CRRT治療簡(jiǎn)介

1、危重病人危重病人CRRT治療簡(jiǎn)治療簡(jiǎn)介介ICU 血液濾過(guò)血液濾過(guò)是模擬正常腎小球的濾過(guò)作用濾過(guò)作用原理，以對(duì)流方式清除水與溶質(zhì)，血液通過(guò)濾過(guò)器時(shí)，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過(guò)膜被去除，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排除體內(nèi)廢物和過(guò)多水分的作用。血液透析血液透析是根據(jù)膜平衡原理膜平衡原理，將患者血液通過(guò)半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過(guò)半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過(guò)半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過(guò)程。 基本概念基本概念定

2、義定義任何體外循環(huán)血液凈化治療,打算在一段長(zhǎng)時(shí)間里替代受損/減弱了的腎功能,并以24小時(shí)為目標(biāo). CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy目前目前CRRT常用的治療模式常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò) Continuous Veno-Venou

3、s HemoDiaFiltrationCRRT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)血流動(dòng)力血穩(wěn)定血流動(dòng)力血穩(wěn)定 -CRRT連續(xù),緩慢,等滲等清除水分和溶質(zhì),能不斷調(diào)節(jié)液體平衡,可以清除更多的液體量,更符合生理狀況,能較好的維持血流動(dòng)力血的穩(wěn)定性 -CRRT在ICU中重癥ARF患者的治療中有良好的安全穩(wěn)定性和耐受性CRRT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高 -CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況,緩慢,連續(xù)性清除溶質(zhì),在整個(gè)治療中,CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果 -CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定水平,且尿毒癥毒素濃度較低,而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值,且尿毒癥毒素平均濃

4、度較高CRRT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 -IHD對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意,限制了營(yíng)養(yǎng)支持治療,重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡,熱能攝入不足 -CRRT不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了”空間”,同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平,代謝性酸中毒,為營(yíng)養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障.CRRT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)清除炎性介質(zhì)清除炎性介質(zhì) -近年來(lái)研究證實(shí),CRRT可以清除炎性介質(zhì),給治療MODS帶來(lái)了新觀念CRRT的缺點(diǎn)的缺點(diǎn) 需要連續(xù)抗凝 間斷性治療會(huì)降低療效 濾過(guò)可以丟失有益物質(zhì),如抗炎性介質(zhì) 乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整 費(fèi)用較高 尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)

5、明CRRT可以改善預(yù)后CRRT應(yīng)用前景應(yīng)用前景 精確調(diào)控液體平衡,保持血流動(dòng)力血穩(wěn)定,對(duì)心血管功能影響較小,機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,便于積極的營(yíng)養(yǎng)合支持治療 直接清除致病性炎性介質(zhì)和肺間質(zhì)水腫,有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制,以及微循環(huán)和細(xì)胞攝取氧能力的改善CRRT應(yīng)用前景應(yīng)用前景 CRRT作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展,是近20年來(lái)血液凈化領(lǐng)域最新成就之一,已成為治療重癥ARF的主要方法,其應(yīng)用范圍以從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS,ARDS,MODS,急性壞死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,擠壓綜合癥等.CRRT實(shí)施實(shí)施建立血管通路建立血管通路- 建立和維持一個(gè)良好的血液循環(huán)通路是保證CRRT

6、順利進(jìn)行和透析充分的首要條件- 血管通路 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 鎖骨下靜脈CRRT治療實(shí)施治療實(shí)施 確認(rèn)治療指針確認(rèn)治療指針CRRT準(zhǔn)備準(zhǔn)備 一般物品準(zhǔn)備一般物品準(zhǔn)備 CRRT機(jī)機(jī) 濾器濾器 液體準(zhǔn)備（備預(yù)沖液、透析液、置液體準(zhǔn)備（備預(yù)沖液、透析液、置換液）換液） 病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備CRRT床旁機(jī)組合功能床旁機(jī)組合功能全自動(dòng)控制單全自動(dòng)控制單元元設(shè)置個(gè)功能設(shè)置個(gè)功能泵壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)泵壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)警及安全系報(bào)警及安全系統(tǒng)統(tǒng)CRRT上機(jī)操作程序上機(jī)操作程序 開(kāi)機(jī)開(kāi)機(jī) 選則病人選則病人 選擇治療模式選擇治療模式 按裝管道按裝管道 準(zhǔn)備溶液準(zhǔn)備溶液 預(yù)沖管道預(yù)沖管道 設(shè)置流速設(shè)置流速 調(diào)整抗凝劑調(diào)整抗凝劑

