肝性腦病診斷方法

1、文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持肝性腦病的診斷方法首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院楊昭徐一、肝性腦病診斷依據(jù)肝性腦病分四期。肝性腦病如果有顯性臨床表現(xiàn)的，診斷依據(jù)有以下幾點(diǎn)：有嚴(yán)重肝病和(或)門體側(cè)枝循環(huán)形成的基礎(chǔ)；出現(xiàn)精神紊亂、意識障礙，撲翼樣震顫；存在 肝性腦病的誘因；肝功能減退的生化指標(biāo)異常；腦電圖異常。這5條 診斷依據(jù)主要是支持顯性的肝性腦病，稱為OHE。二、肝性腦病臨床分期I期：前驅(qū)期，主要表現(xiàn)為：性格改變、認(rèn)知力差、日夜顛倒、注意力不集中、輕微撲翼樣震顫(flapping tremor )、腦電圖多正常。II期：昏迷前期，主要表現(xiàn)為： 意識錯亂、行為失常、睡

2、眠障礙、撲翼樣震顫、錐體束征、定向力差，腦電圖顯示節(jié)律慢。III期：昏睡期，主要表現(xiàn)為： 昏睡、精神錯亂、撲翼樣震顫、錐體束征、Babinski 征、腦電圖異常。IV期：昏迷期， 主要表現(xiàn)為： 淺、深昏迷、腦電圖明顯異常。在歐美國家分成五個期，在前驅(qū)期前，有一個亞臨床期，現(xiàn)在稱為輕型肝性腦病。西方國家多采用 West Haven診斷標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)是介紹臨床、亞臨床的階段，是輕微的肝性腦病或稱為隱肝性腦病。它的特點(diǎn)：在意識狀態(tài)上是正常的， 在神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)和精神癥狀方面幾乎沒有癥狀， 沒有什么顯性的表現(xiàn)， 只有在做精細(xì)的精神生理的檢查才發(fā)現(xiàn)有異常的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)一般沒有什么癥狀鑒別。其他 4期，和剛

3、才介紹的非常相近。下面介紹亞臨床型，或稱為輕型肝性腦病的臨床特點(diǎn)。用這個坐標(biāo)圖來表示，肝性腦病特別是第三型的，門體分流的這樣的類型，是屬于慢性肝性腦病。發(fā)作的形式有三大類型， 一個類型，有陣發(fā)性的發(fā)病，最左邊圖，發(fā)作期可以出現(xiàn)一期、二期、三期、四期不同的臨床表現(xiàn)。在發(fā)作的間性期，可能表現(xiàn)在相對正常的一個范圍，再次發(fā)作之間是正常的，發(fā)作時有不同的臨床表現(xiàn)。第二種類型是持續(xù)型的，中間這個圖，在紅線以下，是紅線以下沒有明確的臨床表現(xiàn)，但發(fā)病以后， 可能持續(xù)有相當(dāng)長的時間，經(jīng)常是有典型的臨床表現(xiàn)，包括精神神經(jīng)方面的綜合表現(xiàn)。輕微的肝性腦病， 右圖，基本上沒有明顯的精神、 神經(jīng)方面的臨 床表現(xiàn)，只有做精

4、細(xì)的神經(jīng)心理檢測，或者是電生理的檢測，才能夠發(fā)現(xiàn)隱性的疾病， 對這種類型，在現(xiàn)實(shí)生活中的檢測，是很重要的意義的。很多隱性的肝性腦病，如果還從事高空作業(yè)或駕駛機(jī)動車，或者做很精細(xì)的操作，對這些特殊的工種，常常存在潛在的因素。前幾年有在輕微肝性腦病發(fā)生交通事故的調(diào)查報告，分兩組，一組有慢性肝病，在這個基礎(chǔ)上，如果有已經(jīng)檢出確定有輕微肝性腦病一組的和沒有肝性腦病的一組，他自己可以根據(jù)報告， 在登記以前隨訪回憶他已經(jīng)發(fā)生過交通事故的占17% ,在登記以后，繼續(xù)隨訪一年，在這一段出現(xiàn)交通事故的幾乎是100%。通過車管所報告的在登記以前也是 17% ,跟自報的是一致的，在隨訪一年以后，在這一年當(dāng)中，經(jīng)過車

