居民醫(yī)療保險調(diào)研報告

1、居民醫(yī)療保險調(diào)研報告實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是完善社會保障體系、緩解群眾看病難看病貴矛盾 的重要舉措，是改善人民群眾基本生活、構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容，也是一項惠 及千家萬戶的德政工程、民心工程。為了進一步推動我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 工作登臺階、上水平，結(jié)合省醫(yī)療保險“千千萬萬行動”，深入社區(qū)走訪身患重 病的參保居民，深入病區(qū)到患者床前，走進社區(qū)到居民家中，在送去黨和政府關 懷的同時，還認真宣傳、解釋醫(yī)保政策，認真答疑解惑，讓他們切實體會到醫(yī)療 保險給他們帶來的“實惠”，消除他們思想上的顧慮，同時對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 工作工作進行了專題調(diào)研。有關情況如下：一、工作成效自 年8月份以來，我縣城鎮(zhèn)

2、居民基本醫(yī)療保險工作啟動實施，在縣委、 縣政府的高度重視和強勢推動下，在相關部門的支持和配合下，縣勞保局、醫(yī)保 處扎實有效地開展了這項工作，無論是進展速度、實施效果，還是建章立制、規(guī) 范運作等工作都在全市名列前茅，多次受到省醫(yī)療保險中心的表彰。（一）城?？蚣芑窘ⅰＤ?月14日，我縣出臺灌南縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法、灌南縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施細則（試行）»,對城鎮(zhèn)居民基 本醫(yī)療保險工作的籌資、診療、補償、基金管理等作了具體明確規(guī)定，從制度上 保障了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的平穩(wěn)運行，初步形成了縣、鎮(zhèn)、社區(qū)三級管 理網(wǎng)絡。（二）參保擴面進展較快。從文件出臺到組織發(fā)動，僅半年時間就有

3、3萬名城鎮(zhèn)居民辦理了參保手續(xù)，一 年度已到位基金339萬元，其中省補資金到位70%計99萬元，縣級財政配套資金到位61萬元，城鎮(zhèn)居民個人繳納179萬元， 其中劃入個人賬戶122萬元。（三）保障功能初步凸現(xiàn)。至目前，縣城設定醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務單位5家。 年度，參保城鎮(zhèn)居民縣內(nèi)住院270人次，統(tǒng)籌基金支出65萬元，轉(zhuǎn)外住院 289人次，統(tǒng)籌基金支付136萬元，為70余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫(yī) 療費用的壓力。二、存在問題（一）醫(yī)療保險覆蓋面還不大。參保率不高的原因是多方面的，但居民反 映較集中的原因主要有四點：一是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實惠不大，繳費比 新農(nóng)合高，不如新農(nóng)村合作醫(yī)療保險優(yōu)

4、惠。二是定點醫(yī)療單位服務差強人意。有 的定點醫(yī)療單位的有些醫(yī)務人員從個人利益出發(fā)，開大處方，賣高價藥；同一廠 家生產(chǎn)的同品牌藥品，定點醫(yī)療單位的價格是同地區(qū)市場藥店的數(shù)倍。這些現(xiàn)象 的出現(xiàn)，使參保患者覺得雖然享受了醫(yī)療補助，但實質(zhì)上多花了許多冤枉錢，得 不償失。三是基本醫(yī)療保險工作尚未建立調(diào)控有力的工作機制。一年來，雖然政 府花了很大的氣力，但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作機制還不夠完善，對相關部門 工作和醫(yī)療定點單位缺少硬性考核措施。部門、鎮(zhèn)之間合力也不夠強。四是政策 宣傳還有盲區(qū)?？h城不少居民對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策還不了解，誤將財政 補助的居民醫(yī)療保險與商業(yè)性的人壽保險相混淆。部分從事醫(yī)療保

