電圖室醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查工程檢查要素檢 查 內(nèi) 容標(biāo)分扣 分 方 法得分科室治理1001、科主任治理科室有質(zhì)量治理小組,治理制度、有質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn),定 期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改良.工作后方案、有總結(jié),出現(xiàn)問(wèn)題有整改舉措.科主任手冊(cè)于次月 5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部, 有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案設(shè)備故障、病人病情變化80科主任手冊(cè)超過(guò)當(dāng)月5日扣50分.其余工作后一項(xiàng)不符合

10、要求扣5分2、人員資質(zhì)員工滿足工作需要,人員資質(zhì)符合崗位要求.醫(yī)師有執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師證10一人不符和要求扣5分3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次,應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、 人員登記等資料10查科主任手冊(cè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄,并理論 考核工作人員1-2次三基+制度,未開 展學(xué)習(xí)不得分,學(xué)習(xí)資料保存不全扣1分, 答復(fù)/、全扣1分工作質(zhì)量5004、技木操作符 合標(biāo)準(zhǔn)有技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格操作100無(wú)標(biāo)準(zhǔn)不得分5、報(bào)告及時(shí)、診斷報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn),表達(dá)清楚,工程齊全100抽查診斷報(bào)告：一份達(dá)不到要求扣 5分準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn), 有審核制度對(duì)疑難病例、特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)有上級(jí)醫(yī)師的會(huì)診、復(fù)核制 度、更正報(bào)告及簽字制度；對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告

11、,有上級(jí)醫(yī) 師的更正重新報(bào)告及簽字制度100一項(xiàng)做不到扣5分6、治理制度執(zhí) 行,病例討論 制度,(1)重點(diǎn)病例隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或主任討論出報(bào)告(2)疑難、誤診病例分析討論記錄,每月至少一次.100一項(xiàng)做不到扣5分7、室內(nèi)質(zhì)控診斷質(zhì)量(1)機(jī)器設(shè)備有專人負(fù)責(zé)和維修保養(yǎng).有記錄(2)報(bào)告書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)、主治醫(yī)師或以上簽名,主治醫(yī) 師以下雙簽名,結(jié)論確切,疑難病例討論后出結(jié)果1006、查維修保養(yǎng)記錄；不符合或每張扣 5 分7、抽查歸檔病歷中,一張不符合要求扣5 分8、不按時(shí)報(bào)告每例次扣10分效勞質(zhì)量2008效勞質(zhì)量態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切,宣教、便民效勞舉措到位、無(wú)過(guò)失 投訴100投訴每例次扣5分,參考?門

12、診效勞質(zhì) 量檢查標(biāo)準(zhǔn)?9醫(yī)療平安工作過(guò)程無(wú)過(guò)失,發(fā)現(xiàn)過(guò)失要及時(shí)整改.100查過(guò)失登記本,有關(guān)部門記錄,過(guò)失無(wú) 登記造成嚴(yán)重后果的扣10分考核指標(biāo)20010、質(zhì)量指標(biāo)報(bào)告書寫合格率100%,100一例不合格扣10分11效率指標(biāo)常規(guī)心電圖子檢查開始到出具報(bào)告時(shí)間0 30分鐘,病房 常規(guī)心電圖每大卜午4: 00前送報(bào)告 動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試 驗(yàn)檢查完2小時(shí)出結(jié)果.50一例超時(shí)扣10分12泓思指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)95%患者滿意度100% (參考黨辦、門診部考核結(jié)果)50低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)減10分四、檢驗(yàn)系列科室(檢驗(yàn)科、檢驗(yàn)中央、病毒室 )醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查工程檢查要素檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)分扣 分 方 法得分科室