5、管所所了解到的，發(fā)生交通事故的占到89% ,這數(shù)字是非常驚人的。這說明這些人群，如果在駕駛機(jī)動車很容易發(fā)生交通事故，常常被誤判為不遵守交通規(guī)則，實(shí)際上是在精神、神經(jīng)調(diào)控方面失控了，導(dǎo)致發(fā)生交通意外，所以，對這些人群，在考駕照的時候，在相當(dāng)多的發(fā)達(dá)的國家，開始有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)的，必須經(jīng)過嚴(yán)格的篩查，才可以辦駕駛照。相對我們國家在這方面還是滯后的， 估計有很多的交通事故的肇事者可能是存在疾病所造成的，雖然也可能是出交通事故了， 人也有可能還處于健康的狀態(tài)，對這樣的人群適當(dāng)做深入的調(diào)研，來保護(hù)駕駛車輛的這些患者，也更重要的是保護(hù)其他無辜的人群。三、輕微肝性腦病（MHE ）診斷方法在鑒定有沒有輕微肝性腦病

6、的診斷方法，大體上有三個方面：（一）心理智能測試1 .韋氏智力量表2 .數(shù)字連接試驗(yàn)3 .抑制性調(diào)控試驗(yàn)這個是需要用電腦的，現(xiàn)在在西班牙、在印度都有英文字母、數(shù)字的基礎(chǔ)，用電腦進(jìn)行操縱的。把不同的順序的英文字母像圖上所標(biāo)的，P、X、A、T、N、T、Y、A、G、L、Y等等，以此類推，可以上百個甚至幾百個，按照不同的規(guī)律來排列。但其中有一條規(guī)律是在若干的字母之間，必須得插上X ,若干字母以后要插上 Y這個字母，這兩個字母，是凡出現(xiàn)X以后，第二個字母插上不管前面是什么字母Y ,這相鄰的這兩個字母，都是出于反映的階段，就不要去碰它，讓它過。須第三次出現(xiàn)X和Y的字母，如果如這個圖上所示出現(xiàn) Y ,那是不

7、許可的，就要把它遏制住，按住這個電腦的鍵盤，把它打 掉，表示你已經(jīng)認(rèn)出來了，因?yàn)檫@個Y和前面的這個 Y中間沒有隔X ,沒有隔X ,這就算需要抑制的字母， 以此類推，如下一字母是 X還是讓它過，X后應(yīng)該是出現(xiàn) Y , Y也 讓它過，如果它又出現(xiàn) Y 了，就是要遏制住，。或者在 Y以后出現(xiàn)X , X之后下面應(yīng)該 是Y ,這個英文又出現(xiàn) X ,所以X也應(yīng)該是被抑制掉的，經(jīng)過這樣的電腦操作實(shí)驗(yàn)，也 是比較精確的，很容易就能夠檢出有沒有肝性腦病。這個試驗(yàn)，也是非常成功的，是非?？煽康囊环N檢查方法?？墒沁@個方法可能在我們國人操作起來有點(diǎn)困難，第一，必須都會電腦，第二，必須都得英文字母都很熟悉。4 .數(shù)字符

8、號試驗(yàn)5 .劃線試驗(yàn)劃線實(shí)驗(yàn)，line trasing。先給它模擬一下下面這個格，橫線軸實(shí)際上是一個空格的曲線圖，給他一支紅鉛筆或是黑鉛筆都可以，讓它在兩個空格的線道之間劃線，劃線不允許碰壁，只能在中間劃取這個線路，從開始一直到圖像的終點(diǎn)，如果中間有碰壁的情況從頭 開始，因?yàn)橐袝r間的控制， 實(shí)際上這是一個比較精細(xì)的操作，當(dāng)然也比較簡單，一看就會，可以試驗(yàn)一下，然后就正式開始計算時間，這個時間差不多和數(shù)字連線實(shí)驗(yàn)相近。（二）神經(jīng)電生理1 .腦電圖2 .誘發(fā)電位3 .視覺4 .聽覺5 .體感（三）影像學(xué)檢查1 .磁共振2 .磁共振波譜分析四、輕微肝性腦病檢查方法（一）韋氏智力量表分為兩個量表：1

