醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)

1、1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與限制的評價(jià)根本原那么、評價(jià)方法、評價(jià)內(nèi)容與要求.本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院,其他有床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行.2、標(biāo)準(zhǔn)性引用文件以下文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的.但凡注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本文件.但凡不注日期的引用文件,其最新版本包括所有的修改單適用于本文件.WS 310.1醫(yī)院消毒供給中央第1局部：治理標(biāo)準(zhǔn)WS 310.2醫(yī)院消毒供給中央第2局部：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)WS 310.3醫(yī)院消毒供給中央第3局部：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)WS/T 311醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 312醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)WS/T 313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)WS/T 36

2、7醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 506 口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)WS 507軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 508醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 509重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與限制標(biāo)準(zhǔn)WS/T 510病區(qū)醫(yī)院感染治理標(biāo)準(zhǔn)WS/T 512醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境外表清潔與消毒治理標(biāo)準(zhǔn)WS/T 524醫(yī)院感染爆發(fā)限制指南抗菌藥物臨床應(yīng)用治理方法原衛(wèi)生部2021 年新生兒病室建設(shè)與治理指南試行原衛(wèi)生部2021 年3、術(shù)語和定義以下術(shù)語和定義適用于本文件.3.1 個(gè)案追蹤 individual patient tracer醫(yī)院現(xiàn)場評價(jià)所使用的一種方法,即采用真實(shí)患者分析醫(yī)院所提供治療、護(hù)理和效勞的過

3、程,以評估各學(xué)科、科室、工程、效勞之間相互關(guān)系,以及他們在所提供的治療和效勞中的重要功能,旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療效勞的全過程.注：所選擇的真實(shí)患者通常是那些接受過多學(xué)科或復(fù)雜效勞的患者.3.2 系統(tǒng)追蹤 individual-based system tracer以個(gè)案追蹤為根底的醫(yī)院現(xiàn)場評價(jià)方法,用于評價(jià)各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各部門之間的溝通,以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問題.注：系統(tǒng)追蹤評價(jià)的三個(gè)方面是數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防和限制以及用藥治理.3.3 醫(yī)院感染重點(diǎn)部門department of high infection risk醫(yī)院感染預(yù)防與限制過程中需要重點(diǎn)關(guān)注的、具有感染率

4、高或引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)的科室,如重癥醫(yī)學(xué)科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中央室、新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房、感染性疾病科、手術(shù)部室、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房、口腔科門診、介入手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室,含輸血科、內(nèi)鏡中央室、醫(yī)院消毒供給中央等.4、評價(jià)根本原那么4.1 醫(yī)院感染治理工作的評價(jià),應(yīng)符合國家醫(yī)院感染治理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、 標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等的要求.4.2 醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原那么,采用有效的預(yù)防與限制醫(yī)院感染的方法,降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).4.3 醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與限制等治理舉措應(yīng)得當(dāng).4.4 醫(yī)院感染預(yù)防與限制工作應(yīng)表達(dá)持續(xù)質(zhì)量改良.5、評價(jià)方法5.

5、1 采取現(xiàn)場評估和查閱資料相結(jié)合的方法,對醫(yī)院感染治理工作進(jìn)行評價(jià).5.2 現(xiàn)場評估宜采用個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法.5.3 醫(yī)院感染治理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進(jìn)行比擬分析,促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與限制工作的持續(xù)質(zhì)量改良.6、評價(jià)內(nèi)容與要求6.1 評價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染組織治理、醫(yī)院感染預(yù)防與限制知識(shí)的培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與限制舉措、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的預(yù)防與限制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制.6.2 具體評價(jià)內(nèi)容及要求見附錄A.附錄A標(biāo)準(zhǔn)性附錄醫(yī)院感染預(yù)防與限制評價(jià)內(nèi)容及要求A.1治理A.1.1組織建設(shè)與責(zé)任落實(shí)A.1.1.1有醫(yī)院感染治理委員會(huì),至少每年召開兩次工作會(huì)議,有會(huì)