13、治理1001、科室治理科室有質(zhì)量治理小組,治理制度、有質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn),定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改良.工作有方案、有總結(jié),出現(xiàn)問(wèn)題有整改舉措.科主任手冊(cè)于次月5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部,有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(停電停水、設(shè)備故障、病人病情艾化)80科主任手冊(cè)超過(guò)當(dāng)月 5日扣50分,其余工作后一項(xiàng)/、符合要求扣5分2、人員資質(zhì)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、掌握技術(shù)、適應(yīng)環(huán)境和有經(jīng)驗(yàn)的人員負(fù) 責(zé)做檢查,解釋檢查結(jié)果,檢驗(yàn)人員持證上崗.現(xiàn)場(chǎng)考核2-5人101人不符合資質(zhì)要求扣1分.3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次,應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講 義、人員登記等資料10查科主任手冊(cè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄,并理論考 核工作人員1-2次三基+制度,未開展 學(xué)習(xí)不得分

14、,學(xué)習(xí)資料保存不全扣1分,回 答/、全扣1分工作質(zhì)量500工作質(zhì)量5004、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室 布局布局與流程平安、合理,符合醫(yī)院感染限制和生物安 全要求工作室布局合理,盡量清潔區(qū)、半污染區(qū)、污 染區(qū)劃分,工作流程平安、合理,符合醫(yī)院感染限制 的要求；有二級(jí)以上生物平安柜的配置；各工作室后 非手觸式洗手裝置,AIDS PCR室有個(gè)人防護(hù)用具, 有消毒用品及設(shè)備；空氣、工作臺(tái)和地面消毒符合要 求,嚴(yán)格執(zhí)一人、f、一管、一片50實(shí)地查看：1項(xiàng)達(dá)/、到要求扣1分5、臨床檢驗(yàn)工程滿足臨床需要,能提供2 4小時(shí)急診檢驗(yàn)效勞,有承 諾制度與效勞舉措日常需要的檢查工程齊全,檢驗(yàn)項(xiàng) 目經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)準(zhǔn)入10觀察開展工

15、程表,發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣1 分檢驗(yàn)科提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用 抗菌藥物種類用量前20位的相對(duì)應(yīng)的比率?50%20達(dá)/、到要求酌情扣分定期每季度向臨床提供抗菌藥物使用的信息20未向臨床提供信息扣1分6、新技術(shù)工程治理開展新的工程要有報(bào)告和審批程序及記錄,有階段性 總結(jié).25發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合要求扣1分7、落實(shí)全面質(zhì)量管 理與持續(xù)改良制度, 按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì) 控、參加室間質(zhì)評(píng)有科室質(zhì)量治理與持續(xù)改良方案,根據(jù)規(guī)定開展室內(nèi) 質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng),有失控記錄和失控處理程序PCR 后衛(wèi)生部質(zhì)評(píng)合格證實(shí),其他有省內(nèi)臨床檢驗(yàn)中央室 間質(zhì)評(píng)合格證實(shí) 沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)工程或科研項(xiàng) 目,不得以創(chuàng)收為

16、目的,不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告 臨 床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室室間質(zhì)評(píng)PT評(píng)分?8 0分501項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分8、檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)行歸 口治理 實(shí)驗(yàn)室所有檢驗(yàn)工程,報(bào)告時(shí)間應(yīng)有明確規(guī)定25無(wú)規(guī)定/、得分建立檢驗(yàn)報(bào)告審核制度和檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)制度,按規(guī) 定時(shí)間出具報(bào)告.有專人、專門途徑發(fā)出251項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分9、檢測(cè)方法、儀器 操作須肩SOP專業(yè)人員均知曉并執(zhí)行25無(wú)SO杯得分10、標(biāo)本收集、確定、 處理、平安轉(zhuǎn)送以及 銷毀工作遵循f 的程序進(jìn)行標(biāo)本收集、確定、處理、平安轉(zhuǎn) 送以及銷毀工作,重點(diǎn)做好標(biāo)本查對(duì)制度落實(shí).50查程序文件及記錄,無(wú)文件及記錄不得分, 未執(zhí)行程序或未記錄扣1分.11、實(shí)

