深靜脈穿剌管在腦室腹腔分流術中的應用

1、深靜脈穿剌管在腦室腹腔分流術中的應用【摘要】目的：針對傳統(tǒng)腦室腹腔分流術存在的不足，對傳統(tǒng) 的腦室腹腔分流術進行改良.方式：交通性腦積水25例利用深靜脈穿 剌針經腹部反麥氏點穿剌，經穿剌針導入導引鋼絲，撥出穿剌針，沿 鋼絲插入可撕裂“8F”可撕裂導管鞘，撥出導引鋼絲，經導管鞘插入 腦室腹腔分流管.結果：改良手術無需開腹，置入腦室腹腔端僅需3 min,腹部皮膚切口長僅cm,均無切口疝形成.術后10 d頭顱CT復 查腦室縮小，間質水腫明顯減輕22例，側腦室過度縮小、分流過度者 1例.術后隨訪2 a,全數病例未發(fā)生腸黏連、切口疝及腹腔臟器損傷 情況.結論：改良手術具有操作簡單、省時、微創(chuàng)、靠得住、易

2、于 推行的長處，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術式及經腹腔鏡下置管術式.【關鍵詞】微創(chuàng)腦室腹腔分流術改良深靜脈穿剌管導管鞘 應用（）引言腦室腹腔分流術是目前腦積水分流術中最常常利用的術式, 傳統(tǒng)手術方式需開腹，有腸黏連、切口疝等開腹常見并發(fā)癥發(fā)生的可 能1 .最近幾年來，有人利用腹腔鏡置入腦室腹腔端，避免了開腹 2,但需要在腹腔鏡輔助下進行，需掌握必然熟練程度的腹腔鏡操 作技術.針對傳統(tǒng)手術及腹腔鏡下腦室腹腔分流術存在的不足，咱們對傳統(tǒng)腦室腹腔分流術進行改良，現報告如下.1對象和方式對象搜集東莞市黃江醫(yī)院2005 07/2008 04交通性腦積水共 25（男14,女11）例，年齡在668（平均歲，其中外傷性腦積

3、水19例，自 發(fā)性腦出血術后腦積水6例，不同程度意識障礙11例，頭痛4例，一 度神志清楚后出現意識障礙逐漸加重7例，伴有精神癥狀3例，智力 消退8例，大小便失禁18例，雙下肢無力11例.腦脊液壓力在5565 mmH2O 3 例,6680 mmH2O 10 例,81 10（） mmH2O 8 例，101 180 mmH2（） 3例，大于180 mmH2O 1例.腦室腹腔分流管（美敦力公司, Medtronic Neurosurgery Delta）,深靜脈穿剌包一套（深靜脈穿剌針、導 引鋼絲、皮擴器，百合醫(yī)療科技有限公司）,8F可撕裂導管鞘（益心達公 司）.方式先行腦室額角穿剌：穿剌點在冠狀縫前

4、和中線旁各cm,以 該點為中心作弧形小皮瓣，擬將分流閥放置皮瓣下，鉆孔，切開硬膜, 腦室引流管穿剌方向與矢狀面平行，對準兩外耳道假想連線，進入約5 cm,見有清亮腦脊液流出.別離接上分流閥兩頭，證明有清亮腦脊 液自分流管遠端流出，先鉗夾遠端，避免腦脊液外流.用銅條自頭皮 切口下緣于皮下潛行經乳突后方向經胸鎖乳突肌外緣達鎖骨上切口 后撥出銅條，再由鎖骨上切口由皮下向下方摧進，經胸部皮下直至左 下腹反麥氏點，于左下腹部反麥氏點處切一長約cm皮膚切口，使銅 條自該處穿出，皮鉗提起皮膚，使腹壁懸空，利用深靜脈穿剌針于反 麥氏點穿剌，呈45°角進入，針尖朝向恥骨聯(lián)合方向，感覺有落空感 后停止，