9、 . 語言量表包括：常識，主要測試：知識的深度與廣度；理解，主要測試：實(shí)際知識的理解和判 斷；算術(shù)，主要測試：算術(shù)推理能力；相似性，主要測試：抽象概括能力；數(shù)字廣度，主要 測試：注意力和機(jī)械記憶力；詞匯，主要測試：詞語知識廣度。2 .操作量表包括：數(shù)字符號，主要測試：學(xué)習(xí)和書寫速度；填圖，主要測試：視覺記憶及其理解 能力；木塊圖，主要測試：視覺分析、綜合能力；圖片排列，主要測試：對事件情景的理解能力；圖像組合，主要測試：處理局部與整體關(guān)系的能力。（二）數(shù)字連接試驗(yàn)數(shù)字連線的實(shí)驗(yàn)或叫數(shù)字連接實(shí)驗(yàn)，代號叫NTC ,有兩個檢查表，一個檢查表叫 A型的表，這A型的表，像右邊測試圖上面所標(biāo)出來的，一共從

10、 1到25有25個數(shù)字，每個 數(shù)字在一個圈內(nèi)，都事先設(shè)置好，在測試開始的時候，用秒表開始記錄這個時間，開始從1開始，然后要很快地找到 2 ,連線再連到2 ,從2再找到3 ,從3到4 ,從4到5到 6到7到8到9到10 , 一直到最后連上 25為結(jié)束，整個的時間要計算好，一般正常 的可能在30秒就可以完成，不會超過66秒，標(biāo)準(zhǔn)值是66。第二型是B型的檢查方法， 相對比較復(fù)雜些，一共是 13個數(shù)字，從1到13 ,還有英文字母從 A到L這13個字 母，1是跟A對應(yīng)的，2是跟B對應(yīng)的，3是跟C ,如此類推一直到 L和13，也 像剛才講的A型圖一樣，只不過數(shù)字少一些，要加重它的難度，是 1必須和A相連，

11、然 后從A到2 , 2再連B。對我們國人來說，可能不適合B型的，因?yàn)橛幸恍y試者可能沒有英語的基礎(chǔ)，有點(diǎn)困難，但是一般只要有小學(xué)的水平，這個數(shù)字應(yīng)該認(rèn)識，應(yīng)該不難操作，一般正常的快的，10秒就可以完成了，一般應(yīng)該不會超過60秒。（三）劃線實(shí)驗(yàn)先給它模擬一下下面這個格，橫線軸實(shí)際上是一個空格的曲線圖，給他一支紅鉛筆或 是黑鉛筆都可以，讓它在兩個空格的線道之間劃線，劃線不允許碰壁，只能在中間劃取這個線路，從開始一直到圖像的終點(diǎn)，如果中間有碰壁的情況從頭開始，因?yàn)橐袝r間的控制， 實(shí)際上這是一個比較精細(xì)的操作，當(dāng)然也比較簡單，一看就會，可以試驗(yàn)一下，然后就正式 開始計算時間，這個時間差不多和數(shù)字連線