6、議記錄或會(huì)議簡報(bào).A.1.1.2有醫(yī)院感染治理部門,專兼職人員配備應(yīng)符合?醫(yī)院感染治理方法?的要求.A.1.1.3臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染治理小組.A.1.1.4有三級(jí)組織的工作制度及責(zé)任并落實(shí),有定期檢查,對存在問題有反應(yīng)及持續(xù)改良.A.1.1.5相關(guān)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染治理相關(guān)的責(zé)任并履行.A.1.1.6 與醫(yī)院相關(guān)部門分工協(xié)作,共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與平安治理及持續(xù)改良.A.1.1.7有臨床、檢驗(yàn)、醫(yī)院感染治理、藥學(xué)等部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制,信息及時(shí)共享.A.1.1.8有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急體系及聯(lián)動(dòng)機(jī)制,并落實(shí).A.1.2制度建設(shè)與落實(shí)A.1.2.1 有根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、

7、標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況,不斷修訂和完善的醫(yī)院感 染預(yù)防與限制制度.A.1.2.2 有保證制度落實(shí)的工作流程、具體舉措.A.1.2.3 醫(yī)院感染治理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染特點(diǎn).A.1.2.4 全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染治理相關(guān)制度及要求,并執(zhí)行.A.1.3醫(yī)院感染治理部門責(zé)任與落實(shí)A.1.3.1 有年度工作總結(jié)與方案,工作方案有效落實(shí).A.1.3.2 開展的工作內(nèi)容符合?醫(yī)院感染治理方法?的要求和醫(yī)院工作的需要.A.1.3.3 專職人員每年參加醫(yī)院感染治理及相關(guān)學(xué)科知識(shí)的培訓(xùn).A.1.4醫(yī)院感染相關(guān)部門、科室的醫(yī)院感染治理責(zé)任與落實(shí)A.1.4.1醫(yī)務(wù)部

8、門的醫(yī)院感染治理責(zé)任與落實(shí),包括以下內(nèi)容：a) 協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、限制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；b) 有監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與限制的制度及舉措；c) 當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí),負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與限制的工作,根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配,組織對患者的治療和藹后處理.a) 協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、限制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；b) 有監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與限制包括消毒與隔離等的制度及舉措；c) 當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí),根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配.A.1.4.3人力資源部門的醫(yī)院感染治理責(zé)任與落實(shí)：可將醫(yī)院感染治理的績效指標(biāo)納入醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員

9、和后勤人員的考核體系.A.1.4.4教育部門的醫(yī)院感染治理責(zé)任與落實(shí)：負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染治理及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核.A.1.4.5藥學(xué)部門a) 有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理、監(jiān)測和評價(jià)制度.b) 有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和治理實(shí)施細(xì)那么和“抗菌藥物分級(jí)治理制度,有明確的 限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序,實(shí)行責(zé)任制治理.c) 協(xié)助對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn).d) 有定期抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價(jià)分析報(bào)告,有改良舉措,及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息.e) 催促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的治理制度和應(yīng)用原那么.A.1.4.6后勤或相關(guān)主管部門的醫(yī)院感染治理責(zé)任與落實(shí),包括以下

10、內(nèi)容：a)有醫(yī)院感染預(yù)防與限制相關(guān)設(shè)施、設(shè)備,包括清洗、消毒、滅菌、通風(fēng)系統(tǒng)、一次性使用物品、防護(hù)用品的保證制度與舉措,并落實(shí)；a) 醫(yī)院新建、改建與擴(kuò)建應(yīng)有論證制度,應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防和限制的要求；b) 有醫(yī)療廢物治理規(guī)章制度和崗位責(zé)任,落實(shí)并符合以下要求：1) 有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處理工作,知曉相關(guān)知識(shí)；2) 醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存、交接等工作符合有關(guān)法規(guī)的要求,有相應(yīng)記錄；3) 醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常,有運(yùn)行日志；4) 有醫(yī)療廢物處置人員的防護(hù)制度,防護(hù)用品配備合格,使用得當(dāng)；5) 有醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案.c) 有醫(yī)用織物的治理制度,織物的治理符合WS/T 508 的要求；d