17、驗(yàn)室設(shè)備設(shè)備要常規(guī)檢查、保養(yǎng)和校準(zhǔn),儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)應(yīng) 有操作規(guī)程和記錄25查閱資料：無(wú)操作規(guī)程、未定期校準(zhǔn)或無(wú)記 錄不得分,執(zhí)行有缺陷酌1分建立強(qiáng)檢報(bào)廢制度,并及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試 劑,并啟記錄25觀察記錄,發(fā)現(xiàn)使用淘汰設(shè)備不得分12、檢驗(yàn)治理制度 落實(shí)急診檢驗(yàn)制度 試劑治理制度 儀器治理制度 過(guò)失事故登記制度、 信息反響制度 平安治理制度 標(biāo)本治理、檔案管 理、預(yù)防院感、質(zhì)量 治理、標(biāo)本采集、運(yùn)送、 保存、驗(yàn)收制度 標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)制度1、健全各項(xiàng)治理制度.2、急診人員不脫崗超10分鐘3、試劑符合標(biāo)準(zhǔn)化要求,每批次做1次功能試驗(yàn)有記 錄,無(wú)過(guò)期失效試劑,有專人保管、發(fā)放4、萬(wàn)元以上儀器有操作

18、卡及校正記錄,有保養(yǎng)、 校 準(zhǔn)維修記錄,專人保管,每日使用情況記錄5、后過(guò)失事故登記整改記錄,侶送驗(yàn)標(biāo)本和申請(qǐng)單不 符要求的拒收并登記6、易燃易爆品及菌種、放射性試劑專人治理、登記、 專室加鎖、專人包管7、危急值必須以最短的時(shí)間 報(bào)相關(guān)科室, 及時(shí)與 臨床溝通,必要隨時(shí)復(fù)檢,并做好登記8、病房病人檢驗(yàn)標(biāo)本要做好交接、并登記.1001、缺一項(xiàng)扣5份發(fā)現(xiàn)脫十次扣3分2、有一項(xiàng)次不合格扣1分,一種不合格扣3分.3、缺少一項(xiàng)扣1分,無(wú)記錄扣1分4、無(wú)登記記錄扣1分,5、一項(xiàng)或一種不符要求扣1分7、檢查各項(xiàng)相關(guān)文字記錄,如單項(xiàng)不符 合檢查標(biāo)準(zhǔn),單項(xiàng)不得分危急值報(bào)告制度 保護(hù)患者隱私制度13、室內(nèi)質(zhì)控預(yù)防

19、 與回憶質(zhì)控內(nèi)容、 失控記錄、定期總 結(jié)1臨檢血液、生化、免疫、細(xì)菌等常規(guī)質(zhì)控,每次有 記錄2有失控記錄,有改良舉措3每月有總結(jié)分析資料501、缺一次質(zhì)控記錄扣1分2、缺一次失控記錄分析或改良舉措扣1分3、缺一月總結(jié)分析資料扣1.5分14、報(bào)告質(zhì)量1初級(jí)醫(yī)師的報(bào)告單藥有雙簽字2報(bào)告單有專人審核并簽字、尿沉渣鏡檢率或復(fù)檢率 符合要求、血常規(guī)按要求復(fù)檢有明確標(biāo)示.急診和重 要標(biāo)本采集時(shí)間和收集時(shí)間需記錄501、報(bào)告單填與不允整不標(biāo)準(zhǔn)每例次扣1分2、不達(dá)標(biāo)或不符合每張扣1分15、室間質(zhì)控生化細(xì)菌免疫臨檢臨檢、生化、免疫、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全部達(dá)標(biāo),每次 有總結(jié)分析并肩改良舉措25缺一份資料扣5分,一類未達(dá)

