心房顫動(dòng)治療指南與實(shí)踐

1、心房顫動(dòng)治療指南20061.定義：心房不協(xié)調(diào)的電活動(dòng)，導(dǎo)致心房機(jī)械功能受損或惡化的室上性心律失常 心電圖：竇性p被形態(tài)、振幅、時(shí)限不均一的顫動(dòng)波替代 注意： 房顫的電活動(dòng)較為顯著，并在心電圖一個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí)，易誤診為心房撲動(dòng)，房速時(shí)，在一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在等電位線。心房顫動(dòng)治療指南2006年2.分類：（以患者最常發(fā)作的形式為其歸 類） 孤立性房顫：年齡60歲，臨床及超聲心動(dòng)圖 提示無(wú)器質(zhì)性心臟病者。(1)首發(fā)性房顫：首次證實(shí)，伴或不伴癥狀(2)陣發(fā)性房顫：肺靜 脈；近端遠(yuǎn)端），可位于肺靜脈上腔、界嵴、冠狀 竇、心房壁 B、多子波機(jī)制：子波的數(shù)量與心房肌不應(yīng)期、體積、傳 導(dǎo)速度相關(guān)。心房顫動(dòng)治療

2、指南2006年心房激動(dòng)向房室結(jié)可經(jīng)多條通道傳導(dǎo)A：向后 界嵴B：向前 房室結(jié)房顫時(shí)心室率的快慢：當(dāng)房率慢時(shí) 伴心室率快當(dāng)房率快時(shí) 伴心室率慢 （隱匿性傳導(dǎo)結(jié)果）界脊房室結(jié)右前斜位心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療A：控制心室率(1)目標(biāo)：靜息 60-80bpm，活動(dòng) 90-115bpm(2)(2)藥物治療藥物治療I I類指證：類指證：n口服口服或鈣拮抗劑（控制靜息與活動(dòng)后心率）或鈣拮抗劑（控制靜息與活動(dòng)后心率） 伴低血壓或心衰等緊急情況，使用上述藥物靜脈制劑伴低血壓或心衰等緊急情況，使用上述藥物靜脈制劑n心衰病人可口服洋地黃或靜脈使用洋地黃或胺碘酮控制靜息時(shí)室率心衰病人可口服洋地黃或靜脈使用洋

3、地黃或胺碘酮控制靜息時(shí)室率IIII類指證：類指證：n其他方法無(wú)效或不適宜時(shí)，靜脈應(yīng)用胺碘酮其他方法無(wú)效或不適宜時(shí)，靜脈應(yīng)用胺碘酮類指證：類指證：n 伴預(yù)激時(shí)禁用強(qiáng)心甙或非二氫吡啶類鈣阻滯劑伴預(yù)激時(shí)禁用強(qiáng)心甙或非二氫吡啶類鈣阻滯劑n 伴心衰時(shí)伴心衰時(shí), , 禁用靜脈鈣拮抗劑禁用靜脈鈣拮抗劑控制心室率u控制房顫心室率的有效率：80 受體阻滯劑：70 鈣拮抗劑： 54 地高辛： 對(duì)新發(fā)房顫治療效果好。u單藥治療無(wú)效者需聯(lián)合用藥： 以地高辛為基礎(chǔ),加服受體阻滯劑 或鈣拮抗劑u房顫伴旁路前傳者：電轉(zhuǎn)復(fù)u射頻消融：消融房室結(jié)或旁路心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療B：轉(zhuǎn)復(fù)竇律： 一、藥物復(fù)律 I類指證 推

4、薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIa類指證： 1.口服或靜脈胺碘酮 2.無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長(zhǎng)、Brugada綜合征 或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房 撲復(fù)律時(shí)，先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo). IIb 類指證： 奎尼丁 或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療B：轉(zhuǎn)復(fù)竇律： 一、藥物復(fù)律 I類指證 推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIa類指證： 1.口服或靜脈胺碘酮 2.無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長(zhǎng)、Brugada綜合征 或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房 撲復(fù)律時(shí)，先

5、用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo). IIb 類指證： 奎尼丁 或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療B 轉(zhuǎn)復(fù)竇律：（房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制心室率的研究中選擇的病人年齡偏大，病情偏重：所以兩種治療選擇的結(jié)果相似或相同的結(jié)論代表性不強(qiáng)） 復(fù)律藥物推薦劑量藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服靜脈住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到總量10克，200-400mg/d維持門診病人:600-800mg/d分次口服到總劑量10g, 200-400mg/d維持5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8克靜滴，或分次口服，直到10克，然后200-400mg口服維持低血壓，心動(dòng)過緩，QT延長(zhǎng)，TdP

6、(少)胃腸不適，便秘，靜脈炎(iv)等多非利特口服Ccr ml/min 60 0.5mg Bid40-60 0.25mg Bid20-40 0.125 Bid 75歲，心衰，高血壓， EF35%，糖尿病 栓塞低危（1個(gè)） 栓塞中危（1個(gè)以上） 栓塞高危（TIA、栓塞史、） 抗凝藥物：阿司匹林、華發(fā)林 抗凝原則：孤立性房顫不需抗凝 大于60歲房顫患者均需抗凝 a.栓塞低危者： 阿司匹林或華發(fā)林 b.栓塞中高危者：華發(fā)林（INR 23） 房顫、房撲復(fù)律時(shí)“前3后4”抗凝房顫患者的抗凝治療房顫患者的抗凝治療 危險(xiǎn)分層 推薦治療 無(wú)危險(xiǎn)因素 阿司匹林，81325mg/d 一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素 阿司匹林，8