11、) 配合醫(yī)院感染治理部門完成對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關(guān)證實(shí)的審核；e) 有主管部門對制度與崗位責(zé)任落實(shí)情況的監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改良記錄.a) 病區(qū)的醫(yī)院感染治理,遵循 WS/T 510的要求；重點(diǎn)部門病區(qū)的醫(yī)院感染治理,還應(yīng)遵循相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求；b) 醫(yī)技部門的醫(yī)院感染治理,遵循相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)的要求.A.2、培訓(xùn)與教育A.2.1 有針對各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染治理培訓(xùn)方案和培訓(xùn)內(nèi)容.A.2.2有培訓(xùn)責(zé)任部門,根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容,并有考核.A.2.3各級(jí)各類人員應(yīng)掌握本部門、本崗位相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與限制知識(shí)與技能.A.3、監(jiān)測A.3.1

12、根本監(jiān)測要求A.3.1.1 有醫(yī)院感染監(jiān)測方案,有全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與限制相關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)測,監(jiān)測方法標(biāo)準(zhǔn).A.3.1.2對監(jiān)測資料有定期至少每季度分析、總結(jié)與反應(yīng),能表達(dá)持續(xù)質(zhì)量改良.A.3.1.3 根據(jù)需要開展現(xiàn)患率調(diào)查,調(diào)查方法標(biāo)準(zhǔn).A.3.1,4 宜開展醫(yī)院感染預(yù)防與限制舉措,如手衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防血管導(dǎo)管相 關(guān)血流感染最大無菌屏障等依從性的監(jiān)測.A.3.1.5 有信息系統(tǒng)的醫(yī)院,宜采用信息技術(shù)對醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析,其 結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及限制決策提供支持作用.A.3.2目標(biāo)性監(jiān)測要求A.3.2.1 應(yīng)有針對醫(yī)院感染

13、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群與高風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測方案與限制舉措,并落 實(shí).A.3.2.2有對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測.A.3.2.3 對目標(biāo)性監(jiān)測工作有定期至少每季度檢查、自查,對監(jiān)測資料有定期至少每 季度總結(jié)、分析與反應(yīng),能表達(dá)持續(xù)質(zhì)量改良.A.3.3上報(bào)監(jiān)測信息按有關(guān)部門要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息,信息真實(shí)、準(zhǔn)確.A.3.4醫(yī)院感染爆發(fā)的報(bào)告與處理A.3.4.1有醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案.A.3.4.2有多種形式與渠道,使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)治理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息.A.3.4.3 有醫(yī)院感染爆發(fā)預(yù)防與限

14、制的有效舉措.A.3,4,4 按要求上報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)事件.A.3.4.5 相關(guān)人員對醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100% oA.3.4,6 有對存在問題所采取的改良舉措和成效進(jìn)行追蹤.A.3.4.7醫(yī)院感染爆發(fā)的調(diào)查與限制,遵循 WS/T 524的要求.A.3.5其它監(jiān)測工作應(yīng)符合WS/T 312的要求.A.4舉措A.4.1根底性醫(yī)院感染預(yù)防與限制舉措A.4.1.1 手衛(wèi)生A.4.1,1.1定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生知識(shí)與方法.A.4.1,1.2 手衛(wèi)生設(shè)施、種類、數(shù)量和安置的位置等應(yīng)符合WS/T 313的要求.A.4.1,1.3對手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反應(yīng)

15、,能到達(dá)持續(xù)質(zhì)量改良.A.4.1.2 清潔、消毒與滅菌A.4.1,2.1根本要求A.4.1.2.1.1有醫(yī)院清潔、消毒制度,并落實(shí).A.4.1.2,1,2環(huán)境、物體外表無塵、無污漬.A.4.1.2.1.3醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的清潔、消毒知識(shí)與技能.A.4.1.2,1.4醫(yī)院的清潔、消毒工作符合WS/T 367的要求.A.4.1.2.1.5對重點(diǎn)部門清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反應(yīng),提出改良舉措.A.4.1.2.2消毒藥械的治理A.4.1.2,2.1應(yīng)有感染治理部門對醫(yī)院購置消毒藥械的審核意見.A.4.1.2,2.2醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求的設(shè)施、設(shè)備與消毒劑.A.4.1.