20、標(biāo)扣3分、一 項(xiàng)/、合格扣1分,一個(gè)標(biāo)本不合格扣0.1 分,無(wú)總結(jié)改良舉措扣2分效勞質(zhì)量20016、效勞質(zhì)量態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切,宣教、便民效勞舉措到位、無(wú) 過(guò)失投訴10 0每例次扣10分,參考門診部考核結(jié)果17、醫(yī)療平安標(biāo)本無(wú)遺失、調(diào)錯(cuò)、污損,報(bào)告單發(fā)放無(wú)誤. 后過(guò)失登記、改良舉措100一項(xiàng)/、符合要求扣 10分考核指標(biāo)20018質(zhì)量指標(biāo)臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、名田菌室室間質(zhì)評(píng)PT評(píng)分?8 0分50低丁 1分扣5分19效率指標(biāo)出報(bào)告時(shí)間：急診生化工程?2小時(shí),門診常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)?1小時(shí),生化、免疫報(bào)告時(shí)間： 上午9以前抽血,11:30點(diǎn)前出結(jié)果；9: 00以后抽血,下午

21、 2點(diǎn)出結(jié)果；細(xì)菌培養(yǎng)：按有關(guān)規(guī)定按時(shí)發(fā)報(bào)告,-M標(biāo)本工程 3天,血培養(yǎng) 5天、骨髓培養(yǎng) 7天.100出報(bào)告時(shí)間超時(shí) 1份扣10分20泓思指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)95%患者滿意度100% 參考黨辦、門診部考核結(jié)果50低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)減10分六、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查項(xiàng) 目檢查要素檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)分扣 分 方 法得分科室治理100分1、科室管 理80啟藥事管埋委員會(huì),活動(dòng)有記錄,科室有質(zhì)量治理小組, 藥事治理制度、有質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn),定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改 進(jìn).工作有方案、有總結(jié),出現(xiàn)問(wèn)題有整改舉措.科主 任手冊(cè)于次月 5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部80科主任手冊(cè)超過(guò)當(dāng)月5日扣50分,其余工作后一項(xiàng)不符合要求扣5分2、人

22、員資質(zhì)10員工滿足工作需要,人員資質(zhì)符合崗位要求.禁止非藥學(xué)專 業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作10查人員資歷證實(shí),發(fā)現(xiàn)1人次無(wú)資質(zhì)口 5 分分.3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次,應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、人 員登記等資料,工作人員熟知?藥品治理法?、?醫(yī)療機(jī) 構(gòu)藥事治理規(guī)定?等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)10查科主任手冊(cè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄,并考核 工作人員1-2次三基+制度,未開展學(xué) 習(xí)不得分,學(xué)習(xí)資料保存不全扣1分,1 人考核/、合格扣0.2分.工作質(zhì)量5004、藥品采購(gòu)20新藥購(gòu)進(jìn)、臨床使用應(yīng)有申請(qǐng)和審批制度,并后落實(shí)登記 嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)米購(gòu)的規(guī)定20查閱制度,一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分5、藥品儲(chǔ)存20有藥品進(jìn)貨、

23、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存等制度,并執(zhí)行到位；藥品 分別儲(chǔ)存、分類定位,整潔存放,對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品 及時(shí)處理,藥品報(bào)損率3%;藥庫(kù)中藥飲片等各種標(biāo)識(shí)清楚20查藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)登記,工程清楚, 一項(xiàng)/、符和要求扣2分6、藥品發(fā)放120有藥品發(fā)放治理制度,發(fā)放有審核簽字,出庫(kù)有登記各發(fā)放窗口有各自責(zé)任并到位10查閱制度,一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥, 有文明效勞標(biāo)準(zhǔn)及公 約,有合理用藥的宣教設(shè)施,有為特殊如傷殘病人效勞 的明顯標(biāo)識(shí),能為患者提供平安、及時(shí)、人性化的效勞201處不符合要求扣2分門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái),有藥師為門診患者提供 咨詢效勞10現(xiàn)場(chǎng)查看并訪談病人,1

