慢病管理工作手冊(cè)

1、北京市順義區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理工作手冊(cè)目錄一、社區(qū)慢性非傳染性疾病管理規(guī)范二、社區(qū)高血壓患者管理規(guī)范附表 1：高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)分層表附件 2：高血壓規(guī)范管理級(jí)別首次評(píng)定表三、高血壓隨訪(fǎng)流程圖四、高血壓隨訪(fǎng)記錄表五、社區(qū)糖尿病患者管理規(guī)范六、糖尿病隨訪(fǎng)流程圖七、糖尿病隨訪(fǎng)記錄表八、慢病管理指標(biāo)說(shuō)明一、社區(qū)慢性非傳染性疾病管理規(guī)范1、成立順義區(qū)社區(qū)慢病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，社區(qū)慢病管理工作在領(lǐng)導(dǎo)小組的組織下實(shí)施，區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心負(fù)責(zé)總體部署和考核監(jiān)督，區(qū) CDC健康教育所負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。2、社區(qū)慢病管理工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核內(nèi)容，區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心和區(qū)CDC 健康教育所負(fù)

2、責(zé)考核指標(biāo)修訂并組織實(shí)施。3、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立由一把手任組長(zhǎng)的慢病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)慢病管理工作的總體部署； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立慢病管理小組， 負(fù)責(zé)慢病管理工作的具體實(shí)施。 參加過(guò)北京市慢病管理骨干培訓(xùn)班的人員作為本單位骨干師資，負(fù)責(zé)慢病管理小組的組織培訓(xùn)。4、每 3 年至少完成一次社區(qū)診斷，獲取高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等五種慢性非傳染性疾病的患病率。5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)建立居民健康檔案、開(kāi)展健康體檢、門(mén)診就診時(shí)對(duì)慢性非傳染性疾病進(jìn)行篩查，確定高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等慢病病人及高危人群。6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)掌握本轄區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤

3、等慢性非傳染性疾病患病基本情況，及人群主要慢病危險(xiǎn)因素分布情況。對(duì)慢性病患者和高危人群登記造冊(cè)、分類(lèi)建檔和管理。7、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)主要五種慢性非傳染性疾病實(shí)施一般性管理，通過(guò)非藥物治療和藥物治療，提高防治知識(shí)水平，控制危險(xiǎn)因素水平，減少其并發(fā)癥的發(fā)生。 運(yùn)用中醫(yī)理論開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合防治一體化服務(wù)。慢性病一般管理率達(dá)到 60% ，規(guī)范管理率達(dá)到60% 。8、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)健康教育、行為干預(yù)、用藥指導(dǎo)、定期隨訪(fǎng)等形式開(kāi)展慢性非傳染性疾病管理工作，提高患病人群的血壓、血糖控制率。二、社區(qū)高血壓患者管理規(guī)范1、掌握本轄區(qū)高血壓患者具體情況，健康檔案分類(lèi)標(biāo)注。每年更新高血壓患病底數(shù)，對(duì)于新

4、增的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)納入管理。2、轄區(qū)內(nèi) 35 歲以上居民，每年第一次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其測(cè)量血壓。3、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)血壓 140/90mmHg的居民在除去可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入健康管理，對(duì)可疑繼發(fā)高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。4、依據(jù)高血壓患者的癥狀體征和危險(xiǎn)因素水平，進(jìn)行血壓分級(jí)、分層評(píng)估，并實(shí)行分級(jí)管理（詳見(jiàn)附表1 ）。一級(jí)管理：對(duì)于低?；颊?，至少3 個(gè)月隨訪(fǎng)一次；二級(jí)管理：對(duì)于中?；颊?，至少 2 個(gè)月隨訪(fǎng)一次；三級(jí)管理：對(duì)于高危、很高?；颊?，