16、2.2.3 消毒、滅菌產(chǎn)品符合國家相關(guān)規(guī)定,證件齊全,質(zhì)量和來源可追溯.A.4.1.2,2.4定期對消毒、滅菌設(shè)備的消毒效果進(jìn)行檢測.A.4.1.2.2.5定期對使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測.A.4.1.2,2.6對消毒藥械治理工作有定期的自查、檢查、總結(jié)分析與反應(yīng),能做到持續(xù)質(zhì)量改良.A.4.1.3 隔離A.4.1,3.1有符合醫(yī)院特點(diǎn)的隔離工作制度,并落實(shí).A.4.1,3.2醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的隔離知識(shí)與技能.A.4.1,3.3醫(yī)院的隔離工作應(yīng)符合WS/T 311的要求.A.4.1.3.4對重點(diǎn)部門隔離工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反應(yīng),提出改良舉措.A.4,1,4一次性使用

17、無菌醫(yī)療用品的治理A.4.1.4.1有一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理制度、流程,有相關(guān)記錄.A.4.1,4.2 采購、使用、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用后處理等工作標(biāo)準(zhǔn).A.4.1.4.3有一次性使用無菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測與報(bào)告制度與程序,有改良舉措并得到落實(shí).A.4.1.4,4 有定期自查、檢查、總結(jié)分析與反應(yīng),能做到持續(xù)質(zhì)量改良.A.4.1.5抗菌藥物合理使用的治理A.4.1.5.1有抗菌藥物合理使用治理組織、制度包括抗菌藥物分級(jí)治理制度及具體舉措,并落實(shí).A.4.1,5.2有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用的協(xié)作機(jī)制,各部門責(zé)任分工明確.A.4.1.5.3有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測,

18、定期分析、評估、上報(bào)監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息,提出干預(yù)和改良舉措,并落實(shí).A.4.1.5.4有抗菌藥物治理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識(shí).A.4.1,5.5感染治理部門參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的治理.A.4.1.5.6抗菌藥物的使用符合?抗菌藥物臨床應(yīng)用治理方法?的要求.A.4.1,5.7有信息系統(tǒng)的醫(yī)院,宜采用信息技術(shù)進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的治理.A.4.2主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與限制舉措A.4.2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎A.4.2.1.1醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與限制相關(guān)治理制度和操作流程.A.4.2,1.2相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、氣管插管、氣管切開

19、技術(shù)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程.A.4.2,1.3相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素,實(shí)施預(yù)防和限制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的綜合舉措,包括落實(shí)抬高床頭、口腔護(hù)理、呼吸管路的更換、評估是否可以撤機(jī)等相關(guān)舉措.A.4.2,1.4開展重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測.A.4.2,1.5目標(biāo)監(jiān)測資料有定期至少每季度分析、總結(jié)、反應(yīng)及持續(xù)質(zhì)量改良.A.4.2.1.6有感染預(yù)防與限制舉措落實(shí)情況的檢查、分析及反應(yīng),預(yù)防與限制有效.A.4.2.2血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染A.4.2.2.1醫(yī)院應(yīng)制定血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與限制相關(guān)治理制度和操作流程,并落實(shí).A.4.2,2.

20、2相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握正確置管、維護(hù)和血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程.A.4.2,2.3相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素,實(shí)施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的綜合舉措,包括落實(shí)無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護(hù)理、血管導(dǎo)管的 更換、保存導(dǎo)管必要性評估等相關(guān)舉措.A.4.2,2.4開展重癥監(jiān)護(hù)病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測.A.4.2.2.5目標(biāo)監(jiān)測資料有定期至少每季度分析、總結(jié)、反應(yīng)及持續(xù)質(zhì)量改良.A.4.2,2.6有感染預(yù)防與限制舉措落實(shí)情況的檢查、分析及反應(yīng),預(yù)防與限制有效.A.4.2,3導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染A.4.2,3.1醫(yī)院應(yīng)制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)

