外周動脈疾病的抗血栓治療(精)

1、外周動脈疾病的抗血栓治療外周動脈疾病的抗血栓治療301醫(yī)院 李小鷹目目 錄錄 PAD 嚴(yán)重危害人類健康的疾病 抗血小板治療是防治PAD 的重要措施 PAD抗血小板治療 循證與指南 小結(jié)外周動脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康外周動脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康外周動脈疾?。ㄍ庵軇用}疾?。≒eripheral Arterial Disease, PAD）1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.3. Heart 2007;93;303-

2、308北美西歐近3000萬人，發(fā)病率20-30%北京60歲以上老年人，發(fā)病率約20%。PAD危及各年齡段人群健康危及各年齡段人群健康1. Selvin E, Erlinger TP. Circulation. 2004;110:738-743. 2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105. 4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 5. Hi

3、rsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.20%15%10%5%0%25%30%NHANES1年齡40歲San Diego2平均年齡66歲NHANES1年齡70歲Rotterdam3年齡55歲Diehm4年齡65歲年齡大于70歲的人群3人中有1人患病4.3%11.7%14.5%19.1%19.8%29%PARTNERS5年齡70歲，或50-69歲有糖尿病史/吸煙PAD患者死亡率高患者死亡率高1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1

4、991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Institute; 2000.4. American Diabetes Associations Scientific Sessions June 199980%60%40%20%0%100%肺癌嚴(yán)重PAD結(jié)腸直腸癌霍奇金淋巴瘤乳腺癌86%44%38%18%15%各種疾病的5年死亡率（%）嚴(yán)重PAD患者5年死亡率高于乳腺癌與直腸結(jié)腸癌目目 錄錄 PAD 嚴(yán)重危害人類健康的疾病 抗血小板治療

5、是防治PAD 的重要措施 PAD抗血小板治療 循證與指南 小結(jié)動脈粥樣硬化是動脈粥樣硬化是PAD患者患者的主要病因的主要病因動脈粥樣硬化外周動脈血栓形成PAD患者血栓性疾病發(fā)生率患者血栓性疾病發(fā)生率顯著增高顯著增高8642010MI的增加風(fēng)險卒中的增加風(fēng)險心梗和卒中的風(fēng)險分別增高4倍和23倍PAD患者梗死后患者卒中后患者* 與普通人群MI和卒中的風(fēng)險相比1.Criculation. 1994; 89: 1333-1435. 2. J Cardiovasc Risk. 1994;1:333-339.3.Arch Neurol. 1992; 49: 857-863. 4. N Engl J Med

6、. 1992; 326: 381-386.增加風(fēng)險的倍數(shù)4235734239血栓性疾病是血栓性疾病是PAD患者的患者的主要死亡原因主要死亡原因 的PAD患者死于心腦血管事件Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D其他血管事件其他血管事件 9%腦血管事件腦血管事件 11%心血管事件心血管事件 55%非血管事件 25%75%抗血小板治療抗血小板治療-PAD治療的重要措施治療的重要措施不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡抗血小板治療目目 錄錄 PAD 嚴(yán)重危害人類健康的疾病 抗血小板治療是防治PAD 的重要措施 PAD抗血小板治療 循證與指南 小

7、結(jié)PAD患者抗血小板治療的常用藥物患者抗血小板治療的常用藥物GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羥色胺羥色胺腎上腺素腎上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2膠原膠原纖維蛋白原纖維蛋白原氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列環(huán)素前列環(huán)素西洛他唑西洛他唑攝取攝取血小板活化途徑與常用抗血小板藥物 抗血小板治療有效防治抗血小板治療有效防治PAD患者患者血栓性事件血栓性事件Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:7

8、1-86.8%6%4%2%0%抗血小板治療組未抗血小板治療組P0.0016.4%7.9%5.4%6.5%2.5%3.6%5.8%7.1%間歇性跛行外周血管成形術(shù)外周血管介入所有實驗血栓性事件發(fā)生率（%）2002年ATC中42個實驗共9214人 關(guān)于PAD抗血小板治療抗栓最新指南抗栓最新指南ACCP8： PAD患者推薦抗血小板治療患者推薦抗血小板治療與無抗血小板治療比較，臨床表現(xiàn)為冠狀動脈或腦血管疾?。↖A）或無冠狀動脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)（IB）的外周動脈疾病患者，建議終身抗血小板治療。中國專家建議中國專家建議2007抗血小板聚集治療可以減少下肢動脈粥樣硬化性疾?。↙EAD）患者發(fā)生心肌梗死、

9、卒中或血管性死亡的風(fēng)險（IA） 。 -LEAD診治中國專家建議（2007）PAD抗血小板藥物阿司匹林抗血小板藥物阿司匹林GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羥色胺羥色胺腎上腺素腎上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2膠原膠原纖維蛋白原纖維蛋白原氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列環(huán)素前列環(huán)素西洛他唑西洛他唑攝取攝取血小板活化途徑與常用抗血小板藥物 2007CLIPS研究進一步強化研究進一步強化阿司匹林對阿司匹林對PAD患者療效患者療效0 隨訪期 24月J Intern

10、Med 2007; 261: 276284.CLIPS （下肢嚴(yán)重缺血預(yù)防研究）研究概況血管事件：心肌梗死、卒中和肺栓塞 J Intern Med 2007; 261: 276284.CLIPS研究研究-阿司匹林預(yù)防阿司匹林預(yù)防PAD患者患者心血管事件安全有效心血管事件安全有效 0051015202530安慰劑組 阿司匹林組事件發(fā)生數(shù)目（例）血管事件血管事件或嚴(yán)重肢體缺血心肌梗死出血207281211204P=0.02P=0.01P=0.01P=0.99ACE研究研究-小劑量阿司匹林有效小劑量阿司匹林有效減少減少PAD患者心血管事件患者心血管事件Lancet。1999；353：2179-218