12、實(shí)驗(yàn)相近。（四）抑制性調(diào)控試驗(yàn)這個是需要用電腦的，現(xiàn)在在西班牙、在印度都有英文字母、數(shù)字的基礎(chǔ)，用電腦進(jìn)行操縱的。把不同的順序的英文字母像圖上所標(biāo)的，P、X、A、T、N、T、Y、A、G、L、Y等等，以此類推，可以上百個甚至幾百個，按照不同的規(guī)律來排列。但 其中有一條規(guī)律是在若干的字母之間，必須得插上X ,若干字母以后要插上 Y這個字母，這兩個字母，是凡出現(xiàn)X以后，第二個字母插上不管前面是什么字母Y ,這相鄰的這兩個字母，都是出于反映的階段，就不要去碰它，讓它過。須第三次出現(xiàn)X和Y的字母，如果如這個圖上所示出現(xiàn) Y ,那是不許可的，就要把它遏制住，按住這個電腦的鍵盤，把它打 掉，表示你已經(jīng)認(rèn)出來

13、了，因?yàn)檫@個Y和前面的這個 Y中間沒有隔X ,沒有隔X ,這就算需要抑制的字母， 以此類推，如下一字母是 X還是讓它過，X后應(yīng)該是出現(xiàn) Y , Y也 讓它過，如果它又出現(xiàn) Y 了，就是要遏制住，?；蛘咴?Y以后出現(xiàn)X , X之后下面應(yīng)該 是Y ,這個英文又出現(xiàn) X ,所以X也應(yīng)該是被抑制掉的，經(jīng)過這樣的電腦操作實(shí)驗(yàn)，也 是比較精確的，很容易就能夠檢出有沒有肝性腦病。這個試驗(yàn)，也是非常成功的，是非常可靠的一種檢查方法。可是這個方法可能在我們國人操作起來有點(diǎn)困難，第一，必須都會電腦，第二，必須都得英文字母都很熟悉。（五）連續(xù)反映時間的測驗(yàn)（ CRT ）這是需要一個耳機(jī)戴上以后，連續(xù)給他發(fā)出聽覺信號

14、，這個信號是用頻率是500Hz ,強(qiáng)度是90分貝的，在計算器上，讓他去判斷這個聽覺的能力，如果判斷有聲音了，就讓他 標(biāo)明做一個記號，有一個反應(yīng)記錄一下，這種方法就表示他已經(jīng)聽到了，好像是一個聽力。 實(shí)際上，因?yàn)槁犛X的信號，要經(jīng)過腦干的傳導(dǎo)系統(tǒng)，然后再傳到腦對信號加以分析，然后， 通過傳出的效應(yīng)器， 然后才發(fā)出指令來表示我接受了，應(yīng)該很短的時間就可以完成的。它比較敏感，是非常可靠的，不受文化修養(yǎng)、不受年齡、職業(yè)的限制。一般是容易掌握的，正常值是在0.22秒就能夠有反映，這也是一個非?？煽康囊粋€檢查方法。（五）臨界的視覺閃爍頻率（ CFF ）光刺激停止后視覺殘留現(xiàn)象觀察系列閃光，當(dāng)閃光增加到某一頻

15、率時，閃光被看成連續(xù)固定的光，稱為臨界閃爍頻率。早期肝性腦病星形細(xì)胞腫脹可改變神經(jīng)元傳導(dǎo)，視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞在肝性腦病時有類似變化，視網(wǎng)膜細(xì)胞病變可作為星形細(xì)胞病變標(biāo)志。CFF是人眼對光刺激分辨能力的指標(biāo)，反映視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞功能，反映星形細(xì)胞功能。 陽性標(biāo)準(zhǔn)為CFFV 39 Hz / 38 Hz 。（六）腦電圖上面這行是代表正常檢查的腦電圖。正常的情況下，波是有規(guī)律的，這個一格是代表一秒鐘，一個大格，這一大格，這個波的頻率，這個波的頻率是8到12次，稱為a波的。在13到24次，這個就是3波，頻率比較快。再下面是出現(xiàn)一個慢波，每秒鐘 3到7次的波，叫。波。如果在 3次以下，叫做8,是更慢的波。上面這