24、處不符合要求扣2 分制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程101處不符合要求扣2分調(diào)劑藥品是嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)制度,發(fā)出藥品應(yīng)注明 患者姓名、并交待用法、用量、考前須知,門診處方有審核、 調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字301處不符合要求扣5分有藥品召回制度,召回有登記10無(wú)制度不得分.查登記本,登記不全扣 2分藥房實(shí)行24小時(shí)值班10一人次達(dá)不到要求扣2分制訂臨床常用藥物目錄及用藥標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院有“常用藥品目 錄和“自制制劑目錄20查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證,無(wú)藥品目錄和自制制劑目錄扣 2分7、突發(fā)事件 藥品供給20 8、以合理用 藥為核心的 臨床藥學(xué)工作10有突發(fā)事件藥品供給應(yīng)急預(yù)案,保證藥品供給20尢預(yù)案扣

25、1分,不能滿足藥品供給酌情扣 分藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià),有記 錄10做/、到不得分9、開展藥物 平安性監(jiān)測(cè)主要包含 三項(xiàng)內(nèi)容： 藥物不良反 應(yīng)、用約失 誤、濫用約 物.定期 編印臨床藥 學(xué)信息20根據(jù)?藥物不良反響報(bào)告和監(jiān)測(cè)治理方法?成立 AD砒測(cè) 小組,制定藥物不良反響監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、調(diào)劑過(guò)失治理程 序,發(fā)生用藥過(guò)失應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告.有匯總上報(bào)登 記101處不符合要求扣1分定期編印臨床藥物信息,介紹新藥及相關(guān)藥物不良反響等10達(dá)/、到要求不得分10、建立臨 床藥師,作 制度.20有臨床藥師工作制度.有人員10無(wú)制度、無(wú)人員不得分有臨床藥師參與處方審核、臨床查房、

26、會(huì)診與搶救、病例討 論工作的記錄10一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分11、毒麻、 一類精神藥 品、放射性 藥品等治理 100按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊治理藥品進(jìn)行治理、貯存與使用,有 嚴(yán)格的使用標(biāo)準(zhǔn)與程序,有平安保證舉措1001處不符合規(guī)定扣1分12、藥事營(yíng) 理制度執(zhí)行 50藥品采購(gòu) 制度藥庫(kù)治理 制度毒麻藥品 治理制度1、國(guó)營(yíng)主渠道進(jìn)藥；新藥要填“新藥申請(qǐng)表2、進(jìn)口藥品要有經(jīng)營(yíng)單位紅印的“進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書； 藥品須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期3、保證臨床用藥,滿足率?95%根本用藥目錄4、各種藥品符合規(guī)定入庫(kù)儲(chǔ)存,不得存放室外、走廊和公共場(chǎng)所5、毒麻藥后五專專人、專柜、專鎖、專處方、專登記, 無(wú)流弊事件發(fā)生

27、501、不合標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)次扣3分2、不能保證臨床用約,影響診斷治療每例次扣1分3、一種不合要求扣1分4、不合要求每項(xiàng)次扣1分5、不合要求每項(xiàng)次扣1分13、藥品質(zhì)量20無(wú)假冒偽劣、霉變、過(guò)期失效、變質(zhì)藥品,無(wú)健字食字藥品, 不合格藥品不出窗口.按規(guī)定自制的制劑、中藥湯劑煎煮有 嚴(yán)格治理制度,符合質(zhì)量要求20不符合標(biāo)準(zhǔn)母項(xiàng)次扣2分14、配方質(zhì)量201、門診處方雙檢2、實(shí)地考核配方質(zhì)量誤差201、無(wú)雙檢扣2分,發(fā)現(xiàn)一張扣1分2、發(fā)生過(guò)失未造成后果,1張扣1分15、藥品帳物201、定期盤點(diǎn)門診、病房每3個(gè)月一次,藥庫(kù)、中藥房半 年1次2、抽查普逋藥品和貴重、毒麻藥品各 10種201、缺一次扣2分2、每單元

