老年人慢性病管理的特點(diǎn)

1、老年人慢性病治理的特點(diǎn)非感染性慢性病是人類健康最大的殺手.其中,腦卒中是首位致死、致殘病因.醫(yī)療對(duì)策也從患者就診升級(jí)到慢性病治理,特別是高 血壓、糖尿病和心腦血管病,而這些慢性病均與年齡相關(guān).我國(guó)糖尿 病患病率為9.7%,在老年人中為20.4%1;老年人高血壓患病率近 50.0%,治療率和血壓限制達(dá)標(biāo)率僅分別為 32.2麻口 7.6%2;老年人 高脂血癥患病率為男性13.8%女性23.5%3;嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)凸顯慢性 病治理的重要.臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步表達(dá)在單個(gè)慢性病的診療標(biāo)準(zhǔn)上,這是基于循證醫(yī)學(xué)歸納出來(lái)的.近年來(lái)高血壓、高血脂和糖尿病的治理 指南均有更新.針對(duì)老年患者的診治與成年人患者不同,既要從慢性病

2、診治的新進(jìn)展中獲益,也要考慮到老化、共病、衰弱和功能殘障帶 來(lái)的異質(zhì)性.一、制定針對(duì)老年患者的診療策略老年科醫(yī)生需要依據(jù)指南,從患者全身考慮,采取個(gè)體化診療,老年 綜合評(píng)估是制定決策的根本前提手段,共病診治流程是重要的決策方 法.從2021年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)公布的老年糖尿病治理指南可以看出 老年醫(yī)學(xué)科與?？颇Ｊ介g的差異4.1 .血糖限制須個(gè)體化,要考慮患者的健康情況、功能狀態(tài)和預(yù)期壽 命；防止低血糖.(1)健康、無(wú)共病、功能完好、預(yù)期壽命較長(zhǎng)(至少1015年)的老年 人,限制空腹血糖為 57 mmol/L,餐后2 h血糖810 mmol/L,糖 化血紅蛋白7.0%7.5%;(2)健康狀況一般、多

3、病共存、或A 2項(xiàng)日常生活活動(dòng)(能否獨(dú)立步行、 如廁、進(jìn)食、穿衣、洗漱、洗澡,每項(xiàng)1分,總分值6分)受損、或輕- 中度認(rèn)知功能障礙,預(yù)期壽命10年的患者,糖化血紅蛋白限制目標(biāo) 值 7.5%8.0%;(3)健康狀況較差、需長(zhǎng)期護(hù)理、或有終末期慢性病、或中-重度 認(rèn)知功能受損、或A 2項(xiàng)常生活活動(dòng)依賴,預(yù)期壽命5年的患者,糖 化血紅蛋白目標(biāo)值 8.0%9.0%.2 .不再推薦阿司匹林作為初級(jí)預(yù)防,由于出血風(fēng)險(xiǎn)要高于獲益.3 .強(qiáng)調(diào)對(duì)高脂血癥患者使他汀類藥物,且無(wú)須再設(shè)目標(biāo)值,但是對(duì) 于年齡A 85歲人群一級(jí)預(yù)防缺乏證據(jù).4 .更強(qiáng)調(diào)健康的生活方式,強(qiáng)調(diào)患者教育.5 .重視診治并發(fā)癥和老年綜合征：(

4、1)高血壓：增加卒中和冠狀動(dòng)脈事件,損害視力、腎臟和循環(huán).使 患者掌握正確自測(cè)血壓方法,討論目標(biāo)值.每年檢查視力.(2)抑郁：在診斷糖尿病3個(gè)月內(nèi)需要進(jìn)行抑郁篩查,常采用抑郁 2 個(gè)問(wèn)題的快速篩查(PHQ-2);如有問(wèn)題再采用PHQ-9或老年抑郁量表 (GDS)8行進(jìn)一步評(píng)估.(3)認(rèn)知功能障礙：糖尿病的血管損害是癡呆的風(fēng)險(xiǎn)因素；反之,癡 呆影響用藥和自我治理.可采用簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估(Mini-cog)、簡(jiǎn)易精神 狀態(tài)檢查量表(MMSE®行篩查.(4)跌倒：糖尿病影響視力、平衡、足部感覺(jué)、多重用藥,這些都是 跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素,因此,需要評(píng)估.發(fā)生跌倒后,無(wú)論是否受傷均應(yīng)就 診；糾正可逆因素,

