上消化道出血共識課件

1、上消化道出血共識2010-04-24上消化道出血共識概述定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見急癥。分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血常見病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張1 1。上消化道出血共識臨床表現(xiàn)嘔嘔 血失血性周圍圍循環(huán)環(huán)衰竭黑便或便血其他上消化道出血共識嘔血者一般都伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用嘔血嘔血上消化道出血的特征性癥狀上消化道出血共識有黑便不一定伴有嘔血黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短影響黑便黑便或便血或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便上消化道出血共識周圍循周圍循環(huán)衰

2、竭環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時可出現(xiàn)下述癥狀頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變上消化道出血共識氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥：約24-48 h可達高峰發(fā)熱發(fā)熱：多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱其他其他臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)變化貧血和血常規(guī)變化上消化道出血共識第一階段第二階段第三階段診治流程診治流程2-10上消化道出血共識l 治療時機治療時機：患者入院：患者入院648小時內(nèi)小時內(nèi)l 治療目標治療目標：控制急性出血、維持患者：控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估診斷及評估l 治療手段治療手段：以藥物治療為主（：以藥物治療為主

3、（PPI、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥） 緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期緊急緊急治療期治療期上消化道出血共識急性上消化道出血急診診治流程緊急處理緊急處理1.嚴密監(jiān)測出血征象2.備血、建立靜脈通 道3.快速補液、輸血糾正休克4.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物等）初步診斷初步診斷（除外口、鼻、咽部或呼吸道病變）病情緊急評估病情緊急評估（病情嚴重程度、有無活動性出血及出血預(yù)后的評估）急性上消化道出血急性上消化道出血（嘔血、黑便、胃管吸取物呈血性等）緊急治療期（緊急治療期（6-48 h6-48 h）注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎

4、；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù)上消化道出血共識治療時機治療時機：入院入院48小時內(nèi)小時內(nèi)治療目的及方法治療目的及方法：行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療應(yīng)的內(nèi)鏡下治療無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療病因病因診斷期診斷期緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識急性上消化道出血急診診治流程病因診斷病因診斷1.重視病史及體征.2.內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵,應(yīng)盡早在出血后2448小時內(nèi)進行 3.內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影

5、或放射性核素掃描經(jīng)驗性診斷評經(jīng)驗性診斷評估估+ +治療治療否否是是病因診斷期（病因診斷期（48 h48 h內(nèi)）內(nèi)）急診內(nèi)鏡檢急診內(nèi)鏡檢查查注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù)上消化道出血共識加強加強治療期治療期治療時機治療時機：入院后：入院后3-7天天治療目標治療目標:病因治療，預(yù)防早期再出血病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。病因明確后，可根據(jù)不同病因的發(fā)生。病因明確后，可根據(jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。為主的綜合治療方法。緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療

6、期加強治療期上消化道出血共識急性上消化道出血急診診治流程靜脈曲張出血靜脈曲張出血1.藥物治療（生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療非靜脈曲張出血非靜脈曲張出血1.藥物治療（PPI+生長抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療考慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)考慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療原發(fā)病和隨訪治療原發(fā)病和隨訪否否是是加強治療期（加強治療期（3-73-7天）天）治療后病情再次評治療后病情再次評估出血是否控制估出血是否控制注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù)上消化道出血共識緊急治療期病因診斷期加強治療期診

7、治流程解讀診治流程解讀2-10上消化道出血共識l 治療時機治療時機：患者入院：患者入院648小時內(nèi)小時內(nèi)l 治療目標治療目標：控制急性出血、維持患者：控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估診斷及評估l 治療手段治療手段：以藥物治療為主（：以藥物治療為主（PPI、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥） 緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期緊急緊急治療期治療期上消化道出血共識初步診斷初步診斷2-10出現(xiàn)下列周圍循環(huán)衰竭征象可初步診斷為急性上消化道出血：注意：應(yīng)當(dāng)排除注意：應(yīng)當(dāng)排除某些口、鼻、咽部

8、或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血 服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起糞便發(fā)黑緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期嘔血、黑便及頭暈、面色蒼白心率增快、血壓降低等上消化道出血共識1.嚴密監(jiān)測嚴密監(jiān)測出血征象出血征象2.備血、建備血、建立靜脈通道立靜脈通道3.快速補液快速補液輸血糾正休克輸血糾正休克4.藥物治療藥物治療緊急處理緊急處理2-10早期聯(lián)合用藥：PPI+生長抑素生長抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）上消化道出血共識緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識抑酸抑酸藥物藥物2-10臨床上常用PPI和H2受體拮抗劑（