7、病人上機(jī)病人上機(jī)CRRT治療中的監(jiān)測(cè)治療中的監(jiān)測(cè)CRRT監(jiān)測(cè)記錄監(jiān)測(cè)記錄治療中的典型壓力治療中的典型壓力動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓Access PressureAccess Pressure -測(cè)量當(dāng)血液離開(kāi)病人血液通路時(shí)的壓力 -動(dòng)脈壓的測(cè)量時(shí)為了防止血液泵過(guò)度用力抽吸 -動(dòng)脈壓力測(cè)量位置是在血泵之前,典型壓力是-50-150mmHg治療中的典型壓力治療中的典型壓力濾器壓濾器壓Filter PressureFilter Pressure -測(cè)量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力 -壓力測(cè)量位置是在血泵之后和血濾器之前 -因?yàn)樵跒V器前測(cè)量,故它的數(shù)值是正壓力 -典型壓力是+ 100+250mmHg治療中的典型壓力治療

8、中的典型壓力靜脈壓靜脈壓Return PressureReturn Pressure-測(cè)量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時(shí)的壓力-靜脈壓的測(cè)量是為了防止血液回輸時(shí)遇到過(guò)度的阻力-因?yàn)殪o脈壓測(cè)量位置是在血泵之后，故典型壓力是正壓力+50+150mmHg治療中的典型壓力治療中的典型壓力廢液壓廢液壓Effluent PressureEffluent Pressure-測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開(kāi)血濾器是的壓力-根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是mmHg治療中的典型壓力治療中的典型壓力 跨膜壓()(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓 機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開(kāi)始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變

9、化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)濾膜的阻塞情況治療中的典型壓力治療中的典型壓力 濾器下降壓=濾器壓-靜脈壓 機(jī)器自動(dòng)記錄治療剛開(kāi)始時(shí)的初始值，并對(duì)比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測(cè)空心纖維的阻塞情況常見(jiàn)報(bào)警處理常見(jiàn)報(bào)警處理 ACCESS Return TMP P 氣泡 置換液袋空 漏血治療結(jié)束處理程序治療結(jié)束處理程序 確認(rèn)病人病情 備好回血用無(wú)菌NS 脫開(kāi)ACCESS端,封閉動(dòng)脈管路,與回血同時(shí)進(jìn)行 回血完畢卸下管道 儀器維護(hù)CRRT治療注意事項(xiàng)治療注意事項(xiàng)置換液和透析液的準(zhǔn)備（嚴(yán)格無(wú)無(wú)菌菌操作，避免匯入細(xì)菌和致熱原）溫度溫度（Prisma配備恒溫的加熱器）超濾超濾的監(jiān)護(hù)CRRT治療注意事項(xiàng)治療注意事項(xiàng)抗凝劑抗凝劑的使

10、用（觀察濾器有無(wú)凝血的指標(biāo)：濾器內(nèi)血色是否逐漸變暗，超濾率逐漸減慢）合理按排輸液輸液基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理血管通路血管通路的維護(hù)CRRT治療中血管通路治療中血管通路 切勿將導(dǎo)管移進(jìn)移出切勿將導(dǎo)管移進(jìn)移出 敷料必須讓皮膚透氣（避免產(chǎn)生溫室效應(yīng)），敷料在有需要時(shí)更換 導(dǎo)管的出口切勿打開(kāi)，必要時(shí)必須在除去帽子后立即接上無(wú)菌針筒，或以新的肝素帽將導(dǎo)管封閉 清潔延伸管時(shí)，使用含碘的消毒劑，避免使用含酒精的消毒劑肝素鎖肝素鎖 注入肝素前不能吸引 快速注入肝素，立即夾好導(dǎo)管 注入肝素前用20ml快速?zèng)_洗導(dǎo)管 接上肝素前確保延伸管內(nèi)沒(méi)有氣泡，不要扭曲延伸管 如果導(dǎo)管沒(méi)有使用過(guò)，肝素鎖48小時(shí)需更換，以保證導(dǎo)管不會(huì)阻