28、普逋藥品一種不符扣1分；總帳 不符加扣1分；貴重毒麻藥不符扣2 分16、用約信息401、定期刊出藥品信息資料每季一次2、進(jìn)行臨床處方和病歷分析,指導(dǎo)抗生素合理使用每季 一次3、對(duì)合理用藥定期進(jìn)行有監(jiān)督、有檢查查住院病人治療 用藥,合埋、標(biāo)準(zhǔn)資料4、專人負(fù)責(zé)臨床用藥咨詢并參匕會(huì)診,開展藥物不良反響 監(jiān)測(cè)并按規(guī)定報(bào)告401、缺一次扣2分2、缺一次扣2分3、做到經(jīng)常監(jiān)督、檢查,每季少于一次扣2分4、未開展扣2分,未報(bào)告扣1分17、合理用藥20藥房對(duì)不符合理用藥處方進(jìn)行登記及提供更改意見20無(wú)登記扣2分,不全扣1分效勞質(zhì)量20015、效勞質(zhì)量100態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切,宣教、便民效勞舉措到位、無(wú)過(guò)失投

29、訴100投訴每例次扣10分,參照?門診部檢查?17、醫(yī)療安全工作過(guò)程無(wú)過(guò)失,發(fā)現(xiàn)過(guò)失要及時(shí)整改, 藥品保存完整,無(wú)遺失100查科主任手冊(cè),有關(guān)部門記錄,過(guò)失無(wú)登記造成嚴(yán)重的扣10分遺失一次扣5分考核指標(biāo)20010、質(zhì)量指標(biāo)發(fā)放藥品無(wú)誤50一例過(guò)失扣10分11效率指 標(biāo)發(fā)放藥品及時(shí),無(wú)臨床科室投訴100投訴一例扣10分12泓思指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)95%患者滿意度100% 參考黨辦、門診部考核結(jié)果50低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)減10分七、？病理科醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查檢查要素檢查內(nèi) 容標(biāo)分扣 分 方 法得分科室治理1001、科室治理80有科室有質(zhì)量治理小組,有質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn),定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改良.工作有方案、

30、有總結(jié),出現(xiàn)問(wèn)題有兼改舉措.科主任手冊(cè)于次月5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部80科主任手冊(cè)超過(guò)當(dāng)月5日扣50分,其余工作后一項(xiàng)不符合要求扣5分2、人員資質(zhì)10員工滿足工作需要,人員資質(zhì)符合崗位要求10一人不符和要求扣5分3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次,應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、 人員登記等資料,工作人員熟知相關(guān)知識(shí)10查科主任手冊(cè)(業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄),并考核 工作人員1-2人(三基+制度),未開展學(xué) 習(xí)不得分,學(xué)習(xí)資料保存不全扣1分,1 人考核/、合格扣0.2分.工作質(zhì)量5004、標(biāo)本治理200 (1)建立并執(zhí)行標(biāo)本查對(duì)制 度,病理切片、 蠟塊保存符合 規(guī)定有標(biāo)本查對(duì)制度和標(biāo)本、切片查對(duì)交接記錄并簽字50查標(biāo)

31、本查對(duì)制度文件及記錄：無(wú)制度扣 5 分,未執(zhí)行查對(duì)制度或未登記扣 5分,出 現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)告不得分.一般標(biāo)本保存不少于1個(gè)月,容器密閉,標(biāo)識(shí)清楚, 有序放置.冰凍切片與臘切片保存完好,送檢單裝訂成 冊(cè)301例不符合規(guī)定扣1分蠟塊封存保存時(shí)間不少于20年,病理科應(yīng)具備相應(yīng)資 料保存條件,單獨(dú)存放,專人保管,建立查詢系統(tǒng)和借 閱制度20標(biāo)本保存無(wú)序扣1-2分(2)標(biāo)本的收 集、確定、處理、 平安轉(zhuǎn)送以及 銷毀遵循f 的程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、平安 轉(zhuǎn)送以及銷毀工作50查程序資料及記錄.無(wú)資料及記錄不得分, 未執(zhí)行程序或未記錄扣1分標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn),按程序運(yùn)轉(zhuǎn)或銷毀20達(dá)不到要求扣1分(3