16、個圖是完全正常的一個腦電圖。下面是一個肝性腦病，它在沒有發(fā)作的時候我，測試的腦電圖還是正常的，但他吃了幾個雞蛋以后，出現(xiàn)高蛋白飲食后， 肝的產(chǎn)物比較多了， 誘導(dǎo)出來的一個肝性腦病，腦電圖出現(xiàn)一個明顯的改變，出現(xiàn)這個頻率很慢的，一秒鐘，出現(xiàn)這兩個箭頭所指的是一個。波，這一個大格里面，只有 3次的波，甚至2次多，這個波叫8波，很慢。這個腦電圖是一個 典型的肝性腦病的圖。這是一個三相的波，紅圈里面所表達(dá)的，向下的是負(fù)波，向上的是正波，向下向上然后再向下，這個機(jī)率也很高，很慢，實(shí)際上也是個8波。出現(xiàn)這種三相波，有時候在肝性腦 病當(dāng)中也是很常出現(xiàn)的。（七）簡明意識狀態(tài)檢查方法這是一組量表，很容易操作，這

17、種檢查的方法，是一種微型的的智能的檢測。第一部分則設(shè)置的分值，是兩個 5分，就是10分，這是考定向的能力，比如今天是哪一年，是什么季節(jié)，是哪一個月份，今天是幾號，是星期幾，現(xiàn)在是在什么地方，是在國內(nèi)，是在國外，是哪一人省，哪一個市，是哪一個區(qū)，哪一個城鎮(zhèn)，這都是地點(diǎn)的一個定向。對這個時間，地點(diǎn)，人物，季節(jié)的，我們一共是10分，根據(jù)每一個問題，一個點(diǎn)是一分，可以積分。第二方面，可以先登記一下，考核這些比如說三個詞匯，三個圖像和詞匯，比如說檸 檬，或者說橘子也可以，第二，看看這個球，第三，比如給他一個橙子，幾個圖像、幾個詞 匯他如果準(zhǔn)確地把它記錄下來，留下這個一分。再下一項(xiàng)，注意力和計算能力。一般

18、最常用的辦法，是用 100減7的方法，比如說 一般問他5次，100減7他可能很快就答上，93，再減7應(yīng)該是86 ,可能有的就減 不下來了，它沒有什么規(guī)律， 86再減7是79再減7是72再減7是65 , 一般是應(yīng) 該在一分鐘之內(nèi)可以完成， 那這些人可能計算不了， 既然識字有小學(xué)的程度， 這個應(yīng)該不困 難，他算不了這個帳。每一次我們都要給他說是對了還是錯了， 然后給他判分，一次給一分, 可以積累這個分值。接下來問一組的詞匯，每一組的詞匯讓他重復(fù)一遍，比如說剛才說的鮮花、提包、汽 車，這是考他即性的記憶力，他應(yīng)該跟我說鮮花、提包、汽車，說完之后，更難一點(diǎn)讓他倒 過來說，那是看即性的記憶力和注意力，這

19、對我們一般正常人來說不難，對這些有智力存在缺陷，有輕微肝性腦病的就可以調(diào)查出來。再下面一項(xiàng)是對于語言的一些理解，比如給他一支鉛筆一支鋼筆，給一個手表或者給 他一個水果等等，一樣樣地讓他重復(fù)一下，說一下名稱，既考他命名，又考他對這一般事物的理解，第一項(xiàng)，每一次給他記一次分。接下來可以有三個指令，第一個指令，先給他一張紙，把這張紙，遞給左手，然后左 手遞給右手，也可能開始就讓他左手拿著，他可能就交過去了，錯了，第二個動作，把這個 紙，給它折成一半，第三個動作，把這個紙，把這個折成一半的紙放到地板上，這三個指令,看他能完成的情況， 對健康人來講這也是很容易的測試，但有肝性腦病的，他可能就反應(yīng)不過來了