21、防與限制制度和操作流程,并落實(shí).A.4.2,3.2相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程.A.4.2,3.3 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素,實(shí)施預(yù)防和限制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的綜合舉措,包括落實(shí)無菌操作、手衛(wèi)生、導(dǎo)尿管更換、留置尿管必要性評估等相關(guān)舉措.A.4.2,3.4開展重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測.A.4.2,3.5目標(biāo)監(jiān)測資料有定期至少每季度分析、總結(jié)、反應(yīng)及持續(xù)質(zhì)量改良.A.4.2.3.6有感染預(yù)防與限制舉措落實(shí)情況的檢查、分析及反應(yīng),預(yù)防與限制有效.A.4,2.4 手術(shù)部位感染A

22、.4.2,4.1醫(yī)院應(yīng)制定手術(shù)部位感染預(yù)防與限制制度和操作流程,并落實(shí).A.4.2,4.2相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作原那么及換藥流程等手術(shù)部位感染預(yù)防的有關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程.A.4.2,4.3相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素,實(shí)施預(yù)防和限制手術(shù)部位感染的綜合舉措,包括落實(shí)無菌操作、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、血糖限制和術(shù)中保溫等相關(guān)舉措.A.4.2,4.4開展感染高風(fēng)險(xiǎn)科室手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測.A.4.2.4.5目標(biāo)性監(jiān)測資料有定期至少每季度分析、總結(jié)、反應(yīng)及持續(xù)質(zhì)量改良.A.4.2.4.6有感染預(yù)防與限制舉措落實(shí)情況的檢查、分析及反應(yīng),預(yù)防與限制有效.

23、A.4.3多重耐藥菌感染預(yù)防與限制舉措A.4.3,1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防和限制等各個(gè)環(huán)節(jié),結(jié)合實(shí)際工作,制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染治理的規(guī)章制度和預(yù)防與限制舉措.A.4.3,2有落實(shí)預(yù)防與限制多重耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌等感染的有效舉措,包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、環(huán)境清潔與消毒等.A.4.3.3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況,增強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用治理,落實(shí)抗菌藥物的合理使用.A.4.3.4醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與限制知識(shí)與技能.A.4.3.5有多重耐藥菌感染的監(jiān)測與限制的檢查、分析與反應(yīng),多重耐藥菌感染

24、預(yù)防與限制有效.A.4.3.6有多部門臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染治理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等多重耐藥菌感染預(yù)防與限制的合作機(jī)制,發(fā)生多重耐藥菌感染爆發(fā)時(shí)能有效發(fā)揮作用.包括全院和重點(diǎn)部門A.4.3.7至少每季度向全院公布臨床常見別離細(xì)菌菌株及其藥敏情況,多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等.A.5重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的預(yù)防與限制A.5.1通用要求A.5.1.1有醫(yī)院感染治理小組,責(zé)任明確,并落實(shí).A.5.1.2有根據(jù)本部門的特點(diǎn),制定適于本部門的醫(yī)院感染治理制度并落實(shí).A.5.1,3有落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體舉措.A.5.1.4配合醫(yī)院感染治理部門開展醫(yī)院感染的監(jiān)測,并能將監(jiān)測結(jié)果用于

25、臨床醫(yī)院感染的預(yù)防與限制. A.5.1.5 有落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物 治理等的具體舉措與流程.A.5.1.6 有醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染預(yù)防與限制知 識(shí)與技能.A.5.1.7 醫(yī)院感染治理小組有定期至少每季度對醫(yī)院感染預(yù)防與限制工作進(jìn)行自查、總 結(jié)分析,能表達(dá)持續(xù)質(zhì)量改良.WS/T 509的根本設(shè)備要求. 的要求.WS/T 313的要求.A.5.2重癥醫(yī)學(xué)科A.5.2.1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理,病房配置設(shè)備設(shè)施符合A.5.2,2有單獨(dú)的隔離房間,隔離工作符合WS/T 311A.5.2,3手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手