32、)冰凍切片 與石蠟切片優(yōu) 良率局診斷符合率?95%冰凍、石蠟切片優(yōu)良率?85%30抽查10例冰凍切片及常規(guī)切片,每卜降1喏口 1分.工作質(zhì)量5、上級(jí)醫(yī)師復(fù)有上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制度,疑難病理執(zhí)行上級(jí)醫(yī)50查制度及記錄.無(wú)制度扣1分,未執(zhí)行500片和科內(nèi)閱片制50院會(huì)診制.執(zhí)行有登記,或未記錄扣1分6、室內(nèi)質(zhì)控100(1)標(biāo)本驗(yàn)收(2)制片質(zhì)量(3)實(shí)驗(yàn)用試劑及器械1、標(biāo)本驗(yàn)收、登記、歸檔資料完整,有送發(fā)簽收記錄.2、每月檢查制片及診斷質(zhì)量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,有改良措 施.3、試劑及器械有定期檢查更換記錄1001、查登記本、記錄資料.驗(yàn)收、登記不完 整、歸檔/、齊全、無(wú)簽收扣1分2、查記錄本.檢查

33、記錄不完整扣1分,無(wú) 記錄扣1分；無(wú)總結(jié)分析記錄及整改措 施扣1分3、查記錄本.試劑及器械無(wú)定期檢查更換 記錄扣1分7、診斷質(zhì)量150(1)病理報(bào) 告(2)對(duì)照符 合率(3)報(bào)告時(shí) 問(wèn)1、病理報(bào)告書寫正確,書寫完整及巨檢標(biāo)準(zhǔn)化2、病理診斷與臨床主要診斷符合率?60%3、冰凍切片質(zhì)量符合要求,30分鐘內(nèi)口頭報(bào)告,并發(fā)書1501、查診斷、巨檢、報(bào)告書寫情況.診斷原 那么性錯(cuò)誤扣3分,填寫/、完整、/、標(biāo)準(zhǔn) 或診斷/、確切扣1分.無(wú)主治醫(yī)師簽發(fā) 報(bào)告扣1分2、冰凍與常規(guī)診斷不符合,下降一個(gè)百分 點(diǎn)扣1分(查登記、統(tǒng)計(jì)、原始資料)3、超5大報(bào)告,1份1天扣1分4、查記錄和臨床科室反響,超時(shí)或質(zhì)量不 符

34、合要求扣1分效勞質(zhì)量2008、效勞質(zhì)量態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切,宣教、便民效勞舉措到位、無(wú)差 錯(cuò)投訴100投訴每例次扣10分,參考?門診效勞質(zhì)量 檢查標(biāo)準(zhǔn)?10、醫(yī)療平安1、工作無(wú)過(guò)失2、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)較好,無(wú)塵土3、有害氣體排放符合規(guī)定4、標(biāo)本無(wú)遺失100查過(guò)失登記本及有關(guān)部門記錄,出現(xiàn)一次過(guò)失扣10分標(biāo)本遺失一次扣10分考核指標(biāo)20010、質(zhì)量指標(biāo)蠟塊切片甲片率85% 冰凍切片質(zhì)量分析記錄 標(biāo)本簽收制度、記錄冰凍石蠟符合率95%;100檢查各項(xiàng)相關(guān)文字資料,單項(xiàng)不符合檢 查標(biāo)準(zhǔn),單項(xiàng)/、得分11效率指標(biāo)常規(guī)活檢報(bào)告一般4個(gè)工作日發(fā)報(bào)告,疑難病例等討論后發(fā)報(bào)告.從標(biāo)本送到起計(jì),免疫組化結(jié)果0