5、預(yù)防再跌倒.(5)尿失禁：糖尿病的神經(jīng)損害使膀胱充盈感知力減退,容易引起尿 失禁、泌尿系感染,可繼發(fā)抑郁、跌倒、性功能減退.由于羞于就診, 常延誤診斷,應(yīng)篩查盡早治療.(6)疼痛、足?。荷窠?jīng)痛是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一.由于感覺(jué)神經(jīng) 受損,表現(xiàn)各種感覺(jué)病癥,患者可有戴手套和(或)襪套感,或蟻?zhàn)吒小?針刺感、肢體燒灼樣疼痛、刀割樣疼痛等,或冷、熱、痛感覺(jué)減退； 足潰瘍亦會(huì)引起疼痛.(7)營(yíng)養(yǎng)不良：嚴(yán)格的限制食物會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥及衰弱綜合 征,缺乏樂(lè)趣,應(yīng)尊重老年人的生活習(xí)慣,不必嚴(yán)格限制某種食物.(8)多重用藥：糖尿病患者常需服用多種藥物,應(yīng)進(jìn)行藥物核查,注 意藥物的平安性和不良反響,注意藥

6、物間相互作用,防止不適當(dāng)用藥, 盡可能選擇依從性高的藥物.美國(guó)邁阿密大學(xué)教授Paul Jellinger 指出,重要的是不要讓年齡決 定治療.我們看到一些老年患者比很多年輕患者健康,個(gè)體化治療才 是治療的根本目標(biāo).盡管存在爭(zhēng)議,但我認(rèn)為這份指南設(shè)定的特定糖 化血紅蛋白目標(biāo)是十分適宜的.針對(duì)老年患者,還要了解其支持情況,空巢、獨(dú)居以及在護(hù)理院的老 年人應(yīng)盡量減少用藥次數(shù)、防止用有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的磺月尿類藥物, 不建 議頻繁測(cè)血糖、屢次注射胰島素.在綜合治理中,重要的是預(yù)防并發(fā) 癥,而血糖限制相對(duì)放松,低血糖和營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)給老年人帶來(lái)更大的 風(fēng)險(xiǎn).二、老年人慢性病治理應(yīng)注意的問(wèn)題通過(guò)上述老年糖尿病的治理

7、,我們可以得到以下幾點(diǎn)啟示.1 .將對(duì)于老年人慢性病治理的目標(biāo)從慢性病的治愈轉(zhuǎn)變?yōu)橄拗坡?病,維持臟器功能和日常生活水平,提升生活質(zhì)量.2 .老年綜合評(píng)估很重要,對(duì)于共病、衰弱、高齡患者均不僅限于某 個(gè)慢性病的治理,而是采用連續(xù)的、全人、個(gè)體化的診治模式,慢性 病與影響生活質(zhì)量的老年綜合征的發(fā)生有密切關(guān)系, 而在?？圃\治時(shí) 老年綜合征常被忽略；?？漆t(yī)生有必要了解老年醫(yī)學(xué)理念； 在繼續(xù)教 育上也要從老年醫(yī)學(xué)的角度來(lái)講解.3 .共病常造成診療決策的復(fù)雜性,單病指南的作用是有限的,甚至 是相互矛盾的,可以參考美國(guó)老年醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于 3種以上共病的診 治指導(dǎo)建議5.此外,相較于軀體共病,老年患者的精神心理共病 更容易被無(wú)視.3D疾病癡呆、抑郁、澹妄是另一個(gè)例子,也反映 了這個(gè)特點(diǎn).對(duì)于認(rèn)知功能減退的患者要預(yù)防澹妄發(fā)生, 出現(xiàn)澹妄的 患者在隨訪時(shí)要評(píng)估有無(wú)認(rèn)知功能障礙. 癡呆患者合并抑郁的比例很 高,臨床表現(xiàn)不典型,增加用藥缺乏和多重用藥的風(fēng)險(xiǎn).4 .鼓勵(lì)開(kāi)設(shè)老年綜合門(mén)診,減少患者輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室就診,減少重復(fù) 檢查、不適當(dāng)用藥的風(fēng)險(xiǎn).5 .對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的慢性病,應(yīng)放在社區(qū)治理,由熟悉患者的家 庭醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé),發(fā)揮家庭