原發(fā)性血小板減少性紫癜

1、 原發(fā)性血小板減少性紫癜(又稱(chēng)免疫性血小板減少性紫癜或自身免疫性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜）是一種免疫性綜合病征，是常見(jiàn)的出血性疾病。特點(diǎn)是患者的血清或血小板表面常存在抗血小板抗體，使血小板破壞過(guò)多，壽命縮短，引起紫癜；而骨髓中巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵字苫ＥR床上根據(jù)發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素、病情和病程可分為急性及慢性兩種，二者發(fā)病機(jī)理及表現(xiàn)有顯著不同。 概 述病因及發(fā)病機(jī)理病因及發(fā)病機(jī)理 急性型多發(fā)生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板減少與對(duì)原發(fā)感染的免疫反應(yīng)間有關(guān)，可能感染后，在體內(nèi)形成抗原抗體復(fù)合物，通過(guò)其抗體分子上的FC片段與血小板上FC受體相結(jié)合。附有免疫復(fù)合物的血小

2、板易在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)被破壞，而導(dǎo)致血小板減少。這一現(xiàn)象在體外已得到證實(shí)，故可認(rèn)為是一種免疫復(fù)合體病。另一種理論認(rèn)為，感染因素改變了血小板膜的結(jié)構(gòu)，使其具有抗原性，致產(chǎn)生抗自身血小板抗體（自身免疫性疾?。?。或者抗病毒抗體對(duì)血小板膜抗原有交差免疫反應(yīng)。這些假說(shuō)尚待證實(shí)。 慢性型患者中約半數(shù)可測(cè)出血清中有抗血小板抗體，該抗體分別屬于免疫球蛋白G、M、A、C3、C4等，而以IgG最多見(jiàn)。血小板表面亦可結(jié)合免疫球蛋白，稱(chēng)血小板表面相關(guān)免疫球蛋白（PAIg），一般認(rèn)為PAIgG可能是真正的抗血小板抗體，通過(guò)其IgG分子上Fab片段與血小板特異性抗原結(jié)合，然后通過(guò)其FC片段與巨噬細(xì)胞受體結(jié)合，致血小板

3、被吞噬和破壞。若血小板表面結(jié)合的IgG量多時(shí)，則可形成IgG雙體，并激活補(bǔ)體，巨噬細(xì)胞上的FC和C3b受體起協(xié)同作用，血小板更易被破壞。PAIgG量與病情呈正相關(guān)。血小板和巨核細(xì)胞二者有共同抗原性，巨核細(xì)胞亦可直接受破壞。ITP患者產(chǎn)生抗血小板抗體的相關(guān)抗原，可能為血小板膜糖蛋白（GP）b/a。 細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫 在發(fā)病機(jī)制中具體作用尚不清楚。TS的功能缺陷可能在本病中起一定作用。 脾臟因素脾臟因素 通過(guò)體內(nèi)閃爍掃描技術(shù)，以放射性同位素標(biāo)記之抗體作用于血小板，發(fā)現(xiàn)約59的結(jié)合抗體和血小板在脾內(nèi)破壞；約14在肝內(nèi)破壞，以破壞結(jié)合抗體量多的血小板為主，故后者多見(jiàn)于重癥病例。此外，脾臟也是自身抗體合

4、成的主要部位。 雌激素的作用雌激素的作用 雌激素對(duì)血小板生成有抑制作用，并能促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)合抗體血小板的吞噬作用。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、急性型一、急性型 二、慢性型二、慢性型 一、急性型一、急性型 多為10歲以下兒童，兩性無(wú)差異。多在冬、春季節(jié)發(fā)病，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、風(fēng)疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接種后。感染與紫癜間的潛伏期多在13周內(nèi)。成人急性型少見(jiàn)，常與藥物有關(guān)，病情比小兒嚴(yán)重。起病急驟，可有發(fā)熱。 主要為皮膚、粘膜出血，往往較嚴(yán)重，皮膚出血呈大小不等的瘀點(diǎn)，分布不均，以四肢為多。粘膜出血有鼻衄、牙齦出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼結(jié)合膜下出血，少

5、數(shù)視網(wǎng)膜出血。脊髓或顱內(nèi)出血常見(jiàn)，可引起下肢麻痹或顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，可危及生命。 二、慢性型二、慢性型 占ITP的80，多為2050歲，女性為男性的34倍。起病隱襲?；颊呖捎谐掷m(xù)性出血或反復(fù)發(fā)作，有的表現(xiàn)為局部的出血傾向，如反復(fù)鼻衄或月經(jīng)過(guò)多。瘀點(diǎn)及瘀斑可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜，但以四肢遠(yuǎn)端較多?？捎邢兰懊谀虻莱鲅?。外傷后也可出現(xiàn)深部血腫。顱內(nèi)出血較少見(jiàn)，但在急性發(fā)作時(shí)仍可發(fā)生。脾臟在深吸氣時(shí)偶可觸及。 表 急性型和慢性型ITP的臨床特征 特征 急性型 慢性型 發(fā)病高峰齡 24歲 1540歲 性別 無(wú)差異 女 男=3-4 1 感染史 通常有 無(wú) 起病 急驟（大多2個(gè)月） 口腔血皰 嚴(yán)重病例

6、有 通常無(wú) 血小板記數(shù) 常20*109/L (30-80)*109/L 與形態(tài) 形態(tài)正常 可有異形及巨大血小板 嗜酸性粒及淋 常見(jiàn) 少見(jiàn) 巴細(xì)胞升高 病程 4-6周，罕見(jiàn)更長(zhǎng) 數(shù)月到數(shù)年 自發(fā)緩解 83% 2% 最終完全恢復(fù) 89% 64%實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血象一、血象 急性型血小板明顯減少，多在20109L以下。出血嚴(yán)重時(shí)可伴貧血，白細(xì)胞可增高。偶有嗜酸性粒細(xì)胞增多。慢性者，血小板多在3080109L，常見(jiàn)巨大畸型的血小板。 二、骨髓象二、骨髓象 急性型 巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，多為幼稚型，細(xì)胞邊緣光滑，無(wú)突起、胞漿少、顆粒大。慢性型，巨核細(xì)胞一般明顯增多，顆粒型巨核細(xì)胞增多，但胞漿中

7、顆粒較少，嗜堿性較強(qiáng)。 三、免疫學(xué)檢查三、免疫學(xué)檢查 目前國(guó)內(nèi)外多采用直接結(jié)合試驗(yàn)，如核素標(biāo)記、熒光標(biāo)記或酶聯(lián)抗血清的PAIg檢測(cè)法。國(guó)內(nèi)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定ITP患者PAIgG，PAIgM和PAC3陽(yáng)性率分別為94、35、39。其增高程度與血小板計(jì)數(shù)負(fù)相關(guān)。急性型時(shí)PAIgM多見(jiàn)。巨核表面細(xì)胞亦可查出抗血小板自身抗體。 四、其他四、其他 出血時(shí)間延長(zhǎng)，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，血塊收縮不佳，血小板粘附、聚集功能減弱，51Cr或111In標(biāo)記血小板測(cè)定，其壽命縮短。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）多次化驗(yàn)檢查血小板減少；（2）脾臟不增大或僅輕度增大；（3）骨髓檢查巨核細(xì)胞正常增多，有成

8、熟障礙；（4）具備以下5點(diǎn)中任何一點(diǎn)：強(qiáng)地松治療有效；脾功除有效；PAIg增高；PAC3增高；血小板壽命縮短；（5）排除繼發(fā)性血小板減少癥。 鑒別診斷鑒別診斷 急性型須與某些嚴(yán)重之細(xì)菌感染，尤其是腦膜炎球菌感染；急性白血病，藥物過(guò)敏及彌散性血管內(nèi)凝血相鑒別。免疫性血小板減少癥尚可見(jiàn)于紅斑狼瘡、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、慢性甲狀腺炎及自身免疫性貧血（Evans綜合征）。 治治 療療一般治療一般治療 急性型及重癥者應(yīng)住院治療，限制活動(dòng)，加強(qiáng)護(hù)理，避免外傷。禁用阿斯匹林等一切影響血小板聚集的藥物，以免加重出血。止血藥物對(duì)癥處理也很重要，如止血敏可降低毛細(xì)血管通透性、使血管收縮、縮短出血時(shí)間，還

