動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表及驗(yàn)收表

1、編號(hào):動(dòng)物診療許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋章）：填表 日 期：年月日江蘇省農(nóng)業(yè)委員會(huì)印制填表注意事項(xiàng)1填寫(xiě)時(shí)請(qǐng)使用鋼筆、黑色簽字筆或下載表格打印，字跡 工整、清晰；2、申請(qǐng)表填寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)、有效，封面加蓋單位印章，申請(qǐng)表右上角 編號(hào)”為受理機(jī)關(guān)的受理順序號(hào)；3、申辦機(jī)構(gòu)必須提供相關(guān)資質(zhì)證明材料復(fù)印件，并請(qǐng)統(tǒng)一 使用A4紙復(fù)印件；4、資質(zhì)材料復(fù)印件請(qǐng)按下列順序編號(hào)并裝訂成冊(cè)：從業(yè)人 員身份證、資格證及健康證等證明材料、場(chǎng)所使用權(quán)證明、選址 區(qū)位圖、布局平面圖、設(shè)施設(shè)備清單、制度文本。5、新辦診療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)簽署所在縣（市、區(qū)）獸醫(yī)行政管理 部門(mén)意見(jiàn)，縣級(jí)無(wú)獸醫(yī)行政管理部門(mén)的由上一級(jí)獸醫(yī)主管部門(mén)辦 理。6、

2、 經(jīng)營(yíng)范圍可根據(jù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)情況多項(xiàng)選擇打“”7、技術(shù)人員中的 獸醫(yī)人員資格證書(shū)編號(hào)”應(yīng)分別注明執(zhí)業(yè) 獸醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)。動(dòng)物診療許可證申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)地址電話郵政編碼法人代表身份證號(hào)碼機(jī)構(gòu)類(lèi)型動(dòng)物醫(yī)院2動(dòng)物診所（門(mén)診部）經(jīng)營(yíng)范圍"動(dòng)物診療 動(dòng)物經(jīng)營(yíng) 寵物配種 寵物用品經(jīng)營(yíng) 寵物美容技 術(shù) 人 員姓名性別年齡學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)獸醫(yī)人員 資格證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)注冊(cè)或 助理備案號(hào)申 報(bào) 單 位 條 件 情 況 及 附 件一、診療場(chǎng)所面積（附權(quán)屬證明或租賃合同）二、 周邊環(huán)境（距離畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)所、屠宰加工場(chǎng)所、動(dòng)物交易場(chǎng)所應(yīng)不少于200米， 需區(qū)位圖并注明距離）：三、 布局情況（診療室、手術(shù)室

3、、藥房等及場(chǎng)所出入口標(biāo)注清楚，需附平面圖）：四、診療設(shè)施（包括診療器械、手術(shù)器械、化驗(yàn)儀器、檢查器械、消毒器械等，需 附近器械清單）：五、制度情況（制度清單并附制度文本）審核情況及結(jié)果檢杳驗(yàn)收?qǐng)?bào)告檢查人員簽字：檢查組組長(zhǎng)簽章年月日江蘇省動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)行政許可現(xiàn)場(chǎng)檢查表應(yīng)作為檢查驗(yàn)收?qǐng)?bào)告的附件材料。獸醫(yī) 行政 管理 部門(mén) 意見(jiàn)簽章年月日許可證編號(hào)動(dòng)診證【】第號(hào)發(fā)證日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期附件3:動(dòng)物診療許可證填寫(xiě)規(guī)范根據(jù)動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)管理辦法的規(guī)定，農(nóng)業(yè)部統(tǒng)一設(shè) 計(jì)了新版動(dòng)物診療許可證（正、副本）格式，并規(guī)范了證書(shū)填寫(xiě)的下列要求。動(dòng)物診療許可證 由省農(nóng)委統(tǒng)一印制， 副本第二頁(yè)右下角處有江蘇省農(nóng)業(yè)委員會(huì)

4、印制”字樣。一、正本填寫(xiě)規(guī)范（一）關(guān)于許可證號(hào)動(dòng)物診療許可證號(hào)由 注冊(cè)機(jī)構(gòu)+動(dòng)診證+【】+流水號(hào)” 組成，【】?jī)?nèi)填寫(xiě)動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)類(lèi)別，為動(dòng)物醫(yī)院的填寫(xiě)醫(yī)院”，為動(dòng)物診所或門(mén)診部的填寫(xiě) 診所”。例：江蘇省揚(yáng)州市寶應(yīng)縣為動(dòng)物醫(yī)院頒發(fā)的證書(shū)編號(hào)為 寶動(dòng)診證【醫(yī)院】第 XX號(hào)”，為動(dòng)物診所或門(mén)診部頒發(fā)的 證書(shū)編號(hào)為 寶動(dòng)診證【診所】第 XX號(hào)”。（二）關(guān)于正本內(nèi)容1. 診療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的名稱(chēng)，與工商注冊(cè) 登記名字一致，如 “XX動(dòng)物醫(yī)院”、“XX動(dòng)物診所”、“XX寵 物門(mén)診部”。2. 法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名應(yīng)當(dāng)與其居民身份證姓名一3. 診療活動(dòng)范圍。具備從事動(dòng)物顱腔、胸腔和腹腔手 術(shù)條件的