11、塞ThanksThanks CRRT 在臨床中的應(yīng)用CRRT 的概述定義： CRRT CRRT 全稱連續(xù)腎臟替代治療是指所有緩慢，24H24H連續(xù)性清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一種治療方法。發(fā)展： 1977 1977 年 Kramer Kramer 等首先報(bào)道了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)搶救急性腎功能衰竭的患者在他的技術(shù)中，以動(dòng)靜脈壓力作為體外循環(huán)的驅(qū)動(dòng)壓，以超濾作用清除過(guò)量的水，以對(duì)流原理清除中小分子溶質(zhì)，具有自限性，持續(xù)性，穩(wěn)定性和簡(jiǎn)便性等優(yōu)點(diǎn)。近 20 20 年來(lái)，技術(shù)上發(fā)展，多種模式治療方式， 1995 1995 年在美國(guó)圣地亞哥舉行的第一屆國(guó)際持續(xù)性腎替代療法會(huì)議確定的連續(xù)性腎替代療法的定義為：采用

12、 24 24 小時(shí)或接近 24 24 小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)的體外血液凈化法以替代受損的腎功能。CRRT 的概述 CRRT 在中國(guó) 在八十年代初有學(xué)者應(yīng)用 CAVH 和簡(jiǎn)單裝置治療 ARF 九十年代進(jìn)入蓬勃發(fā)展，全國(guó)有 200 臺(tái)自動(dòng)化 CRRT 機(jī)器。 1999 年至今，南京軍區(qū)總醫(yī)院連續(xù)三年舉辦全國(guó)性 CRRT 學(xué)習(xí)班 2000 年黎磊石，季大璽教授提出鑒于 CRRT 在臨床中的應(yīng)用，并人為該技術(shù)應(yīng)與呼吸機(jī),除顫器一樣應(yīng)用于每個(gè)醫(yī)院和 ICUCRRT 與 IHD 的區(qū)別 IHD 需要水處理系統(tǒng)，無(wú)法在床邊治療，而 ARF 多發(fā)生在 ICU ，手術(shù)室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動(dòng) IHD

13、 為間斷治療，病人血容量和溶質(zhì)濃度波動(dòng)很大，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響很大,不利于危重病癥合并 ARF的治療和康復(fù) IHD 使用的透析器膜相容性差 IHD 不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能,清除毒素以中小分子為主 CRRT 是緩慢連續(xù)排除水分，溶質(zhì),更符合人體的生理狀態(tài) 能較好的維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量波動(dòng)小,更好維持液體平衡 溶質(zhì)清除率高 有利于營(yíng)養(yǎng)改善 能清除細(xì)胞因子及炎癥因子 改善危重病癥及 ARF 患者的愈后CRRT 治療原理 彌散 -根據(jù)膜兩側(cè)濃度差溶質(zhì)的跨膜運(yùn) -與溶質(zhì)大小成反比關(guān)系 對(duì)流 -在超濾血漿水分的協(xié)助下溶質(zhì)的跨膜運(yùn)動(dòng) -超濾率和透析膜的篩選系數(shù)決定轉(zhuǎn)運(yùn)速率 -與容質(zhì)大小成正

14、比關(guān)系 吸附 -炎癥介質(zhì),內(nèi)毒素等 一般在連續(xù)性血流凈化治療中，都是彌散和對(duì)流的結(jié)合，而只是由于操作方式不同，彌散與對(duì)流量的差別。在 CRRT 模式中，當(dāng)透析液流量小時(shí)，清除主要以對(duì)流為主，當(dāng)透析液流量很大時(shí),則以彌散為主 CRRT治療優(yōu)點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)支持和藥物的有效治療 免疫內(nèi)穩(wěn)定機(jī)制得到重建（單核細(xì)胞增加，單核細(xì)胞抗原提呈能力的提高，單核細(xì)胞分泌功能的提高，使免疫失衡狀態(tài)得到重建） 使患者內(nèi)環(huán)境重建（解除高熱，水.電解質(zhì)平衡和酸堿平衡紊亂.清除代謝產(chǎn)物和毒素，維持心.肺.腦和腎的正常功能）設(shè)備要求和具體操作 1.設(shè)備要求 現(xiàn)主要應(yīng)用CRRT機(jī)器將容量平衡系統(tǒng)和血漿系統(tǒng)一體化,以自動(dòng)反饋方式控制容