35、7個(gè)工作日.術(shù)中冰凍病理自收檢到出具結(jié)果時(shí)間0 30分鐘50一例不符合要求扣10分12泓思指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)95%患者滿意度100% 參考黨辦、門診部考核結(jié)果50低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)減10分八、輸血科醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查工程檢查要素檢查內(nèi) 容標(biāo)分扣 分 方 法得分科室治理1001、科室治理有科室質(zhì)量治理小組, 質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn),定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改良.工作有方案、有總結(jié),出現(xiàn)問(wèn)題有整改措施.科主任手冊(cè)于次月5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部80科主任手冊(cè)超過(guò)當(dāng)月5日扣50分,其余工作后一項(xiàng)不符合要求扣5分2、科室布局科室布局、流程合理,三區(qū)無(wú)交叉10現(xiàn)場(chǎng)查看,一向不符合要求扣5分3、人員培訓(xùn)、 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月組織科室小

36、講座,每年組織一次臨床輸血知識(shí)培 訓(xùn)10查看培訓(xùn)記錄,現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)工作人員輸血知識(shí),無(wú)培訓(xùn)不得分,答復(fù)/、全一人次扣 1分工作質(zhì)量5004、健全規(guī)早制 度制定?臨床輸血治理實(shí)施細(xì)那么?、?臨床科室成分輸血考核方法?等規(guī)定 建立輸血申請(qǐng)與會(huì)診制度、輸血前 告知制度10查看文件及負(fù)料.未成立委員會(huì)或未履行 責(zé)任者扣5分；未制定實(shí)施細(xì)那么、考核辦 法扣5分.查登記表5、建立醫(yī)院輸 血治理組織、工 作制度、技本操有臨床輸血治理委員會(huì),有臨床用血的治理制度、信 息反響制度等.有血液入庫(kù)、核對(duì)、父叉配血與出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)程50檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料,1項(xiàng)達(dá)不到扣1 分作規(guī)程和登記制度6、輸血治理制 度落實(shí)(1

37、)用血方案(2)試劑治理 制度(3)血液出入 庫(kù)制度(4)輸血平安 檢查制度(5)輸血會(huì)診 制度(6)輸血反響 及傳播疾病的 登記和報(bào)告制 度(7)具備24小 時(shí)供血水平(8)緊急用血 應(yīng)對(duì)預(yù)案1、按規(guī)定上報(bào)臨床用血方案、臨床用血統(tǒng)計(jì)工作2、血液檢測(cè)試劑的出入庫(kù)記錄、定期檢查原始憑據(jù)、使 用記錄、有雙簽名3、血液出入庫(kù)記錄、專用登記簿登記,有核對(duì)、雙簽名4、輸血前的平安檢查,如：ALT HBsAg HCV-Ab HIV-Ab、 梅毒試驗(yàn)、ABO型、Rh血型和不規(guī)那么抗體等工程的 檢查.發(fā)血留樣必須保存7天,報(bào)廢血液處理退回紅 十字中央血站5、住院病人大量輸血(學(xué)2000ml)要有會(huì)診記錄、包括

38、 指導(dǎo)臨床輸血、家屬談話(會(huì)診率?90%6、有輸血反響登記7、有24小時(shí)值班8、制定緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案501、無(wú)方案扣5分,資料不完整扣5分2、一項(xiàng)/、符合要求扣5分,無(wú)記錄扣1分3、不符合要求扣5分,無(wú)記錄扣2分4、不符合要求扣5分(健康檢查梅毒愛滋病、肝功、乙肝、丙肝)5、無(wú)記錄每例次扣5分6、登記不全扣5分7、查排班表,做/、到不得分8、尢預(yù)案不得分一項(xiàng)/、符合要求扣5分7、落實(shí)臨床輸 血用血登記制 度和用血報(bào)批 手續(xù)、輸血前檢 驗(yàn)和核對(duì)制度輸血前檢查工程齊全、標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 有急診用血制度100一項(xiàng)達(dá)不到扣5分8、制訂限制輸制定并實(shí)施限制輸血感染的方案；積極開展術(shù)中自體血1001、1處不符合規(guī)定扣5分血感染方案回輸技術(shù),有質(zhì)量和平安保證條件及舉措；報(bào)廢血液處理符合規(guī)定退回市紅十字會(huì)中央血站貯血冰箱定期消毒,并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)；輸血器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),“三證齊全；