5、至少 1 個(gè)月隨訪(fǎng)一次。5、對(duì)全年血壓控制情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，具體依據(jù)如下：優(yōu)良：全年有 75% 以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下；尚可：全年有 50% 以上時(shí)間血壓記錄在 140/90mmHg 以下；不良：全年有 50% 以下時(shí)間血壓記錄在 140/90mmHg 以下。6、社區(qū)隨訪(fǎng)管理可以采取門(mén)診隨訪(fǎng)管理、社區(qū)個(gè)體隨訪(fǎng)和電話(huà)追蹤隨訪(fǎng)等形式。每次隨訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的情況。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括血壓動(dòng)態(tài)變化情況、健康行為的改變情況， 藥物治療情況以及督促患者定期進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查。每次隨訪(fǎng)后及時(shí)將相關(guān)信息記入隨訪(fǎng)手冊(cè)，作為考核依據(jù)。7、對(duì)高血壓患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，開(kāi)展健康行為指導(dǎo)

6、干預(yù)，應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展健康管理。8、每年為高血壓患者進(jìn)行一次健康體檢，農(nóng)村戶(hù)口的患者可與農(nóng)民體檢一并開(kāi)展。城鎮(zhèn)戶(hù)口的患者參照農(nóng)民體檢項(xiàng)目開(kāi)展體檢，可與社區(qū)隨訪(fǎng)相結(jié)合。9、每年通過(guò)高血壓知曉率、管理覆蓋率、規(guī)范管理率、血壓控制率、高血壓防治知識(shí)知曉率總體評(píng)價(jià)防治效果。10 、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。11 、具體管理要求及標(biāo)準(zhǔn)參照北京市衛(wèi)生局編制的常見(jiàn)慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊(cè) 高血壓分冊(cè)。附表 1高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)分層表高血壓分級(jí)類(lèi)別收縮壓 (mmHg )舒張壓 (mmHg )正常血壓120和80正常高值120139或808

7、9高血壓140或901 級(jí)高血壓140159或90992 級(jí)高血壓160179或1001093 級(jí)高血壓180或110單純收縮期高血壓140和90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（ mmHg ）2 級(jí)1 級(jí)3 級(jí)SBP：140159SBP：SBP：180 或或160179或DBP ：9099DBP：DBP：110100109.無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危.12 個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危 . 3 個(gè)危險(xiǎn)因素或高危高危很高危靶器官損傷或糖尿病.并存臨床情況很高危很高危很高危附件 2高血壓管理級(jí)別首次評(píng)定表姓名年月日項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)定結(jié)果血壓

8、值性別年齡吸煙高血脂危險(xiǎn)因素早發(fā)心血管病家族史身高體重BMI腰圍缺乏體力活動(dòng)高敏 C 反應(yīng)蛋白 3mg/L或 C反應(yīng)蛋白 10mg/L心電圖或超聲心動(dòng)示左心室肥厚靶器官損害動(dòng)脈壁增厚血清肌酐輕度增高微量蛋白尿糖尿病有無(wú)腦血管病心臟疾病腎臟疾病并發(fā)癥外周血管疾病視網(wǎng)膜病變其他危險(xiǎn)度分層管理級(jí)別三、高血壓管理流程血壓正常社血區(qū)壓人異群常不能確診健康教育一級(jí)管理每 3 個(gè)月隨訪(fǎng)一次，填寫(xiě)隨訪(fǎng)表控制良好的進(jìn)入能確診年下一年隨訪(fǎng)管理登根據(jù)危險(xiǎn)度分層二級(jí)管理每 2 個(gè)月隨訪(fǎng)一次，填寫(xiě)隨訪(fǎng)表度記確定管理級(jí)別評(píng)估符合轉(zhuǎn)診條件的每月隨訪(fǎng)一次，填寫(xiě)隨訪(fǎng)表轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院三級(jí)管理確診平穩(wěn)后病情危急患者適當(dāng)處理后及時(shí)轉(zhuǎn)院上