7、1-325mg/d，或華法林 (INR 2.03.0，目標(biāo)為2.5） 高危或超過一項(xiàng) 重要危險(xiǎn)因素 華法林（INR 2.03.0，目標(biāo)2.5）抗凝治療房顫指南與實(shí)踐的差距1.用藥劑量不達(dá)標(biāo)：2.有藥不愿用，有藥不敢用3.療法被貪污4.指證被顛倒5.直流電轉(zhuǎn)復(fù)被忽視6.其他房顫指南與實(shí)踐的差距 以胺碘酮為例： 指南規(guī)定 負(fù)荷量：1.2-1.8g/d，總量為10g 維持量：200-400mg/d 實(shí)踐 負(fù)荷量：0.4-0.8g/d，總量達(dá)10g或不達(dá)10g 但三甲醫(yī)院與宣教者都如此 維持量：200mg/d100mg/d 不論體重與年齡用藥劑量不達(dá)標(biāo)用藥劑量不達(dá)標(biāo) 以胺碘酮為例： 指南規(guī)定 負(fù)荷量：

8、1.2-1.8g/d，總量為10g 維持量：200-400mg/d 實(shí)踐 負(fù)荷量：0.4-0.8g/d，總量達(dá)10g或不達(dá)10g 但三甲醫(yī)院與宣教者都如此 維持量：200mg/d100mg/d 不論體重與年齡注注1 1：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大，可縮短起效時(shí)間大，可縮短起效時(shí)間30%30%注注2 2：指南達(dá)標(biāo)：指南達(dá)標(biāo)6-96-9天天 實(shí)踐達(dá)標(biāo)實(shí)踐達(dá)標(biāo)13-2513-25天天 實(shí)際均未達(dá)標(biāo)實(shí)際均未達(dá)標(biāo) 指南規(guī)定 負(fù)荷量：1.2-1.8g/d，總量為10g 維持量：200-400mg/d 實(shí)踐 負(fù)荷量：0.4-0.8g/d，總量達(dá)10g或不達(dá)10g 但三甲醫(yī)院與宣教者都如此

9、維持量：200mg/d100mg/d 不論體重與年齡注注1 1：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大，可縮短起效時(shí)間大，可縮短起效時(shí)間30%30%注注2 2：指南達(dá)標(biāo)：指南達(dá)標(biāo)6-96-9天天 實(shí)踐達(dá)標(biāo)實(shí)踐達(dá)標(biāo)13-2513-25天天 實(shí)際均未達(dá)標(biāo)實(shí)際均未達(dá)標(biāo)注注3 3：維持量打折：維持量打折50%50%，房顫，房顫不復(fù)發(fā)誤以為劑量合適不復(fù)發(fā)誤以為劑量合適以胺碘酮為例：用藥劑量不達(dá)標(biāo)有藥不愿用，有藥不敢用以伊布利特為例指南規(guī)定 藥物復(fù)律I類指證推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特實(shí)踐有藥不愿意用 1.不會(huì)用；2.多一事不如少一事有藥不敢用 1.沒經(jīng)驗(yàn)；2.沒把握（劑量）；3.怕風(fēng)險(xiǎn)

10、（TdP高）指南方法被貪污 以心律平頓服法為例 指南規(guī)定 藥物復(fù)律IIa類指證： 1.口服或靜脈胺碘酮 2.無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長(zhǎng)、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時(shí)，先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo). 頓服的藥物及劑量 心律平 600mg （12片） 胺碘酮 1.2g （6片） 有效性 1h：轉(zhuǎn)復(fù)率31（24%) 2h：轉(zhuǎn)復(fù)率55% (41%) 3h：轉(zhuǎn)復(fù)率70%心房顫動(dòng)治療指南2006年頓服頓服600mg心律平簡(jiǎn)單有效恢復(fù)竇律心律平簡(jiǎn)單有效恢復(fù)竇律對(duì)照組靜脈心律平靜脈心律平600mg心律平頓服轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律百分比（）治療

11、后時(shí)間（h）指南方法被貪污 以心律平頓服法為例 指南規(guī)定 藥物復(fù)律IIa類指證： 1.口服或靜脈胺碘酮 2.無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QT延長(zhǎng)、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時(shí)，先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo)。 實(shí)踐 1.幾乎沒有人應(yīng)用 2.對(duì)偶發(fā)房顫長(zhǎng)期濫服藥物預(yù)防發(fā)作指南指證被顛倒 以房顫消融為例 指南規(guī)定： 藥物一類指證，消融二類（至少一種I類或III類抗心律失常藥物無(wú)效或不能耐受）維持竇律藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 消融消融藥物藥物 消融消融藥物藥物 消融消融藥物藥物 消融消融治療模式：藥物藥物，治療模式：藥物藥物， 藥物消融藥物消融因此，藥物是基礎(chǔ)因此，藥物是基礎(chǔ) 消融是二線消融是二線低估藥物治療，低估藥物治療，高估消融治療，高估消融治療，是偏見和誤導(dǎo)是偏見和誤導(dǎo)指南指證被顛倒 以房顫消融為例 指南規(guī)定： 藥物一類指證，消融二類（至少一種I類或III類抗心律失常藥物無(wú)效或不能耐受） 實(shí)踐 國(guó)內(nèi)專家：將消融當(dāng)一類，藥物為二類，混淆視聽，影響惡劣直流電轉(zhuǎn)復(fù)被冷落直流電復(fù)律治療房顫指南規(guī)定 I類指證： 快房顫伴心肌缺血、低血壓、心絞痛、心衰、預(yù)激血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而藥物療效不佳時(shí)，應(yīng)立