11、4.2849名頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后患者，隨機分成4組，分別使用阿司匹林治療，隨訪時間為3個月。其中低劑量組為81mg/d和325mg/d；高劑量組為650mg/d和1300mg/d。0024681012低劑量組 高劑量組P=0.002P=0.00023.7%8.2%4.2%10.0%術(shù)后30天術(shù)后3個月心腦血管事件發(fā)生率（%）阿司匹林減少頸動脈內(nèi)膜切除阿司匹林減少頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后卒中事件發(fā)生術(shù)后卒中事件發(fā)生安慰劑組115人，阿司匹林組117人，觀察頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后1月和6月的未完全康復(fù)卒中事件發(fā)生數(shù)。Stroke 1993;24;1125-1128術(shù)后1個月術(shù)后6個月未完全康復(fù)卒中事件數(shù)安慰

12、劑組阿司匹林組70112P=0.03P=0.01阿司匹林顯著降低阿司匹林顯著降低血管移植閉塞率血管移植閉塞率OR95%CIArfvidsson0.950.41-2.21Becquemin0.370.21-0.67Donaldson0.260.08-0.85Goldman0.240.07-0.79Harjola0.220.08-0.58Kretshmer-19920.260.07-1.05Kretshmer-19860.440.20-0.97Lassila0.350.17-0.73Mccollum0.720.49-1.06Satiani1.270.44-3.71Random Combined(1

13、0)0.460.32-0.660.01 0.1 1 10 100利于抗栓治療利于抗栓治療利于安慰劑外周動脈疾病腹股溝旁路移植術(shù)10個研究，抗血小板治療7個，6個是關(guān)于阿司匹林外周動脈旁路移植術(shù)抗栓治療薈萃分析阿司匹林降低心血管事件發(fā)生率阿司匹林降低心血管事件發(fā)生率和死亡率，不增加出血風(fēng)險和死亡率，不增加出血風(fēng)險研究數(shù)OR95%CI全因死亡50.70.51-0.95腦血管事件30.850.48-1.51心梗30.690.21- 2.25截肢30.450.16-1.27出血41.820.43-7.73利于安慰劑利于抗栓治療利于抗栓治療0.01 0.1 1 10 100外周動脈旁路移植術(shù)抗栓治療薈萃

14、分析Am J Med. 2004 Jul 15;117(2):93-9指南推薦指南推薦PAD患者使用阿司匹林患者使用阿司匹林動脈粥樣硬化性外周動脈疾病患者，阿司匹林75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件發(fā)生風(fēng)險，是安全有效的抗血小板藥物 （IA） -2006AHA/ACC PAD指南LEAD患者每天口服阿司匹林75325mg可減少發(fā)生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風(fēng)險，其效果確切、安全（IA）。 -中國專家建議2007指南推薦指南推薦對于接受髂骨下動脈重建術(shù)的PAD患者，建議應(yīng)用阿司匹林（75100mg/d，術(shù)前開始）（1A）在無癥狀或復(fù)發(fā)的頸動脈狹窄非手術(shù)患者中，建議終身服用阿司匹林

15、75100mg/d （1C）對于接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者，建議術(shù)前應(yīng)用阿司匹林 75100mg 預(yù)防圍手術(shù)期缺血性神經(jīng)系統(tǒng)事件的發(fā)生，在術(shù)后繼續(xù)長期應(yīng)用。（1A）PAD抗血小板藥物氯吡格雷抗血小板藥物氯吡格雷GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羥色胺羥色胺腎上腺素腎上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2膠原膠原纖維蛋白原纖維蛋白原氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列環(huán)素前列環(huán)素西洛他唑西洛他唑攝取攝取血小板活化途徑與常用抗血小板藥物 氯吡格雷可降低氯吡格雷可降低PAD

16、患者心血管患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險事件發(fā)生風(fēng)險0369121518212427303336192404080120160事件率/1,000患者/年（每年心肌梗死,腦卒中,血管性死亡）率氯吡格雷組與阿司匹林組療效差異小，事件減少 5安慰劑組阿司匹林組氯吡格雷組時間 (月)1.Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106, 2. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 氯吡格雷療效可能被高估氯吡格雷療效可能被高估 -2006年年ESC指南指南由于阿司匹林劑量（3

17、25mg）并不是其最佳療效劑量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的療效可能被高估（over-estimated）。 -2006 ESC冠心病指南氯吡格雷經(jīng)濟效益學(xué)欠佳氯吡格雷經(jīng)濟效益學(xué)欠佳604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降壓治療降壓治療 強化強化降壓治療降壓治療 他汀他汀氯吡格雷氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費用（1000英鎊）3.512.618.360.161.4每預(yù)防1例事件費用阿司匹林最低*Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness，

18、BMJ ，327;1264。*10年心血管事件風(fēng)險為10的人群2008ACCP PAD指南推薦指南推薦阿司匹林優(yōu)于氯吡格雷阿司匹林優(yōu)于氯吡格雷對于無冠狀動脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)對于無冠狀動脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)的的PAD患者，建議應(yīng)用阿司匹林患者，建議應(yīng)用阿司匹林（75100mg/d）優(yōu)于氯吡格雷（）優(yōu)于氯吡格雷（2B）。）。對阿司匹林不耐受患者，氯吡格雷優(yōu)于對阿司匹林不耐受患者，氯吡格雷優(yōu)于抵克力得（抵克力得（1B） PAD抗血小板藥物西洛他唑抗血小板藥物西洛他唑GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羥色胺羥色胺腎上腺素腎上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPT