鈣磷代謝健康宣教

1、尊敬的患者朋友及家屬：您好！最近檢查結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)個別患者的鈣磷代謝異常比較明顯，鈣磷乘積顯著高于正常，鈣磷代謝異?？梢詫?dǎo)致腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及軟組織、 血管、 重要臟器的轉(zhuǎn)移性鈣化等多種慢性嚴(yán)重并發(fā)癥，故此我們此期的健康宣教主要為各位患者朋友們介紹慢性腎衰竭的鈣磷代謝相關(guān)知識。一 何時開始鈣磷代謝及骨病的評價及評價指標(biāo)鈣磷代謝異常、 骨病的發(fā)生及嚴(yán)重程度與腎小球濾過率（ GFR） 水平相關(guān)。研究表明：在 GFR<70ml/min或更低的病人，可以檢測到PTH升高、血磷升高、血鈣下降和尿磷排泄減少。在慢性腎臟病的早期階段也可以見到骨病的組織學(xué)改變，當(dāng)GFR（氐于60ml/mi

2、n/1.73m 2時骨代謝異常的發(fā)生率較高。因此，美國 NKF-K/DOQI 關(guān)于慢性腎臟病臨床實踐指南中建議：當(dāng)GFR<60ml/min/1.73m2 時應(yīng)該進(jìn)行有關(guān)鈣磷代謝及骨病的評價，存在鈣磷代謝紊亂及骨病的病人應(yīng)進(jìn)行治療。慢性腎功能不全病人血鈣、磷水平多少為好，應(yīng)視腎功能的情況維持在合適的水平。當(dāng) GF時15-59ml/min/1.73m 2時應(yīng)將血鈣、磷水平維持在 正常范圍內(nèi)；GFRJ、于15ml/min/1.73m 2或行透析治療的病人應(yīng)盡可能將血 鈣水平維持在正常值范圍的低限，血磷水平最好不超過5.5mg/dl 。研究表明，CRF患者要維持正常的骨轉(zhuǎn)化與代謝需要比正常人高的

3、PTH水平（正常值 10-65pg/ml ）。因此建議當(dāng) GFR30-59ml/min/1.73m 2, PTH 水平應(yīng)維持 在 35-70pg/ml ； 當(dāng) GFR15-29ml/min/1.73m 2 ， PTH 水 平 應(yīng) 維 持 在 70-110pg/ml;當(dāng)GFR<15ml/min/1.73m2或透析的病人其 PTH水平應(yīng)維持在 150-300pg/ml 。二、腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎功能不全時出現(xiàn)的骨礦化及代謝的異常稱之為腎性骨營養(yǎng)不良。這些代謝異?？煞譃楣趋栏咿D(zhuǎn)運(yùn)和高PTH水平（組織學(xué)上表現(xiàn)為纖維性骨炎即繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病，也可表現(xiàn)為混合性骨?。┘暗凸寝D(zhuǎn)運(yùn)和低或正常P

4、TH水平（組織學(xué)上表現(xiàn)為骨軟化或骨再生不良）。（一）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）不僅可導(dǎo)致骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，而且可 以引起鈣磷代謝異常、皮膚搔癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。1 .發(fā)病機(jī)制 低鈣血癥，1,25（OH） 2 D3合成減少及其作用的減弱和高血磷、鈣調(diào)定點(diǎn)上移、鈣敏感受體表達(dá)減少、甲狀旁腺鈣敏感受體（ VDR 密度下降、PTH受體基因表達(dá)下降、骨對 PTH的抵抗等均使PTH產(chǎn)生增加 和甲狀旁腺細(xì)胞增殖，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。2 .組織病理學(xué)表現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的骨損害特點(diǎn)是纖維囊性骨炎，表現(xiàn)為骨的吸收與纖維組織形成（*.5%）增加。另

5、外也可表現(xiàn)為混合性骨病，除了有纖維性骨炎的表現(xiàn)外，具類骨質(zhì)覆蓋面積明顯增加（15%。3 .臨床表現(xiàn)常見的癥狀有骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢，當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化 如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥、疼痛及偏硬。4. 治療 治療的目標(biāo)是抑制甲狀旁腺激素的分泌、合成，抑制甲狀旁腺腺體的增生。（1）降低血磷 首先要限制磷的攝入，一般每日不要超過8001000mg 如果通過飲食中磷的限制不能將血磷控制在目標(biāo)值，則應(yīng)用磷結(jié)合劑。常用含鈣的磷 結(jié)合劑有碳酸鈣(含鈣 40%及醋酸車(含鈣25%。存在高鈣血癥的病人 應(yīng)使用不含鈣的磷結(jié)合劑。如果病人血清磷水平> 7.0mg/dl,可以短期應(yīng)用 含鋁的磷結(jié)合劑(4周)，

6、然后換用其他制劑，同時對這樣的病人應(yīng)增加透 析頻率。(2)糾正低血鈣如果血清總鈣低于正常值，臨床有低鈣癥狀或血清 iPTH高于目標(biāo)值，應(yīng)給與鈣鹽或維生素D制劑。(3)應(yīng)用活性維生素 D活性維生素D可在mRNAc平抑制PTH分泌； 通過增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖；促進(jìn)腸 道鈣吸收增加血清鈣水平，間接抑制甲狀旁腺分泌PTH另外有動物實驗表明，活性維生素D有直接改善骨礦化的作用?；钚跃S生素D的應(yīng)用方法包括靜脈及口服兩種?？诜址譃槊咳湛诜翱?服沖擊療法。每日口服適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。開始的劑量為每日0.25-0.5ug,之后根據(jù)血鈣、磷及iPTH水平進(jìn)行調(diào)

7、整?？诜_擊療法有助于提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)，適用于中、重度繼發(fā)性 甲狀旁腺功能亢進(jìn)。根據(jù)美國NKF K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南建議，血液透析病人口服沖擊治療的起始劑量如下：如 果 iPTH300-600pg/ml, 每次 0.5-1.5ug，每周 3次；如果 iPTH600-1000pg/ml, 每次1-4ug,每周3次；如果iPTH>1000pg/ml, 每次3-7ug ,每周3次。 為了減少活性維生素 D治療中出現(xiàn)的高血鈣副作用，人們一直在尋求不開 高血鈣的維生素 D類似物。目前的臨床研究已證明：19-nor-1,25(OH) 2c2、1-a(O

8、H)D2、1,25-(OH) 2-26,27F 66及 22-oxa-calcitriol均能有效抑制 PTH的分泌，而升高血鈣的作用比1,25(OH)2Db小。(4)鈣敏感受體 促進(jìn)劑(Calcimimetics)臨床研究已證明，Calcimimetics 可以降低循環(huán)中的iPTH水平，降低鈣磷乘積水平。動物實 驗證明其能抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增生。由于其無升高血鈣的作用，因此可 與VitD制劑合用。(5)甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植適用于經(jīng)藥物治療仍不能控制的有嚴(yán)重進(jìn)展癥狀的纖維性骨炎或甲狀旁腺功能亢進(jìn)(iPTH>800pg/mL)或用藥過程中出現(xiàn)的頑固高鈣血癥和/或高磷

9、血癥。(6)充分透析治療能有效降低血磷，充分清除毒素、改善骨對PTH的反應(yīng)。(7)糾正酸中毒血清CqCP應(yīng)維持在>22mmol/Lo(二)低轉(zhuǎn)化性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病的特點(diǎn)為骨轉(zhuǎn)運(yùn)和重塑降低伴隨破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目減少及活性減低。實驗室檢查iPTH水平低/正常(<100pg/mL) o組織形態(tài)學(xué)有兩種表現(xiàn)：骨軟化或骨再生不良。骨軟化(osteomalacia )可能是由于維生素 D缺乏、磷不足或鋁過量導(dǎo)致的。組織學(xué)上主要表現(xiàn)為類骨質(zhì)覆蓋面積增加(之15%,而不能礦化為骨組織，骨形成率低于正常。治療則需視病因而定。鋁中毒者應(yīng)給予去鐵 胺治療；維生素 D缺乏者可給予維生素D2 ,對維生素 D2無反應(yīng)或GFR<15ml/min/1.73m2或透析的病人應(yīng)給與活性維生素D;磷不足的病人可適當(dāng)補(bǔ)充磷制劑。骨再生不良(aplastic bone disease)近年來有越來越多的發(fā)病趨勢。其病因不清，可能與鋁過量或1,25(OH) 2c3對PTH的過度抑制有關(guān)。組織學(xué) 上表現(xiàn)為骨組織減少，類骨質(zhì)覆蓋面積不增加，骨形成率低于正常。實驗 室檢查血鈣水平正?；蛏?PTH水平降低或正常。治療原則為避免高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化。高血鈣者應(yīng)減少飲食中鈣的攝入和降低透析液中鈣的水平。有研究表明，鈣敏感受體拮抗劑(Calcilytics) 有助于