26、衛(wèi)生符合A.5.2.4有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐 藥菌感染等的制度及舉措.A.5.2.5開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測, 至少每季度進(jìn)行監(jiān)測資料的分析與討論,感染預(yù)防與限制有效.A.5.2.6了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況.A.5.3新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房A.5.3.1建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與限制要求,做到潔污分區(qū),功能流程合理,符合?新生兒病室建設(shè)與治理指南試行?的要求.A.5.3.2 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程,并落實(shí).A.5.3.3有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒

27、效果定期監(jiān)測.的要求.WS/T 313的要求.血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等的制度及A.5.3,4有單獨(dú)的隔離房間,隔離工作符合WS/T 311A.5.3.5手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合A.5.3.6重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、舉措.A.5.3.7重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測,至少每季度進(jìn)行監(jiān)測資料的分析與討論,感染預(yù)防與限制有效.A.5.3.8重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐 藥情況.A.5.4感染性疾病科A.5.4.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科,其建筑布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施根本符合醫(yī)院感染預(yù)

28、防與限制有關(guān)標(biāo)準(zhǔn).A.5.4.2感染性疾病科的設(shè)置要相對獨(dú)立,做到布局合理,分區(qū)清楚,符合醫(yī)院感染預(yù)防與限制要求.A.5.4.3有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示.A.5.4.4 有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位責(zé)任,并落實(shí).A.5.5 手術(shù)部室A.5,5.1 手術(shù)部室布局合理,分區(qū)明確,標(biāo)識(shí)清楚,潔污區(qū)域分開.A.5.5.2醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求,并有效執(zhí)行.A.5.5.3 有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定.A.5.5.4 在手術(shù)部室內(nèi)消毒的手術(shù)器械及物品,應(yīng)到達(dá)WS310.1、WS310.2和WS310.3的要求.A.5.5.5 手術(shù)部室工作區(qū)域

29、,手術(shù)全部完畢后,應(yīng)進(jìn)行徹底清潔與消毒.A.5.5.6 連臺(tái)手術(shù)之間,應(yīng)及時(shí)對手術(shù)間進(jìn)行清潔、消毒處理.A.5.6血液透析中央室A.5.6,1布局和流程應(yīng)滿足工作需要,符合醫(yī)院感染預(yù)防與限制要求.A.5.6,2 有滿足工作需要的設(shè)備及物品,如水處理、復(fù)用設(shè)備、職業(yè)防護(hù)物品等.A.5.6.3 有患者治理制度,對初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋 體、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查,每半年復(fù)查一次.A.5.6.4 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)在隔離透析 治療區(qū)或間進(jìn)行專機(jī)血液透析.A.5.6.5 定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗,沖洗后檢測消毒劑

30、殘留量,有記錄.A.5.6.6 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程.A.5.6.7 有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄,包括透析用水、透析液內(nèi)毒素和細(xì)菌污染物的監(jiān)測.A.5.6.8 透析器復(fù)用的,有相應(yīng)的治理制度和流程,符合國家相關(guān)規(guī)定.A.5,6.9 從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員.A.5.7內(nèi)鏡中央室A.5.7,1布局合理,有符合醫(yī)院感染預(yù)防與限制要求的清洗、消毒與儲(chǔ)存空間.A.5.7.2 內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應(yīng)滿足患者診療工作的需要,并配備適宜的清洗、消毒與滅菌 設(shè)備.A.5.7.3 有內(nèi)鏡清洗、 消毒、滅菌與無菌操作等制度并落實(shí),有消毒滅菌效果的監(jiān)測并記錄.