5、導入導引鋼絲，撥出穿剌針，沿鋼絲插入“益心達” 8F可撕 裂導管鞘，撥出導引鋼絲，經導管鞘插入腦室分流管腹腔端，撕裂導 管鞘，按壓分流閥門，彈性良好，證明引流通暢.縫合皮膚.2結 果皮膚切口均一期愈合，腹部皮膚切口 cm,均無切口疝形成. 術后隨訪2 a,全數病例未發(fā)生腸黏連、切口疝及腹腔臟器損傷情況. 頭痛、惡心等顱內高壓癥狀均減緩.術后1() d頭顱CT復查腦室縮小, 間質水腫明顯減輕22例(圖1) .側腦室過度縮小、分流過度者1例, 及時換用中低壓分流閥后側腦室恢復至正常大小.側腦室大小無明 顯改變、分流不足者2例.經換用低壓分流閥后復查腦室縮小，腦積 水癥狀改善，分流后mo后意識障礙明

6、顯減輕者6例，其中蘇醒者4 例，意識障礙無轉變者2例.一度分流效果好，臨床癥狀明顯改善后 又復發(fā)腦積水3例，在局麻下調整分流管兩頭，發(fā)現腦室端阻塞2例, 腹腔端阻塞1例，通過沖洗疏通后，臨床癥狀明顯改善.3討論傳統(tǒng)手術方式腦室腹腔端是在右劍突下旁正中或下腹腹直 肌旁作3 cm切口，在直視下置入，需開腹，相對比較復雜，有腸黏連、 切口疝等開腹常見并發(fā)癥發(fā)生可能.有報導41應用自制腹腔穿剌 針，穿剌針帶有內蕊，由神經外科常常利用大號吸引頭改制而成，撥 出針蕊后，腦室分流管通過穿剌針插入，不需開腹，但穿剌材料需自 制，不宜普及.最近幾年來，也有大量報導在腹腔鏡的輔助下置入腦 室腹腔管，具有微創(chuàng)、不需

7、開腹、直視下置管的長處，該技術需在掌 握腹腔鏡技術的醫(yī)生幫忙下得以完成，費用大，不易在基層醫(yī)院進 行.咱們嘗試用深靜脈穿剌針、導引鋼絲、8 F可撕裂導管鞘, 置入腦室分流管，在3 min之內即可完成，安全靠得住，無1例損傷腹 腔器官，無需開腹，腹部皮膚切口在cm之內，無1例發(fā)生切口疝及 腸黏連.咱們選擇左下腹部反麥氏點作為穿剌點是考慮如置入右下 腹部，并發(fā)闌尾炎時，難以與分流管所致的腹痛、腹脹、惡心等癥狀 相辨別.但術中應注意以下事項：(1)用皮鉗提起腹壁，于反麥氏點呈 45°穿剌，針尖朝向恥骨聯(lián)合，感覺有落空感后即停止向前，避免了 損傷腸管;(2) 8F導管鞘長15 cm,全數插入

8、，以保證分流管順暢，避免扭曲；以腦室穿剌點為中心，作弧形小皮瓣，分流泵置于皮瓣下, 便于術后按壓，而不影響切口愈合;(4)術中嚴格無菌操作，術前、術后 利用抗菌素，術頂用抗菌素液浸泡分流裝置，勿置留在空氣中太長時 間；腦腹腹腔端置入深度很多于20 cm.分流效果主要與選擇適合 的分流管、腦脊液蛋白含量、分流管腦室端及腹腔端置入位置及是不 是歸并顱內感染有關.已行胃造瘦或擬行胃造瘦患者，腹膜炎、盆腔 炎、曾行腹腔手術者也不宜行V P分流術，宜行腦室心房分流術4 顱骨缺損與腦積水分流術同時進行時，若術中硬膜破損，要反復沖洗 并及時修補，術后多次行腰穿放取血性腦積液，避免腦室端賭管.選 擇側腦室額角穿剌，腦室端置于額角內，因額角內無脈絡叢，避免了 脈絡叢包裹堵塞51 .【參考文獻】1王忠誠.神經外科手術學M .北京：科學出版社. 2000:437.2姚潔民，朱晟，魏風，等.腦積水腹腔鏡下腦室腹腔分流 術 本.中華神經外科雜志,2003,1