9、級(jí)醫(yī)院四、順義區(qū)社區(qū)高血壓患者分級(jí)管理隨訪(fǎng)表（20年度）姓名性別年齡聯(lián)系電話(huà)檔案號(hào)管理分級(jí)一級(jí)管理 二級(jí)管理三級(jí)管理隨訪(fǎng)日期隨訪(fǎng)項(xiàng)目1門(mén)診 2 家庭1門(mén)診 2家庭1門(mén)診 2 家庭1門(mén)診 2 家庭1門(mén)診 2 家庭1門(mén)診 2 家庭隨訪(fǎng)方式3 電話(huà)3 電話(huà)3 電話(huà)3 電話(huà)3 電話(huà)3 電話(huà)自頭痛、頭暈覺(jué)心悸、胸悶癥呼吸困難狀其他血壓（ mmHg）體心率（次 / 分）格BMI(kg/m 2)檢下肢浮腫查眼底其他血糖TCTG輔LDL-C助HDL-C檢尿常規(guī)查BUNCr心電圖其他日吸煙量（支）日飲酒量（兩）生運(yùn)動(dòng)情況活分鐘/次 次/周方是否減少攝鹽式心理調(diào)整指1良好2一般3差導(dǎo)遵醫(yī)行為1良好2一般3差干預(yù)指

10、導(dǎo)藥物不良反應(yīng)服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3未服藥物名稱(chēng)用法用藥物名稱(chēng)藥用法情藥物名稱(chēng)況用法用藥指導(dǎo)腦出血并腦缺血發(fā)心絞痛癥心肌梗死其他轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)診隨 訪(fǎng)中醫(yī)辨證及干預(yù)指導(dǎo)接診醫(yī)師下次隨訪(fǎng)時(shí)間年度體檢情況全年血壓達(dá)標(biāo)次1優(yōu)良2尚可3不良危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)：年度評(píng)估及并發(fā)癥：1、2、3、分級(jí)管理變更情況管理級(jí)別：原：一級(jí)二級(jí)三級(jí)現(xiàn)改為：一級(jí)二級(jí)三級(jí)責(zé)任醫(yī)師：五、社區(qū)糖尿病患者管理規(guī)范1、掌握本轄區(qū)糖尿病患者具體情況，健康檔案分類(lèi)標(biāo)注。每年更新糖尿病患病底數(shù)，對(duì)于新增的糖尿病患者，應(yīng)及時(shí)納入管理。2、社區(qū)醫(yī)生對(duì)具有糖尿病典型癥狀和體征的門(mén)診病人，要建議病人通過(guò)篩查實(shí)驗(yàn)進(jìn)行診斷，對(duì)確診的糖尿病病人納

11、入社區(qū)健康管理。3、依據(jù)血糖控制情況、有無(wú)并發(fā)癥及患者的依從性將糖尿病患者分為常規(guī)管理和強(qiáng)化管理。常規(guī)管理適用于血糖控制平穩(wěn)、無(wú)明顯并發(fā)癥的患者；強(qiáng)化管理適用于血糖控制不佳、有糖尿病并發(fā)癥、且管理依從性較好的患者，常規(guī)管理對(duì)象每年隨訪(fǎng)不少于6 次，強(qiáng)化管理對(duì)象不少于4、社區(qū)隨訪(fǎng)管理可以采取門(mén)診隨訪(fǎng)管理、社區(qū)個(gè)體隨訪(fǎng)和電話(huà)追蹤9 次。隨訪(fǎng)等形式。每次隨訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的情況。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括病史體檢、非藥物治療情況、藥物治療情況以及相關(guān)化驗(yàn)檢查情況。每次隨訪(fǎng)后及時(shí)將相關(guān)信息記入隨訪(fǎng)手冊(cè)，作為考核依據(jù)。5、依據(jù)全年血糖平均值判斷血糖控制效果，具體依據(jù)如下：理想：空腹血糖： 4.4-6.1m

