職能部門監(jiān)管分解醫(yī)務(wù)部

1、職能職能部門條目分類（228 款）條款條目負責1 2 3 1將推進規(guī)范診療臨床路、徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目?！尽糠稀啊?，并有 專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。醫(yī)務(wù)部1 2 5 1按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南國家基本和藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師【】符合“”，并有 職能職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。醫(yī)務(wù)部處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理 使用。1 3 1 1將對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作

2、計劃，有實施方案，專人負責?！尽?支援基層醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2有 專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2 3 個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。醫(yī)務(wù)部4參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。【】符合“”，并1. 職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。2. 定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。院辦1 3 2 1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法突發(fā)公和共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務(wù)?！尽?有 專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理

3、工作。2有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。3對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當引導至相對隔離的分診點進行初診。6有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。8. 按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作?！綛】符合“C”，并職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析。感染 科醫(yī)務(wù)部2 4 3 1 在國家醫(yī)療保障制度框架

4、內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施，雙向轉(zhuǎn)診制度?！尽糠稀啊?，并職能部門對雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評價，有改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施醫(yī)務(wù)部1 4 1 1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！尽糠稀啊保?有 職能職能部門負責應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。醫(yī)務(wù)部1 5 4 1 有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果?！綛】符合“C”，并1. 職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評

5、估與持續(xù)改進。2. 有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策?？平滩?醫(yī)務(wù)部2 4 1 1 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。【】符合“”，并1 有對員工進行服務(wù)流程培訓的相關(guān)制度并執(zhí)行，當服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓。2 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。醫(yī)務(wù)部2 4 2 1 有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。醫(yī)務(wù)部2 4 4 1 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療

6、服務(wù)?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。醫(yī)務(wù)部2 7 1 2 妥善處理醫(yī)療糾紛。【】符合“”，并1 以多種形式對相關(guān)員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。醫(yī)務(wù)部3 10 1 1針對患者疾病診療為患，者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育協(xié)助患，者對診療方案做出正確理解與選擇?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)部3 10 2 1 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！尽糠稀啊?，并職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。醫(yī)務(wù)部 護理部4 3 1 1依

7、據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。【】符合“”，并1 管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2職能部門履行監(jiān)管職責。醫(yī)務(wù)部4 3 1 2 醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審【】符合“”，并 職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)的實施履行全程監(jiān)管。醫(yī)務(wù)部核工作。倫委會4 3 2 1 建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！尽糠稀啊?，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)部4 3 3 1有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施?！尽糠稀啊?，并1 管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相

8、關(guān)預案和處置流程。2職能部門履行監(jiān)管職責。醫(yī)務(wù)部4 3 3 2 有新技術(shù)準入與風險管理?！尽糠稀啊?，并1對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。醫(yī)務(wù)部4 3 5 1 實行高風險技術(shù)操作的授權(quán)的管理制度與審批程序。（）【】符合“”，并 1職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期 更新授權(quán)項目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。醫(yī)務(wù)部4 3 5 2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準對資，格許可授權(quán)實施動態(tài)管理?！尽糠稀啊?，并 職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期授權(quán) 情況實施動態(tài)管理，有授

9、權(quán)管理的完整資料。醫(yī)務(wù)部441 1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制?！尽?有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責。2有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。3將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4有指定的部門負責上述工作。醫(yī)務(wù)部4 5 2 4 規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）【】符合“”，并有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。醫(yī)務(wù)部4 5 2 5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。【】符合“”，并有 職能部門監(jiān)督

10、管理，對存在問題及時反饋。醫(yī)務(wù)部4 5 4 1有院內(nèi)會診管理制度與流程。有醫(yī)師外出會診管理制度與流程【A】符合“B”，并1 主管職能部門履行監(jiān)管職責。2對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。醫(yī)務(wù)部4 5 2 1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。醫(yī)務(wù)部4 5 5 1【】符合“C”，并醫(yī)務(wù)醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確 的制度與要求。1對隨訪工作落實情況有記錄，保證患

11、者診療連續(xù)性。2 職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。部4581執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南。（試行）”【】符合“”，并有 職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。醫(yī)務(wù)部4 6 1 1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！尽糠稀啊?，并職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。醫(yī)務(wù)部4 6 3 1 在患者手術(shù)前履行知情同意?！尽糠稀啊?，并 1針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知 情同意的效果。2職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整 改措施。醫(yī)務(wù)部4 6 4 1 有重大手術(shù)報告審批制度。【】符合“”，并職能部門履行監(jiān)管