9、可加強(qiáng)血小板粘附功能，加速血塊收縮。每次250500mg，肌肉或靜脈滴注，每次250750mg加5葡萄糖溶液或生理鹽水，23次日。安絡(luò)血，可穩(wěn)定血管及其周?chē)M織中的酸性粘多糖，使血管脆性減低。1020mg，每日三次口服，或60100mg，加入5葡萄糖溶液500ml靜脈滴注抗纖溶藥物，如6氨基已酸46g，加入510葡萄糖水250ml靜脈滴注，后每次用1g維持，一日量最多不超過(guò)20g。止血芳酸，每次0.10.3g加5葡萄糖液，靜脈滴注，每日最大量0.6g。止血環(huán)酸0.25g，每日34次口服，或0.25g 靜脈滴注，每日12次?？勺们檫x用。慢性型女性患者月經(jīng)過(guò)多時(shí)，于月經(jīng)來(lái)潮前1014天起，每日給予

10、肌肉注射丙酸睪丸酮50mg，至月經(jīng)來(lái)潮時(shí)停用，常有較好療效。 一、一、 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 急、慢性型出血較重者，應(yīng)首選腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)提升血小板及防治出血有明顯效果，然而停藥后，半數(shù)病例可復(fù)發(fā)，但再發(fā)再治仍有效。腎上腺皮質(zhì)激素可抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用，從而使抗體被覆的血小板的壽命延長(zhǎng)；改善毛細(xì)血管的滲透脆性，改善出血。常用強(qiáng)地松，劑量；急性型時(shí)為防止顱內(nèi)出血，需用劑量較大，23mg/kg/d，至血小板達(dá)安全水平為止。慢性型0.51mg/kg/d，一般需23周始能顯效，然后逐步減少劑量，510mg每日或隔日口服，維持期46個(gè)月。出血較重者靜脈滴注氫化可地松或地塞米松療效好。

11、肝功能差或長(zhǎng)期服強(qiáng)地松無(wú)效者，改用強(qiáng)地松龍有時(shí)可以奏效。長(zhǎng)期用藥者應(yīng)酌情加同化類(lèi)激素（如苯丙酸諾龍）。 二、二、 脾切除脾切除 脾切除是ITP的有效療法之一。指征：慢性ITP，內(nèi)科積極治療6個(gè)月無(wú)效；腎上腺皮質(zhì)激素療效差，或需用較大劑量維持者（3040mg/d)；對(duì)激素或免疫抑制應(yīng)用禁忌者；51Cr標(biāo)記血小板檢查，若血小板主要阻留在脾臟，則脾臟有效率可達(dá)90，若阻留在肝臟，則70的脾切除無(wú)效。 脾切除有效率可達(dá)7090，術(shù)后復(fù)發(fā)率9.622.7%。長(zhǎng)期效果為5060。 三、三、 免疫抑制劑免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺50150mg/d口服，一般26周才可奏效，緩解率3040%,對(duì)骨髓抑制作用強(qiáng)。硫唑嘌

12、呤50150mg/d口服，緩解率40，需長(zhǎng)期用藥。 長(zhǎng)春新堿（VCR）0.025mg/kg，每次1mg，或長(zhǎng)春花堿（VLB）0.125mg/kg，每次不超過(guò)10mg，溶于500100ml生理鹽水，緩慢靜滴812小時(shí)，每710天一次，34次為一療程，療效較好。(長(zhǎng)春胺生物堿可選擇性地與單核巨噬細(xì)胞的微管球蛋白結(jié)合，抑制它們的吞噬作用和C3受體功能。) 硫唑嘌呤 100-200mg/d，口服，3-6周為一療程，隨后以25-50mg/d維持8-12周。本藥不良反應(yīng)較小，相對(duì)安全。 環(huán)孢素 主要用于難治性ITP的治療。250-500mg/d，口服，3-6周為一療程，維持量50-100mg/d，可持續(xù)半