20、，他記不住這個過程，聽不懂你的話，所以說他不要說駕車了，那是很容易出錯的。再一個測試是閱讀的能力，給他三段短文，很簡單的詞匯短文，然后讓他很快的時間 熟悉一下，讓他閉上眼睛，讓他再說出來這三段短文的內(nèi)容，主要是看他閱讀的能力。再接下來是一個書寫的能力，給他一支筆，讓他寫一段話，但是必須要有主語，必須 要有謂語，必須要有賓語，要連成一個意思，比如現(xiàn)在我正在寫字，主語謂語都有了，這些 人，他可能寫出來這個詞句，他可能光有主語沒有謂語，光有謂語，位置都顛倒了，這都是 錯誤的，這都是比較簡單的。最后讓他復(fù)制拷貝一下這個圖像，我們畫了一個這個有棱有角的五線圖，兩個是它重 疊了，讓他去模仿一下，要求他在一

21、分鐘之內(nèi)， 應(yīng)該模仿出來，他花了半天，卻畫不出來了， 這一個類似的我們給他十根火柴棍，讓他搭一下五角星，也是同樣的意思，讓他復(fù)制這個圖形。總共是25分，25分都能夠完成的，那是正常的，不足 25分是有輕微的病態(tài)，小 于20分的，是有中度的損害，小于10個分值的是比較嚴(yán)重的。 這些檢查的方法都是很簡 單，不需要有太多的文化的基礎(chǔ)， 能夠輕易地暴露出來他有沒有輕微的腦的智力方面的損害， 這個很簡單的微型的檢查方法。（八）腦誘發(fā)電位1 .視覺誘發(fā)電位用一個圍棋的盤涂上黑白相間的格，然后給它轉(zhuǎn)動以后，有一個棋盤格的一個視覺的 閃光的信號，這信號與臨界閃爍的圖標(biāo)是一個原理，由視覺傳導(dǎo)輸入，不過通過在腦上

22、有一些電擊來記錄這個圖的波紋。右圖，正常的人，每兩個的波紋是有一定的正常的規(guī)律的，數(shù)字是代表第一個部位，第二個部位，用序號 1 、2表示，這個N是代表這個向上波，是 這個N1 , 一個向上的波，然后，第二，我們就叫P ,向下的波，第三就是向上的N2 ,這樣N1、P1、N2、P2。第一期的肝性腦病，1和2之間的間期縮短了，潛伏期縮 短了，這個波幅不像正常的很高， 比如說N1上去以后它還有一個重波的切跡，到N2又是一個高波，然后有一個很小的切跡。有異常的，N1間期縮短了，波幅也是比較低矮的，沒有重波的。2 .腦干聽覺誘發(fā)電位這是利用聽覺的傳路在腦上有一條相應(yīng)的電擊，測試聽力傳導(dǎo)通路，分成1、2、3

23、、4、5每一個波，這個向下的是正波，向上的是負(fù)波。1,2,完成一個就是第二個波，用字母標(biāo)示，第三個，第四個，以此類推，一波、二波、三波、四波，向下的波是正波。在第二期的肝性腦病就可以出現(xiàn)異常了，甚至在一些亞臨床的肝性腦病，一般表現(xiàn)不太明顯，也可以出現(xiàn)改變，一波二波三波，這個每個波之間的潛伏很短，而且波幅很低平，界限很不清楚，到最后，根本就是一個可疑的接性接近一個直線，沒有明顯的波峰波谷的一個界限， 所以這個也能考核出來。3 .體感誘發(fā)電位這個體感像是針灸，有體感的電擊，扎上以后，在腦有接收到一個體感的電擊，測試它的波紋，有N1N2 , P1P2 ,向下的波是N ,向上的波是P 。每一組，都有一個相當(dāng)?shù)?潛伏期和他的這個波伏，有一定的高度。輕微的肝性腦病，在下面這個圖幾乎就是界限很不清楚的一個小的曲線，幾乎貼近直線，這都是有問題的。這是我們正常在下肢的一個體感， 正常的左圖，它潛伏期是非常好的， 在這個波伏上，兩個界限之間很清楚 ，在肝硬化組在第四個波的時候， 它出現(xiàn)潛伏期延長， 跟一般的這個規(guī)律就不