帶著問題學(xué)規(guī)范：中央導(dǎo)管感染預(yù)防與控制

1、帶著問題學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的 預(yù)防與限制國家衛(wèi)計委公布的10項醫(yī)院感染治理相關(guān)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)于 2021年 6月1日起正式實施,您在學(xué)習(xí)這些新標(biāo)準(zhǔn)、新標(biāo)準(zhǔn)的過程中,都有 哪些困惑呢？在5月份杭州已經(jīng)圓滿閉幕的SIFIC2021全國感控年會 上,首發(fā)的?基層醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與限制 500問?一書,您是否還 沒擁有？或者已經(jīng)擁有的你,是否還沒來得及細(xì)細(xì)品讀？“帶著問題學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第三期：?中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防限制?問題一、如何預(yù)防中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染？ 235標(biāo)準(zhǔn)：?重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與限制標(biāo)準(zhǔn)?WS/T509-2021答：中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABS的發(fā)生可導(dǎo)致患者住院時間延 長

2、,死亡率增高,增加抗菌藥使用負(fù)擔(dān)等.預(yù)防 CLABSI應(yīng)執(zhí)行以下 幾點舉措：應(yīng)嚴(yán)格掌握中央導(dǎo)管留置指征,每日評估留置導(dǎo)管的必要性,盡早 撥除導(dǎo)管.操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程, 采取最大無菌屏 障.宜使用有效含量A 2g/L氯已定一乙醇70 %體積分?jǐn)?shù)溶液局部 擦拭2-3遍進(jìn)行皮膚消毒,作用時間遵循產(chǎn)品使用說明.應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導(dǎo)管.置管部位不宜選擇股靜脈.應(yīng)保持穿刺點枯燥,密切觀察穿刺部位有無感染征象.如無感染征象時,不宜常規(guī)更換導(dǎo)管.不宜定期對穿刺點采樣送微生物學(xué)檢測.當(dāng)疑心中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時,如無禁忌,應(yīng)立即拔管,采集 導(dǎo)管尖端和外周靜脈血進(jìn)行微生物檢測.除此

3、之外,置管前、維護(hù)導(dǎo)管時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,也是預(yù)防CLABSI的重要舉措.針對CLABSI高發(fā)的重癥監(jiān)護(hù)病房ICU,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng) 展開目標(biāo)性監(jiān)測,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取針對性的干預(yù)舉措.同時,增強 置管和導(dǎo)管維護(hù)人員的教育培訓(xùn),使其掌握并認(rèn)真落實以上預(yù)防要 點,才能使CLABSI發(fā)生率真正下降.問題二、如何診斷中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSD 236標(biāo)準(zhǔn)：?中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與限制最正確實踐?答：中央導(dǎo)管呈留置狀態(tài)或當(dāng)天拔除中央導(dǎo)管或前一日已拔除中央導(dǎo) 管者,首次滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一時,診斷為 CLABSI標(biāo)準(zhǔn)1:至少1套或1套以上血培養(yǎng)中別離到公認(rèn)的病原菌,且與其 他部位的感染無關(guān).公認(rèn)的病原菌：如

4、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、 大腸埃希菌、假單胞菌屬,克雷伯菌屬,假絲酵母菌屬等.標(biāo)準(zhǔn)2:以下條件必須均滿足：不同時段抽血的2套或多套血培養(yǎng), 所別離出的微生物為常見皮膚共生菌.患者至少有以下一種病癥或 體征：發(fā)熱體溫38C、寒戰(zhàn).病癥和體征及陽性實驗室結(jié)果 與其他部位的感染無關(guān).標(biāo)準(zhǔn)3: 以下條件必須均滿足：不同時段抽血的 2套或多套血培 養(yǎng),所別離出的微生物為常見皮膚共生菌.W1 歲的嬰兒至少具有 以下病癥或體征之一：發(fā)熱肛溫38C,低體溫肛溫v 36C, 呼吸暫停,或者心動過緩.病癥和體征及陽性實驗室結(jié)果與其他部 位的感染無關(guān).考前須知：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)不能用來決定患者是否存在 CLABS|陽