13、年以上。 四、四、 免疫球蛋白免疫球蛋白 作用：抑制自身抗體的產(chǎn)生；抑制單核巨噬細(xì)胞的FC受體的功能；保護(hù)血小板免被血小板抗體附著。 適應(yīng)證：并發(fā)嚴(yán)重出血的急性重癥ITP；慢性ITP患者手術(shù)前準(zhǔn)備；難治性ITP。療效60左右，能快速升高血小板，但不能持久。首次劑量400mg/kg靜脈滴注，連續(xù)5天，維持量400mg/kg每16周一次。皮質(zhì)激素能影響免疫球蛋白對(duì)巨噬細(xì)胞的阻斷作用，不宜合用。 五、達(dá)那唑五、達(dá)那唑（danazol，炔羥雄烯異惡唑）是一種合成雄激素，但其雄性作化用已被減弱。其作用可能是與恢復(fù)抑制性T細(xì)胞功能使抗體減少有關(guān)。劑量為每日口服400800mg，療程2個(gè)月，孕婦禁用，定期查

14、肝功能。 六、六、 輸注血小板輸注血小板 用于有危及生命的出血患者或術(shù)前準(zhǔn)備。620U日，每輸血小板2.5U（每單位相當(dāng)于200ml全血所含血小板），可使血小板升高10109L。如先輸注免疫球蛋白再輸注血小板，可使血小板壽命延長(zhǎng)。輸注血小板易使受者產(chǎn)生同種抗體，影響以生輸注效果。 七、血漿置換七、血漿置換 適用于急性重癥患者，以圖在短時(shí)間內(nèi)除去部分抗血小板抗體。每日交換血漿35單位，連續(xù)數(shù)日。慢性ITP一般無(wú)效。 八、促血小板生成藥八、促血小板生成藥 目前尚無(wú)有效的促血小板生成藥?？捎眉≤?00600mg，每日三次口服；或200600mg靜脈注射或滴注，每日12次。氨肽素1g，每日三次口服。核

15、苷酸100200mg，每日三次口服。 九、九、中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 慢性ITP的中醫(yī)辯證大多屬氣虛出血，宜用養(yǎng)氣止血法，代表方為歸脾湯。 病程及預(yù)后病程及預(yù)后 急性型的病程短，有自愈趨勢(shì)，約80患者可以緩解。50患者可在6周內(nèi)恢復(fù)，其余的在半年內(nèi)完全恢復(fù)，620可轉(zhuǎn)為慢性，病死率1，多在發(fā)病12周時(shí)。慢性型有1020可以自愈，多數(shù)病程較長(zhǎng)，發(fā)作與緩解相間隔，有的呈周期性發(fā)作。個(gè)別嚴(yán)重患者，血小板極度減少，有顱內(nèi)出血危險(xiǎn)，后者為本病的致死原因。 病例分析病例分析 患者女，41歲，一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)，無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，尿便正常。平素月經(jīng)量多，有血塊，持續(xù)時(shí)間約一周。體格檢查：體溫3

16、6，輕度貧血貌，鞏膜及皮膚無(wú)黃染，全身皮膚散在大小不等的出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無(wú)壓痛，兩肺檢查無(wú)異常，心尖部2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝脾均未觸及，雙下肢無(wú)水腫。 輔助檢查：Hb 80g/L,RBC 3.2*1012/L,RC 0.02,MVC 67fl,MCH 18pg,WBC 8.2*109/L,中性桿狀3%，中性分葉62%，淋巴35%，PLT30*109/L。尿、便常規(guī)，肝功能、BUN檢查均無(wú)異常。骨髓象增生明顯活躍，粒 紅為0.9 1。全片可見(jiàn)巨核細(xì)胞206只，其中幼巨20只，顆粒型巨核細(xì)胞173只，裸核巨13只，無(wú)產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞，可見(jiàn)顆粒巨體積小，胞漿量少，顆粒形成較少，血小板罕見(jiàn)，并可見(jiàn)畸形血小板。粒細(xì)胞系占0.43，各階段比例、形態(tài)均正常。紅細(xì)胞系增生活躍占0.45，中幼紅0