9、H2RA）緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期埃索美拉唑蘭索拉唑奧美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA針劑PPI針劑上消化道出血共識生長抑素生長抑素作用機制作用機制生長抑素是由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等用途用途急性靜脈曲張出血(首選藥物)9急性非靜脈曲張出血的治療(首選藥物)9.特點特點顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率11預(yù)防早期再出血的發(fā)生12提高內(nèi)鏡治療的成功率13緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識12用法首劑量 250 g快速靜脈滴注

10、（或緩慢推注）后，持續(xù)進行250 g/h 靜脈滴注（或泵入），療程5天高?；颊吒邉┝枯斪ⅲ?00g/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量15,16可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250 g沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次生長抑素用法生長抑素用法緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識生長抑素生長抑素類似物類似物奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進一步研究證實生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物生長抑素類似物生長抑素類似物緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上

11、消化道出血共識血管活性藥物血管活性藥物在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)倪x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注.抗菌藥物抗菌藥物活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率其他藥物其他藥物2-10緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識出血的預(yù)后有無活動性出血病情嚴重程度病情緊急評估病情緊急評估2-10從以下三個方面進行評估：緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識病情緊急評估病情緊急評估2-101)1)病情嚴重程度的評估：病情嚴重

12、程度的評估：病情嚴重度與失血量呈正相關(guān),休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標: 分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率(次/min)血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500-1000下降10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識模糊1.5注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；1 mmHg= 0.133 kPa 緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍1經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心

13、靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降2紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高3補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高4胃管抽出物有較多新鮮血5病情緊急評估病情緊急評估2-102 2）是否存在活動性出血的）是否存在活動性出血的評估：評估： 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血:緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識病情緊急評估病情緊急評估2-103 3）出血預(yù)后的評估：）出血預(yù)后的評估： Rockall評分系統(tǒng)變量評分0123年齡(歲)6060-7980休克狀況無休克a心動過速b低血壓c伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)

14、病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss 綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血注：a收縮壓100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，心率100次/min；b收縮壓100 mmHg， 心率100次/min；c 收縮壓100 mmHg ,心率100次/min；積分5分為高危，34分為中危，02分為低危。 緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識治療時機治療時機：入院入院48小時內(nèi)小時內(nèi)治療目的及方法治療目的及方法：行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相行急

15、診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療應(yīng)的內(nèi)鏡下治療無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療病因病因診斷期診斷期緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識病因診斷病因診斷2-10l急診內(nèi)鏡檢查是上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查l應(yīng)盡早在出血后2448h內(nèi)進行l(wèi)無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進行經(jīng)驗性診斷評估及治療l目前推薦的經(jīng)驗性治療為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+生長抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）聯(lián)合用藥緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識

16、加強加強治療期治療期治療時機治療時機：入院后：入院后3-7天天治療目標治療目標:病因治療，預(yù)防早期再出血病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。病因明確后，可根據(jù)不同病因的發(fā)生。病因明確后，可根據(jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。為主的綜合治療方法。緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識加強治療期加強治療期2-10診斷明確后的治療與處理診斷明確后的治療與處理：靜脈曲張出血的治療非靜脈曲張出血的治療 藥物治療 首選：藥物治療。推薦：生長抑素與抗菌藥物聯(lián)合治療 首選：藥物與內(nèi)

17、鏡聯(lián)合治療。推薦：PPI、生長抑素和抗菌藥物的聯(lián)合用藥方法內(nèi)鏡治療 控制急性食管靜脈曲張出血方法：EVL、硬化劑治療推薦：生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療上消化道出血的首選治療方法：藥物局部注射、熱凝止血、機械止血介入治療 適用于出血無法控制的患者選擇性血管造影外科手術(shù)治療 適用于出血不能控制或出血停止后24h內(nèi)復(fù)發(fā)者診斷明確但藥物和介入治療無效者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。氣囊壓迫止血：僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時機緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識是再次評估患者再次評估患者出血是否得到出血是否得到有效控制有效控制考慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)考

18、慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療原發(fā)病和隨訪治療原發(fā)病和隨訪治療后病情再次評估治療后病情再次評估：加強治療期加強治療期2-10緊急治療期緊急治療期病因診斷期病因診斷期加強治療期加強治療期上消化道出血共識參考文獻1. Henrion J, Schapir M, Ghilain JM, et al. Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20 years? Gastroenterol Clin Biol, 2008 Sep 9,32:839847.2. 中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2

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