5、，應(yīng)當(dāng)在診療活動(dòng)范圍一欄中填寫(xiě)動(dòng)物疾病預(yù)防、診療、治療和絕育手術(shù)”；不具備規(guī)定手術(shù)條件的診療機(jī)構(gòu)， 應(yīng)當(dāng)在診療活動(dòng)范圍中填寫(xiě) 動(dòng)物疾病預(yù)防、診療、治療和絕 育手術(shù)（不含顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)）”。4 .從業(yè)地點(diǎn)，為持證機(jī)構(gòu)所在地。例：江蘇省X市X縣（市、區(qū)）。（三）關(guān)于發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章和發(fā)證日期動(dòng)物診療許可證（正本）應(yīng)當(dāng)加蓋縣級(jí)人民政府獸醫(yī)主 管部門(mén)公章。發(fā)證日期，漢字書(shū)寫(xiě)。例：二 0一年九月二十二日。二、副本填寫(xiě)規(guī)范動(dòng)物診療許可證由省農(nóng)委統(tǒng)一印制，副本第二頁(yè)右下角 處有江蘇省農(nóng)業(yè)委員會(huì)印制”字樣。（一） 關(guān)于許可證號(hào)、診療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、法定代表人（負(fù)責(zé) 人）、診療活動(dòng)范圍、從業(yè)地點(diǎn)、發(fā)證機(jī)關(guān)和發(fā)證日期

6、。應(yīng)當(dāng)與正本內(nèi)容一致，發(fā)證日期采用漢字書(shū)寫(xiě)。（二）關(guān)于診療活動(dòng)情況報(bào)告記錄1. 報(bào)告時(shí)間填寫(xiě)格式為 XX年XX月XX日，例：二0一 年二月二十二日。2. 發(fā)證機(jī)關(guān)確認(rèn)后，在 發(fā)證機(jī)關(guān)確認(rèn)”一欄加蓋發(fā)證機(jī) 關(guān)確認(rèn)印章，或填寫(xiě) 已確認(rèn)”和確認(rèn)者簽名（章）。動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)行政許可現(xiàn)場(chǎng)檢查表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：檢查日期:項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)價(jià)結(jié)果是否情況說(shuō)明人員 情況負(fù)責(zé)人對(duì)動(dòng)物診療法規(guī)政策熟悉情況執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師人數(shù)符合規(guī)定數(shù)量獸醫(yī)人員和服務(wù)人員持有健康證明材料資格證書(shū)與健康證明懸掛于診療場(chǎng)所的明顯位置選址 情況具有固定的動(dòng)物診療場(chǎng)所使用面積與申辦機(jī)構(gòu)類(lèi)型相適應(yīng)動(dòng)物醫(yī)院應(yīng)達(dá)到100平方米以上動(dòng)物診所（門(mén)診部）應(yīng)達(dá)到 60平

7、方米以上距離畜禽養(yǎng)殖場(chǎng)不少于200米距離屠辛加工場(chǎng)所應(yīng)不少于200米距離動(dòng)物交易場(chǎng)所應(yīng)不少于200米布局情況具有布局合理的診療室、手術(shù)室、藥房等設(shè)施:動(dòng)物醫(yī)院還應(yīng)有布局合理檢驗(yàn)化驗(yàn)室、輸液、化驗(yàn)、住院等 功能區(qū)設(shè)有獨(dú)立的出入口出入口不得設(shè)在居民住宅樓內(nèi)或者院內(nèi)，不得與冋一建筑物 的其他用戶(hù)共用通道與兼營(yíng)的寵物美容等其它經(jīng)營(yíng)服務(wù)場(chǎng)所進(jìn)行物理隔離設(shè)施設(shè)備具有診斷、手術(shù)、消毒、冷藏、常規(guī)化驗(yàn)、污水處理等器械 設(shè)備動(dòng)物醫(yī)院還應(yīng)具有手術(shù)臺(tái)、X光機(jī)或者B超儀等器械設(shè)備安裝、使用具有放射性的診療設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)依法經(jīng)環(huán)境保護(hù) 部門(mén)批準(zhǔn)。制度 情況診療服務(wù)制度疫情報(bào)告制度衛(wèi)生消毒獸藥處方及藥物管理制度病害組織及醫(yī)療廢棄物無(wú)害化處理制度管理 情況應(yīng)使用規(guī)范的病歷、處方箋，病歷、處方箋病歷檔案應(yīng)當(dāng)