15、量平衡,即以實(shí)際出入為基礎(chǔ),精確調(diào)控血流量及超濾量.新一代機(jī)器可以很方便的在床邊進(jìn)行治療,有完善的安全報(bào)警和液體平衡控制系統(tǒng),操作方便,節(jié)省人力,使患者在治療中更平穩(wěn),更安全 2.具體操作 CRRT操作與血液透析有相同之處,也有其獨(dú)特性 (1)血管通路 根據(jù)病情需要和CRRT方式不同,建立臨時(shí)性血管通路,其方法與HD血管通路相同,近年來(lái)采用頸靜脈或下肢股靜脈留置雙腔導(dǎo)管,應(yīng)用血泵驅(qū)動(dòng)血液體外循環(huán),既保證了穩(wěn)定的血流量,又避免了動(dòng)靜脈穿刺并發(fā)癥的危險(xiǎn).設(shè)備要求和具體操作 (2)濾器 CRRT中使用血流阻力小，對(duì)溶質(zhì)和水通透性大，凝血概率小，生物相容性佳的濾器，使用由聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜制成。

16、 (3)置換液 根據(jù)CRRT治療模式的不同，除SCUR外，有些治療模式需要置換液，有些治療模式則需要透析液。置換液或透析液中的電解質(zhì)成份與人體細(xì)胞外液成份相似，在成品化的置換液或透析液中以乳酸鹽或醋酸鹽作為堿基，但對(duì)MODS敗血癥伴乳酸性酸中毒或肝功能障礙者，不宜使用乳酸鹽，否則會(huì)導(dǎo)致或加重乳酸酸中毒。此外過(guò)量應(yīng)用醋酸鹽會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性。現(xiàn)在多主張用碳酸鹽作為緩沖堿。置換液可根據(jù)病情需要調(diào)整鈉 鉀 鈣和堿基的濃度。設(shè)備要求和具體操作 乳酸鹽置換液是目前國(guó)內(nèi)商品化置換液，進(jìn)入人體后，在肝臟轉(zhuǎn)化成等分子的碳酸鹽。大部分患者可耐受乳酸鹽持續(xù)輸入，包括肝功能損害的患者。但在乳酸缺乏的氧化還原配

17、體 丙酮酸的情況，大量輸入乳酸鹽可導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解率的上升的心臟抑制，在某些嚴(yán)重缺氧，重度肝衰竭和原有乳酸性酸中毒情況，會(huì)導(dǎo)致乳酸性酸中毒進(jìn)一步惡化。故在此種情況下了解患者蛋白分解率，血?dú)猓瑒?dòng)脈血乳酸的水平及心臟功能。決定是否應(yīng)用。 碳酸鹽置換液：碳酸氫根是最符合生理情況的堿基，但目前國(guó)內(nèi)無(wú)產(chǎn)品?？膳R時(shí)配制。設(shè)備要求和具體操作 置換液有前稀釋（濾器前）后稀釋（濾器后）兩種稀釋法，后稀釋法可以節(jié)省置換液用量。但易發(fā)生濾器凝血，而且使用時(shí)間長(zhǎng)。置換液可加熱，保持36-37攝氏度為好。以免治療中發(fā)冷。 （4）透析液 通過(guò)透析液 的彌散作用，可增加小分子溶質(zhì)的清除率。目前常用的透析液 為腹膜透析液 ，標(biāo)

18、準(zhǔn)流速為1L/h。但要注意腹透液為無(wú)鉀溶液，必要時(shí)適當(dāng)加入10%KCL溶液。標(biāo)準(zhǔn)腹透液含有大量葡萄糖，有時(shí)導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖要注意。 （5）抗凝 常用肝素抗凝 ，對(duì)無(wú)活動(dòng)性出血及凝血功能障礙者，先用肝素（5000-10000Iu/L）預(yù)充血濾器及管道，保持15-30分鐘后棄去預(yù)充液。首劑20Iu/Kg,維持量每小時(shí)10Iu/Kg,由體外循環(huán)動(dòng)脈端注入,監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間或試管凝血時(shí)間正常的2倍左右即可.對(duì)明顯出血傾向患者,可用低分子肝素抗凝 ,前列腺素設(shè)備要求和具體操作 抗凝或局部肝素化.對(duì)有活動(dòng)性出血傾向的患者,可采用無(wú)肝素法或體外枸櫞酸抗凝等. (6)血流量與超濾量 在CAVH中,血流量取決于病

19、人平均動(dòng)脈壓,穿刺部位,穿刺針內(nèi)徑等.在CVVH時(shí),應(yīng)用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán)，血流量可根據(jù)血泵調(diào)節(jié)。若患者血壓正常，屬高分解代謝者可加大血流量；反之可減少血流量，影響超濾量的因素有跨膜壓（血流側(cè)正壓+濾液側(cè)負(fù)壓-血漿膠滲壓），體外循環(huán)交換血量，血液粘稠度，濾過(guò)膜面積等。濾液側(cè)負(fù)壓是影響超濾量 的主要因素，它可以通過(guò)濾液收集袋與血濾器之間垂直高度或?yàn)V液側(cè)負(fù)壓泵來(lái)調(diào)節(jié)。對(duì)明顯水腫，鈉潴留，高分解代謝或需要靜脈營(yíng)養(yǎng)者等，可適當(dāng)增加超濾量 。 （7）治療模式 根據(jù)患者病情選擇連續(xù)性腎替代療法的分類 （1）連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液濾過(guò)（CAVH） 特點(diǎn)：動(dòng)靜脈循環(huán)高通透性膜 超濾率6ml/min(9-12L

20、 /d) 要求平均動(dòng)脈壓差（mmHg)=50-90ml /min置換液連續(xù)性腎替代療法的分類 （2）連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH） 特點(diǎn)：靜靜脈循環(huán) 高通透性膜 超濾率6ml/min(9-12L /d) 要求平均動(dòng)脈壓差（mmHg)=50-90ml /min 置換液 適應(yīng)癥：用于緊急防止和緩解急性腎功能衰竭病人水過(guò)多 和尿毒癥，利尿不適當(dāng)?shù)母哐萘浚蚣保阅I功能衰竭并發(fā)的容量過(guò)多。CVVH時(shí)，每小時(shí)從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達(dá)到對(duì)小分子溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營(yíng)養(yǎng)支持。連續(xù)性腎替代療法的分類 （3）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD） 特點(diǎn)：靜靜脈循環(huán) 高通透透析膜 超濾

21、率為0 至少需要一個(gè)血泵和一個(gè)控制透析液的泵 （10-30ml/min) 無(wú)置換液 適應(yīng)癥：具有下列標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時(shí)可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且腹膜透析有禁忌。 a 心輸出量低的患者 b 高分解代謝的患者 c 做過(guò)血管重建手術(shù)的患者連續(xù)性腎替代療法的分類 （4）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF） 特點(diǎn)：靜靜脈循環(huán) 高通透性透析膜 超濾率10ml/min(14-24L /d) 需要血泵（流量=50-150ml /min） 需要置換液泵（10-30ml /min） 需要透析液泵（10-30ml /min） 需要超濾泵連續(xù)性腎替代療法的分類 高容量血

22、液濾過(guò)(HVHF)：當(dāng)實(shí)施CRRH時(shí)，每天的置換液大于75升，即置換液量大于3升每小時(shí)可稱為高容量血液濾過(guò)。 高容量血液濾過(guò)有助于更好地維持?jǐn)⊙Y動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，能夠清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如TNFa,IL-1等炎癥介質(zhì)。高容量血液濾過(guò)能有效地矯正SIRS, MODS, ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。 方法： 1 連續(xù)24小時(shí)實(shí)施CVVH,保持置換液速率為3-4升每小時(shí)，保持在24小時(shí)內(nèi)的置換液量達(dá)到80升，甚至100-120升； 2 夜間標(biāo)準(zhǔn)CVVH,在開(kāi)始治療的幾小時(shí)內(nèi)或在日間時(shí)，將置換液速率提高8升/每小時(shí)，保持24小時(shí)內(nèi)

23、的置換液量達(dá)80升，甚至100-120升。 設(shè)備要求： 1 置換液和超濾液速度必須大于3L/hr,甚至達(dá)到8L/hr 2 血泵速度能達(dá)到500ml /min 3 使用簡(jiǎn)便，操作容易掌握 4 各療法之間轉(zhuǎn)換簡(jiǎn)便 注意事項(xiàng)： 1 使用高通量管道 2 盡量降低凈脫水量 3 使用適當(dāng)?shù)目鼓齽?4 使用大面積的濾器 5 濾器應(yīng)有較大的超濾系數(shù)和篩系數(shù) 6 及時(shí)更換濾器：長(zhǎng)時(shí)間（超過(guò)24小時(shí)） 7 使用碳酸鹽置換液 8 加熱置換液 9 推薦使用前稀釋法或前稀釋1/3，后稀釋2/3。在溶質(zhì)清除及濾器凝血傾向之間平衡。CRRT的作用方式的比較 裝置 SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAV

24、HDF CVVHDF 半透膜 低通量 高通量 高通量 低通量 低通量 高通量 高通量 血流量 50-100 50-100 50-200 50-100 50-200 50-100 50-100 （ml/min) 超濾率 2-8 8-12 10-20 1-3 1-5 8-12 8-15 （ml/min) 置換液 10-20 10-30 10-20 20-30 （ml/min)CRRT的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)： 1 方法和設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便； 2 準(zhǔn)備時(shí)間短，用于不適宜做血透或腹透治療的替代方法； 3 濾過(guò)膜生物相容性好，通透性高，不易刺激機(jī)體激活補(bǔ)體或釋放介質(zhì)，有利于腎功能恢復(fù)； 4 緩慢連續(xù)性治療，可較穩(wěn)

25、定維持體液容量和成分，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，不易發(fā)生失衡綜合癥； 5 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，適用于心血管功能不穩(wěn)定的病人； 6 穩(wěn)定糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，維持電解質(zhì)和酸堿平衡； 7 持續(xù)性的治療使代謝產(chǎn)物清除量明顯增加；CRRT的優(yōu)缺點(diǎn) 8 清除炎癥介質(zhì)效果明顯，可延緩終止或逆轉(zhuǎn)MODS病情的進(jìn)展； 9 提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持，有利于全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。 缺點(diǎn)： 1 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)生； 2 操作過(guò)程無(wú)菌觀念不強(qiáng)可增加感染機(jī)會(huì)； 3 管道連接不緊易發(fā)生氣栓，也可發(fā)生穿刺部位出血，血栓形成或體外循環(huán)凝血。CRRT適應(yīng)癥 容量負(fù)荷過(guò)多 1 維持性血液透析患者，已有血管通路。

26、（1）急性肺水腫 （2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 2 急性腎功能衰竭 （1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 （2）心臟外科術(shù)后 （3）心肌梗塞 （4）敗血癥CRRT適應(yīng)癥 3 心力衰竭（泵衰竭） （1）對(duì)利尿劑無(wú)效 （2）應(yīng)用正性肌力藥物后無(wú)尿 4少尿患者而需要大量補(bǔ)液時(shí) （1）全靜脈營(yíng)養(yǎng) （2）各種藥物，毒物中毒的治療 5慢性液體潴留 （1）腹水 （2）腎性高度水腫 CRRT適應(yīng)癥 清除溶質(zhì) 1 急性腎衰伴心衰 2 急性腎衰伴腦水腫 3 急性腎衰有合并癥 4 需要靜脈營(yíng)養(yǎng) 酸堿和電解質(zhì)紊亂 1代謝性酸中毒 2代謝性堿中毒 3低鈉血癥 4高鈉血癥CRRT適應(yīng)癥非腎臟疾病 1 全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)是機(jī)體的炎

27、細(xì)胞被某些損害因子過(guò)度激活后，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合癥。符合下列2條可以診斷：（1）體溫38C或90次/分（3）呼吸20次/分或PaCO212x10的9次方或 4x10的9次方 2 多器官功能障礙綜合癥(MODS)是嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染后，同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合癥。CRRT適應(yīng)癥3 ARDS:是指以嚴(yán)重低氧血癥，肺順應(yīng)性降低和肺透明膜形成為特點(diǎn)的一種急性進(jìn)行性呼吸衰竭。4 擠壓綜合癥5 乳酸酸中毒，用碳酸鹽置換液6 心肺旁路7 慢性心衰8 急性壞死性胰腺炎9 肝性腦病10 藥物或毒物中毒CRRT并發(fā)癥1 技術(shù)并發(fā)癥 （1）

28、血管通路不暢 （2）血壓下降和體外循環(huán)凝血 （3）管道連接不暢 （4）氣栓 （5）水，電解質(zhì)平衡障礙 （6）濾器功能喪失CRRT并發(fā)癥2 臨床并發(fā)癥 （1）出血 （2）血栓 （3）感染和敗血癥 （4）生物相容性和過(guò)敏反應(yīng) （5）低溫 （6）營(yíng)養(yǎng)丟失 （7）血液凈化不充分總結(jié) 連續(xù)性血液凈化(CBD)作為一種新技術(shù)，在搶救重癥中已經(jīng) 在發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì). CBD與IHD比較，主要優(yōu)勢(shì)是: 1改善心血管穩(wěn)定性，維持腦灌注，有效控制高分解代謝。 2維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡，為營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件，重癥ARF應(yīng)首選。 近年來(lái)，已發(fā)現(xiàn)CBD能清除大量炎性介質(zhì)，從而使CBD技術(shù)擴(kuò)展到非腎臟疾病危重患者的急救。與間歇治療相比， CBD并發(fā)癥少。應(yīng)用時(shí)，要注意由于侵入性治療所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理，精確制定方