12、職責，必要時參加術(shù)前討論。醫(yī)務(wù)部4 6 4 2有急診手術(shù)管理措施保障急診手術(shù)及時與安全。【】符合“”，并 1 有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。 2職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整 改措施。醫(yī)務(wù)部4 6 5 1有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度?！尽糠稀啊保?類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥使用比例30%。2 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務(wù)部4 7 1 1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。醫(yī)務(wù)部4 7 2 2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計

13、劃?！尽糠稀啊?，并1科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析。2職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施。醫(yī)務(wù)部4 7 6 1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行?！尽糠稀啊?，并1 科室定期自查、分析、整改。2職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。醫(yī)務(wù)部4 7 7 1 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血?！尽糠稀啊?，并1麻醉科與與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。2科室定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、整改。3職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。醫(yī)務(wù)部2 3

14、 1 1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。【】1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。2 職能職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。醫(yī)務(wù)部2 3 1 2急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員?！尽? 急 診 科 固 定 的 急 診 醫(yī) 師 不 少 于 在 崗 醫(yī) 師 的 75%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。2急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔任。3急診科固定的急診護理人員不少于在崗護理人員的75%，護理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。4急診科護士長由具備職

15、能護師及以上任職資格和 5 年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護理人員擔任。5急診監(jiān)護室由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。6急診病房由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。7 主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。人事醫(yī)務(wù)部231 3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求”?！尽糠稀啊?，并職能部門對急診科及監(jiān)護室醫(yī)護人員培訓有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平。醫(yī)務(wù)部2 3 1 4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。【】符合“”，并職能部門對急診搶救工作有監(jiān)督

16、評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。醫(yī)務(wù)部2 3 2 2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)?！尽糠稀啊?，并職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。醫(yī)務(wù)部2 3 3 1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者【】符合“”，并職能部門對存在問題提出的改進措施，得到落實。醫(yī)務(wù)部2 3 3 2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72 小時?！尽糠稀啊?，并職能職能部門對執(zhí)行急診留觀制度存在問題，提出的改進措施。原則上無超過72 小時留觀病人。醫(yī)務(wù)部2 3 4 1 實施急診分區(qū)救治、

17、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責明確?！尽糠稀啊?，并主管職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。醫(yī)務(wù)部2 3 4 2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（）【B】符合“C”，并1用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。醫(yī)務(wù)部2 3 4 3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進【】符合“”，并職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有

18、改進措施。醫(yī)務(wù)部行急診會診。2 3 5 1儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標準?！尽糠稀啊?，并1 急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護。2急救藥品有專人管理。3職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施醫(yī)務(wù)部2 3 5 2 醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復蘇技能?！尽糠稀啊?，并：職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。醫(yī)務(wù)部4 8 3 2執(zhí)行核心制度，建立多學科協(xié)作機制?！尽糠稀啊保?有多學科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學科與相關(guān)學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。2職能部門對多學科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析

19、和持續(xù)改進措施。醫(yī)務(wù)部4 9 2 3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施?！尽糠稀啊?，并1協(xié)助疾病預防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。2協(xié)助疾病預防控制中心及有關(guān)部門落實控制傳染病傳播措施。3職能部門履行監(jiān)管職責。醫(yī)務(wù)部門辦CDC4 9 3 1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國 家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施?！尽糠稀啊?，并1有職業(yè)暴露的應(yīng)急預案，處置流程明確，并組織演練。2有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階

20、段分析改進職業(yè)防護工作。3有職能部門履行監(jiān)管職責，定期對落實情況監(jiān)督檢查。人力醫(yī)務(wù)部4 9 4 1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報?！尽糠稀啊保? 落實傳染病報告責任獎懲制度。2傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。3職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時整改。醫(yī)務(wù)部4 11 1 1有康復診療指南/ 規(guī)范，康復醫(yī)師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務(wù)?！尽糠稀啊保?科室對康復計劃落

21、實情況有自查、評價，有改進措施。2職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。醫(yī)務(wù)部4 11 1 2 住院患者康復治療。【】符合“”，并1選派康復醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為須康復治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復醫(yī)療服務(wù)。2職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促醫(yī)務(wù)部整改。4 11 2 1 康復治療訓練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)?！尽糠稀啊?，并1對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復機構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復訓練指導，保障康復訓練的連續(xù)性。2科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。3職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改醫(yī)務(wù)部4 11 2 2 制定康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求