5、性結(jié)果不排 除為定植菌或采集血標(biāo)本時污染.化膿性靜脈炎導(dǎo)管尖端細(xì)菌半定量培養(yǎng)陽性,但血液培養(yǎng)陰性或者 未做血培養(yǎng),即報告為心血管系統(tǒng)感染一一動靜脈感染, 而不是血流 感染,也不是皮膚軟組織感染.血培養(yǎng)陽性且導(dǎo)管穿刺部位存在局部感染的臨床病癥或體征,但沒有發(fā)現(xiàn)其他部位感染,可以報告 CLABSI常見皮膚共生菌包括：類白喉桿菌棒狀桿菌屬、白喉桿菌除外、 芽抱桿菌屬炭疽桿菌除外,丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌屬包括表皮葡萄球菌,草綠色鏈球菌、氣球菌屬、微球菌屬.問題三、疑心導(dǎo)管相關(guān)血流感染時該如何操作？ 238標(biāo)準(zhǔn)：?中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與限制最正確實踐?答：對于留置導(dǎo)管的患者假設(shè)疑似存在感染,

6、需采集標(biāo)本,并對結(jié)果進(jìn) 行分析.1拔除導(dǎo)管,從獨立外靜脈采兩套血,同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管,剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端,送微生物室培養(yǎng).(2)對于置管困難,不能拔除導(dǎo)管的,推薦采用導(dǎo)管內(nèi)血液與外周 血同時送檢.一般情況下取兩份血,一套來自導(dǎo)管內(nèi),另一套來自外 周靜脈,兩份血樣的采血時間應(yīng)接近且同時送檢.【復(fù)習(xí)考核題】一單項選擇題1 .中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔除中央 導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染.( )A.24h;B.48h ;C.72h ;D.12h ;2 .為有效預(yù)防中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染,一般不宜選擇置管.( )A .頭臂靜脈B .頸內(nèi)靜

7、脈 C .鎖骨下靜脈 D.股靜脈3 .以下哪一項不屬于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的核心預(yù)防策略()A.在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏B.置管部位應(yīng)鋪大無菌單,操作人員應(yīng)戴無菌手套、口罩、帽子、穿 無菌手術(shù)衣.C.成人首選鎖骨下靜脈置管,透析導(dǎo)管例外.D.盡早拔除導(dǎo)管.4 .導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義()A.帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴發(fā)熱(> 38.5 C)、寒戰(zhàn)或者低血壓等表現(xiàn),除血管 導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源.B,帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或 真菌血癥,并伴發(fā)熱 38C、寒戰(zhàn)或者低血壓等表現(xiàn),除血管導(dǎo) 管外沒有其他明確

8、的感染源.C.帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 24h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴發(fā)熱 38C、寒戰(zhàn)或者低血壓等表現(xiàn),除血管導(dǎo) 管外沒有其他明確的感染源.D.帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管 24h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴發(fā)熱 38.5 C、寒戰(zhàn)或者低血壓等表現(xiàn),除血管 導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源.5 .診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染的微生物學(xué)檢查結(jié)果顯示正確的選項是 A.外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陰性,導(dǎo)管段血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性B.導(dǎo)管尖段和外周血培養(yǎng)出相不同種類的致病菌C.導(dǎo)管尖段和外周血培養(yǎng)出不同種類相同藥敏結(jié)果的致病菌D.導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌二、判斷題

9、1 .嚴(yán)格掌握中央導(dǎo)管留置指征,每周評估留置導(dǎo)管的必要性,盡早拔 除導(dǎo)管.2 .為預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染,應(yīng)定期更換中央靜脈導(dǎo)管. 3 .拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi),患者血管穿刺部位有紅腫熱痛等炎癥 表現(xiàn),這是血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床表現(xiàn).4 .中央靜脈置管操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,使用的醫(yī)療器械、器具等必須到達(dá)滅菌水平.5 .深靜脈置管時應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求. 插管部位應(yīng)鋪大無菌單；操作人員應(yīng)戴帽子、口罩,穿無菌手術(shù)衣；認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序,戴外科手套,置管過程中手套意外破損應(yīng)先完成操作, 再更換. 6 .深靜脈置管權(quán)衡利弊后選擇適宜的穿刺點,成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈,盡量防止使用股靜脈.7 .插管后應(yīng)定期更換穿刺點覆蓋的敷料. 更換間隔