5、險的基層社區(qū) 工作人員對縣政府出臺的暫行辦法掌握不夠透徹，也影響了擴面工作的整體 推進。（二）保險基金風險較大。醫(yī)療保險遵循大數(shù)法則，由于參保率不足，加 之首批參保對象大多年老體弱、身體有病，保險資金抗風險能力比較脆弱。據(jù)統(tǒng) 計，在已參保城鎮(zhèn)居民中，60周歲以上的占32%高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4個百 分點；參保居民住院率高于職工基本醫(yī)療保險。正常年份尚能實現(xiàn)收支平衡，一 且遇有特殊情況，保險基金將難以抵御補償風險。（三）服務平臺建設滯后。目前，我縣社區(qū)衛(wèi)生服務站建設并沒有隨著全 民醫(yī)保體系的建立而同步推進。大多數(shù)社區(qū)門診存在著服務功能不全、人員素質(zhì) 不齊、設備配套不足、技術力量薄弱等狀況，不少軟

6、、硬件建設達不到上級規(guī)定 的標準，還不能滿足參保居民“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的基本要求。（四）管理隊伍力量薄弱。縣醫(yī)保處現(xiàn)有管理人員編制8個，在崗20人。而他們面對的服務對象除居民醫(yī)保外還有職工醫(yī)保人員3萬人，醫(yī)保定點醫(yī)療單位、定點藥店30個；人均管理服務對象4000多人。醫(yī)保處每天接待服務對象300 多人次，現(xiàn)有人員應付大廳服務每天都要加班，根本沒有人手從事面上的督查監(jiān) 管工作。三、對策建議為了進一步將我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作做好，使醫(yī)療保險達到居民 全覆蓋，建立健全公平和諧的全民醫(yī)療保障體系，我們建議著力抓好以下三項工 作：（一）減低門檻、提高待遇、擴大范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保

7、人數(shù) 越多，基金盤子就越大，運行的路子就越寬。為此，推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 應當降低門檻、提高待遇，吸引居民持續(xù)參保。一是擴大參保范圍。在力求做到 縣城城鎮(zhèn)居民參保全覆蓋的基礎上，將范圍逐步擴大到各鎮(zhèn)區(qū)個體私營企業(yè)工人、 中小學校學生以及村組干部。對使用臨工較多的“三產(chǎn)”服務行業(yè)、沒有參加基 本醫(yī)療保險的企業(yè)，要依照相關法律法規(guī)，將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在 條件成熟后逐步過渡到職工基本醫(yī)療保險。二是降低政策門檻。要適度調(diào)整暫 行辦法中的有關規(guī)定，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員要求轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療 保險的，只要其補繳參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險期間職工基本醫(yī)療保險費差額， 可以納入職工基本醫(yī)療

8、保險體系，具居民醫(yī)療保險繳費年限，可以合并計入職工 基本醫(yī)療保險繳費年限。三是提高補償額度。適當放寬大病范圍，將治療周期長、 醫(yī)療費用高的帕金森病、紅斑狼瘡、癲癇病、類風濕關節(jié)炎等部分門診特殊病納 入大病補償范疇，其專項門診醫(yī)療費用應視同住院費用報銷，不斷加大對城鎮(zhèn)居 民中非住院重病患者的補償力度。對當年未發(fā)生住院費用的參保居民，可組織參 加一次專項免費體檢；對外出就醫(yī)人員的醫(yī)療費用，可適當降低自付比例。（二）完善機制、落實責任、形成活力。建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險工作機制，是實現(xiàn)居民參保全覆蓋目標的重要保證。因此，必須完善管理制度, 建立監(jiān)管、考核機制。一是完善管理制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