22、、質(zhì)量控質(zhì)標準、康復意外緊急處置預案?！尽糠稀啊?，并 1科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整 改。2職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整 改。醫(yī)務(wù)部4 11 2 3 對康復治療訓練過程有記載【】符合“”，并1科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。醫(yī)務(wù)部4 11 3 1患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復治療。【】符合“”，并1科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。醫(yī)務(wù)部4 11 4 1有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。【】符合“”，并1科室對落實情況自查、評估、分

23、析、反饋、整改。2職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。醫(yī)務(wù)部4 13 1 1 精神科設(shè)臵獲衛(wèi)生行政部門批準，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務(wù)范圍明確?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責。醫(yī)務(wù)部4.13.3.1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向監(jiān)護人提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育?！綛】符合“C”，并1. 針對醫(yī)療保護措施可能導致的并發(fā)癥有預防措施。2. 科室有自查、評價、分析、反饋、整改。3. 有職能部門履行監(jiān)管職責。醫(yī)務(wù)部4.13.4.1為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并1. 多科聯(lián)合診療服務(wù)實施情況在病歷中記錄。2. 有職能部門履行監(jiān)管職責

24、，對存在問題督促整改。醫(yī)務(wù)部4.13.4.2有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范流程，有相【B】符合“C”，并有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整 改。醫(yī)務(wù)部關(guān)培訓教育。4.13.4.3預防和處理其他科精神問題的能力與質(zhì)量?！綛】符合“C”，并1. 科室指定專人負責院內(nèi)精神科會診及處理服務(wù)。2. 有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改。醫(yī)務(wù)部4.13.4.4為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)?！続】符合“B”，并職能部門及“精神科”主任對會診質(zhì)量有評價記 錄，并有改進措施。醫(yī)務(wù)部4 15 1 4 有新項目審批及實施流程?！尽糠稀啊?，并1有新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設(shè)

25、置合理性的意見，改進項目管理。2有職能部門監(jiān)管記錄。醫(yī)務(wù)部4 15 2 9 實驗室建立化學危險品的管理制度?！尽糠稀啊?，并 有職能部門監(jiān)管的記錄。醫(yī)務(wù)部4 15 3 2 不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權(quán)?！尽糠稀啊?，并1 對授權(quán)工作實行動態(tài)管理。2有職能部門監(jiān)督檢查，評價培訓效果。醫(yī)務(wù)部4 18 1 1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件?！尽糠稀啊保?輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%2各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。3 職能部門進行督導檢查，對存在問題

26、進行追蹤與改進成效評價，有記錄。醫(yī)務(wù)部4 18 4 1落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)?！尽糠稀啊?，并職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改?！尽糠稀啊?，并職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理有成效。醫(yī)務(wù)部4 22 1 1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求?！尽?根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求，滿足臨床科室診療需求。2診療科目與服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準，與執(zhí)業(yè)許可證一致。3使用經(jīng)核準、可適用的技術(shù)。4服務(wù)項目收費經(jīng)物價部門批準。5有

27、職能部門監(jiān)管。6相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求。醫(yī)務(wù)部【】符合“”，并1科室要對存在問題與缺陷改進的措施落實情況評價。2職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并記錄問題與缺陷。4 22 2 1 特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負責日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作?！?對特殊檢查部門的各級各類人員均有明確的資質(zhì)與能力要求。（ 1）特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓，依法取得執(zhí)業(yè)資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書。（ 2）人員數(shù)量、人員梯隊與所承擔的任務(wù)相適應(yīng)，能完成日常工作中常規(guī)操作及疑難病例處理。（3）特殊檢查室負責人必須是有經(jīng)驗的特殊檢查專業(yè)或經(jīng)過特殊檢查技術(shù)培訓的副主任醫(yī)師及以上職稱。（ 4）所有人員經(jīng)過崗前培訓。2特殊檢查部門出具“臨床診斷報告”由經(jīng)過授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)。3有職能的職能部門監(jiān)管。4 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求?！尽糠稀啊?，并職能部門按照規(guī)定和制度實行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！尽糠稀啊?，并1 職能部門對整改情況進行追蹤與成效評價，有記錄2無非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)范圍