12、mol/L，餐后良好：空腹血糖7.0 mmol/L，餐后 2h2h 4.4-8.0 mmol/L 10.0 mmol/L ；差：空腹血糖 7.0 mmol/L，餐后 2h 10.0 mmol/L。6、對(duì)糖尿病患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，開(kāi)展健康行為指導(dǎo)干預(yù)，應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展健康管理。7、每年為糖尿病患者進(jìn)行一次健康體檢，農(nóng)村戶(hù)口的患者可與農(nóng)民體檢一并開(kāi)展。城鎮(zhèn)戶(hù)口的患者參照農(nóng)民體檢項(xiàng)目開(kāi)展體檢，可與社區(qū)隨訪(fǎng)相結(jié)合。建議患者每年自費(fèi)進(jìn)行一次糖化血紅蛋白、頸動(dòng)脈超聲和眼底檢查。8、每年通過(guò)糖尿病管理覆蓋率、規(guī)范管理率、糖尿病控制達(dá)標(biāo)率、糖尿病防治知識(shí)知曉率總體評(píng)價(jià)防治效果。9、糖尿病患者的健康管

13、理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。10 、具體管理要求及標(biāo)準(zhǔn)參照北京市衛(wèi)生局編制的常見(jiàn)慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊(cè) 糖尿病分冊(cè)。六、糖尿病管理流程血糖正常社血能確診區(qū)糖人異群常不能確確診診健康教育每年隨訪(fǎng)不少于6 次，填寫(xiě)隨訪(fǎng)表控制良好進(jìn)入下一般管理一年隨訪(fǎng)管理年登確定管理級(jí)別度評(píng)記每年隨訪(fǎng)不少于9 次，填寫(xiě)隨訪(fǎng)表估強(qiáng)化管理符合轉(zhuǎn)診條件的轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院平穩(wěn)后病情危急患者適當(dāng)處理后及時(shí)轉(zhuǎn)院上級(jí)醫(yī)院七、順義區(qū)社區(qū)糖尿病患者管理隨訪(fǎng)表（20年度）姓名性別年齡聯(lián)系電話(huà)檔案號(hào)管理分級(jí)常規(guī)管理強(qiáng)化管理隨訪(fǎng)日期隨訪(fǎng)項(xiàng)目1門(mén)診 2 家庭1門(mén)診 2 家庭1門(mén)診 2 家庭1門(mén)

14、診 2 家庭1門(mén)診 2 家庭1門(mén)診 2 家庭隨訪(fǎng)方式3 電話(huà)3 電話(huà)3 電話(huà)3 電話(huà)3 電話(huà)3 電話(huà)多飲多食自多尿覺(jué)消瘦癥視力模糊狀手腳麻木其他癥狀血壓（ mmHg）心率(次/分)體BMI(kg/m 2)征足背動(dòng)脈搏動(dòng)其他空腹血糖糖化血紅蛋白TCTG輔LDL-C助HDL-C檢尿常規(guī)查BUN、 Cr尿微量白蛋白心電圖其他日吸煙量（支）生日飲酒量（兩）活主食（兩 / 天）方運(yùn)動(dòng)情況式分鐘/次次/周指心理調(diào)整導(dǎo)1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差干預(yù)指導(dǎo)藥物不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3未服藥物名稱(chēng)藥用法物藥物名稱(chēng)治用法療藥物名稱(chēng)用法用藥指導(dǎo)視網(wǎng)膜病變并糖尿病腎病發(fā)糖尿病足癥其 他轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)診隨 訪(fǎng)中醫(yī)辨證及干預(yù)指導(dǎo)接診醫(yī)師下次隨訪(fǎng)時(shí)間年度體檢情況全年血壓控制：1優(yōu)良2尚可3不良全年血糖控制：1優(yōu)良2尚可3不良年度評(píng)估及并發(fā)癥： 1、2、3、分級(jí)管理變更情況管理級(jí)別：原：常規(guī)強(qiáng)化現(xiàn)改為：常規(guī)強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)師：八、慢病管理指標(biāo)說(shuō)明一、高血壓管理率 = 年內(nèi)已管理的高血壓人數(shù) / 年內(nèi)轄區(qū)高血壓估計(jì)患病人數(shù) *100%（轄區(qū)高血壓估計(jì)患者人數(shù)指依據(jù)最近公布的北京市高血壓患病率及本轄區(qū)人口數(shù)推算） ；二、高血壓規(guī)范化管理率= 年