31、A.5.7,4 有針對內(nèi)鏡診療特點(diǎn)的醫(yī)院感染預(yù)防與限制知識(shí)培訓(xùn),并記錄,醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān) 內(nèi)容.A.5.7.5內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)治理要求應(yīng)符合WS 507的要求.A.5.7.6 有醫(yī)院感染預(yù)防與限制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總結(jié)分析及持續(xù)質(zhì) 量改良.A.5.8臨床檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室,含輸血科A.5.8.1至少每季度分析常見細(xì)菌、藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果并反應(yīng),包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和耐藥趨勢等,為醫(yī)院抗菌藥物治理提供依據(jù).A.5.8.2 有臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接、處理和保存過程等相應(yīng)的生物平安制度與流程,有 培訓(xùn)與考核,防護(hù)設(shè)施齊備、合理、完好,醫(yī)務(wù)人員知曉并能正

32、確操作.A.5.8.3 有標(biāo)本溢灑處理流程,有各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案,有發(fā)生生物平安事項(xiàng) 的登記、上報(bào).A.5.8.4 有適當(dāng)?shù)纳锲桨簿緲?biāo)識(shí).A.5.8.5 有微生物菌種、毒株的治理規(guī)定與流程.A.5.8.6 消毒、樣品收集、取用等有相應(yīng)的過程記錄.A.5.8.7 有醫(yī)療廢物的處理制度與流程；有落實(shí)舉措；有明確的責(zé)任人.A.5.8.8 能配合醫(yī)院感染流行病學(xué)病原微生物的檢測.A.5.8,9 手衛(wèi)生設(shè)施合格；有針對不同情況的消毒舉措并實(shí)施,并定期監(jiān)測各種消毒用品的 有效性.A.5.8.10 有定期檢查、分析、反應(yīng)和持續(xù)質(zhì)量改良.A.5.9醫(yī)院消毒供給中央A.5.9.1應(yīng)采取集中治理的

33、方式,對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供給中央回收,集中清洗、消毒、滅菌和供給,相應(yīng)工作符合WS 310.1的要求.A.5.9.2 消毒供給中央相對獨(dú)立,周圍環(huán)境清潔,無污染源.A.5.9.3 內(nèi)部環(huán)境整潔,通風(fēng)、采光良好,分區(qū)輔助區(qū)域、工作區(qū)域等明確弁有間隔.A.5.9.4 有根本消毒滅菌設(shè)備、設(shè)施.A.5.9.5 污染物品由污到潔,不交叉、不逆流.潔、污染物品分別有專用通道.A.5.9.6 有清洗、消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn),弁符合WS 310.2的要求.A.5.9.7 有清洗、消毒與滅菌質(zhì)量限制、監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等的制度與流程,符合WS310.3的要求,弁落實(shí).A

34、.5.9.8 消毒供給中央清洗、消毒與滅菌效果監(jiān)測落實(shí)到位,弁有原始記錄與監(jiān)測報(bào)告.A.5.9.9 消毒供給中央人員知曉相關(guān)制度、本崗位責(zé)任、操作技能與知識(shí),弁執(zhí)行.A.5.9.10 消毒供給中央物流治理宜實(shí)行全程信息化治理.A.5.10其他重點(diǎn)部門應(yīng)遵循國家相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)的要求.A.6醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與限制A.6.1有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與感染的預(yù)防與限制的規(guī)章制度,弁落實(shí).A.6.2醫(yī)務(wù)人員在診療工作中采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么和相應(yīng)的舉措.A.6.3有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的感染風(fēng)險(xiǎn)程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定,防護(hù)舉措適宜.A.6.4醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),配置完

35、整、充足,便于醫(yī)務(wù)人員獲取和 使用.A.6.5有醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)院感染的監(jiān)測、報(bào)告制度與處理程序.A.6.6醫(yī)務(wù)人員知曉本部門、本崗位職業(yè)暴露和防護(hù)的知識(shí)與技能.A.6.7有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案,處置流程明確.A.6.8有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料,并根據(jù)案例或階段分析改良 職業(yè)防護(hù)工作.魚知水恩,乃幸福之源也.魚離不開水,人離不開親人和朋友,當(dāng)你處于逆境和災(zāi)難時(shí),幫助你一臂之力,渡過難關(guān)的人,都是你的親人和朋友.吃水不忘挖井人,度過苦難,不能忘記援助過你 的人.知恩圖報(bào),善莫大焉.一個(gè)人要想獲得幸福,必須懂得感恩.生活需要一顆感恩的心來創(chuàng)造,一顆感恩的心需要生活來滋養(yǎng).一飯之恩,當(dāng)永世不忘.順境里給你幫助的人