9、療保險基金要嚴格實 行財政專戶儲存、收支兩條線管理，獨立核算，?？顚Ｓ谩？h勞保、財政、審計 等部門要加強對專項基金管理和使用的監(jiān)督，確?；鸬耐暾桶踩？h勞保、 財政等部門還要進一步調(diào)整和完善參保居民門診待遇、一般住院待遇、重大疾病 待遇、門診特殊病種項目待遇等一系列補償待遇規(guī)范，保障參保居民充分享受醫(yī) 療保險的優(yōu)惠待遇。醫(yī)保處要強化內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌預決算、 財務核算管理、醫(yī)療費結(jié)算報帳、定點醫(yī)療單位藥品管理等制度，強化保險基金 統(tǒng)籌業(yè)務基礎工作，簡化結(jié)報程序和手續(xù)，加大對基金籌措、使用以及居民參保受益情況的宣傳力度和公示力度，確?；饘？顚Ｓ茫l(fā)揮更大效益。在此基礎 上，

10、還要不斷深化改革，創(chuàng)新管理模式和方法，認真研究和解決基金運行過程中 出現(xiàn)的新情況、新問題，及時提出新對策、新方案，確?；鸢踩\行，防范統(tǒng) 籌運作風險，充分發(fā)揮醫(yī)保機構(gòu)管理主渠道作用。二是完善監(jiān)督制度。對城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險工作要建立全方位的監(jiān)督體系，充分發(fā)揮人大、政協(xié)、紀檢監(jiān)察、 新聞媒體在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理中的監(jiān)督作用，全力促進此項工作健 康有序地發(fā)展?？h勞保、衛(wèi)生部門應及時監(jiān)控、定期督查定點醫(yī)療單位服務情況， 對違反規(guī)定情節(jié)較輕的給予批評教育，情節(jié)嚴重的予以嚴肅處理，直至取消定點 資格。縣衛(wèi)生部門、醫(yī)保處尤其要加強醫(yī)療行為的規(guī)范和監(jiān)督。因為醫(yī)生的一支 筆一張?zhí)幏绞轻t(yī)療保險基金

11、支出的“開關”。開關適度既能維護參保居民的利益， 又能樹立醫(yī)院和醫(yī)務人員的良好形象，同時也會促進醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。 相反，如果醫(yī)療行為和職業(yè)道德出現(xiàn)問題，醫(yī)療監(jiān)督又不夠有力，為利益所驅(qū)而 任意所為，那么既損害了群眾的利益，也破壞了醫(yī)院和醫(yī)務人員的形象，同時造 成了醫(yī)療保險基金的損失。定點醫(yī)療單位應在醒目位置設置公告欄（牌），公布醫(yī)保報銷藥品目錄、價格、費用結(jié)算補助比例、醫(yī)療診治程序、手續(xù)以及患者補助 費報銷等，從源頭上加強管理，進一步保證醫(yī)藥公開、透明。三是完善考核制度。對相關部門、單位和社區(qū)應單獨明確，落實指標，明確職責，捆綁考評，確保城 鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作條塊銜接、整體推進。（

12、三）增加投入、健全網(wǎng)絡、提供保障。為了將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這 一德政工程做實做好，必須增加必要的投入，以進一步建好服務平臺，健全服務 網(wǎng)絡，為居民基本醫(yī)療保險工作提供必要的保障。一是加大對城鎮(zhèn)低保、重殘對 象醫(yī)療救助的投入。二是增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療統(tǒng)籌工作經(jīng)費的投入。城鎮(zhèn)居民基本 醫(yī)療保險不同于商業(yè)保險，是一項社會公益事業(yè)，縣財政雖然已盡很大努力，給 付了一定的工作經(jīng)費，但要實現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋，這點經(jīng)費是遠遠不夠 的。應撥付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項經(jīng)費。三是加快社區(qū)醫(yī)療服務平臺建設的 投入?？h衛(wèi)生、勞保等部門應當協(xié)調(diào)運作、加大投入，按照標準化的建設要求， 添置現(xiàn)代辦公設備，整合優(yōu)化現(xiàn)有信息化資源，在社區(qū)衛(wèi)生服務站和縣醫(yī)保中心 之間建立計算機信息系統(tǒng)，實現(xiàn)工作網(wǎng)絡上下左右貫通，力求在較短的時間內(nèi)，使社區(qū)衛(wèi)生服務站不僅