醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、貴溪市人民醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度、首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會(huì)診制度五、危重患者搶救制度六、手術(shù)分級(jí)管理制度七、術(shù)前討論制度八、查對(duì)制度九、死亡病例討論制度十、醫(yī)生交接班制度十、護(hù)理分級(jí)制度十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十三、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷管理制度十四、臨床用血審核制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度十七、手術(shù)安全核查制度十八、特診特治告知制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）、門(mén)診首診負(fù)責(zé)制對(duì)非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者， 首診醫(yī)師不得拒診。必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn) 病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。并耐心向患者 介紹其病種應(yīng)去的就診科室必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或

2、有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，嚴(yán)禁相互推諉。（二）、急診首診負(fù)責(zé)制1、一般急診病人接診的醫(yī)師參照門(mén)診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，對(duì)患者的檢查、診斷、 治療、和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān) 業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科及當(dāng)天值班領(lǐng)導(dǎo)。在確定 危重癥患者需檢查、住院或轉(zhuǎn)科者，首診醫(yī)師在接診醫(yī)師到來(lái)后，應(yīng)向其介紹病 情及搶救措施后方可離開(kāi)。3、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決 定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)， 任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉 或拒絕。（三）、病區(qū)首診負(fù)責(zé)制1、對(duì)門(mén)診收入的對(duì)非本科室范疇疾病

3、患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師不得拒 診。必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行必要的體格檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后轉(zhuǎn)科。2、對(duì)門(mén)診收入的重危患者如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶 救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師會(huì)診，經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)科治療。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主 治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少1次。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)科主任查房情況及對(duì) 患者的診治意見(jiàn)做好記錄并認(rèn)真實(shí)施。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制， 實(shí)行上、下午查房。對(duì)病危

4、、病重患者應(yīng)嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理。節(jié)假日及雙休日 可由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。（三）對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看 患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。（四）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前 病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查, 提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。（五）查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患 者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治 療意見(jiàn)

5、；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診 斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意 見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食 等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重 危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī) 療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定 患者

6、出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度一、科內(nèi)疑難病例討論制度（一）下列情況應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)疑難病例會(huì)診討論：1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組 織會(huì)診討論。2、患者出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥。3、科室開(kāi)展難度較大的新技術(shù)、新療法。4、存在醫(yī)療糾紛隱患或已發(fā)生醫(yī)療糾紛患者。（二）以上情況的患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行至少一次的科內(nèi)會(huì)診討論，由科主任 或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確 診斷，提出治療方案。必要時(shí)可以邀請(qǐng)患者或家屬參加，如患者或其家屬不方便參加的情況，在討論 結(jié)束后，經(jīng) 治醫(yī)師或科主任應(yīng)將討論的有關(guān)情況的患者或親屬進(jìn)行必要的

7、告知。（三）經(jīng)治醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā) 言準(zhǔn)備。（四）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 記 錄內(nèi)容包括： 討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論 目的、參加人員發(fā)言、討 論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中， 并認(rèn)真組織實(shí)施有關(guān)診療措施。二、院內(nèi)疑難病例討論制度（一）下列情況應(yīng)進(jìn)行院內(nèi)疑難病例會(huì)診討論：1、患者病情復(fù)雜、診斷或治療涉及院內(nèi)多個(gè)學(xué)科專(zhuān)業(yè)；2、經(jīng)科內(nèi)會(huì)診討論，患者病情仍不能明確診斷，不排除涉及科外其他學(xué)科專(zhuān)業(yè) 疾??；3、科內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)，需科外其它學(xué)科專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持；4、其它情況。（二）、院內(nèi)

8、疑難病例討論由科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并共同商定會(huì)診時(shí)間、 地點(diǎn)、參加人員等討論有關(guān)事項(xiàng)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織并通知有關(guān)人員參加。（三）、院內(nèi)疑難病例討論一般由申請(qǐng)科主任主持，也可由醫(yī)務(wù)科主持，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人 員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中，并認(rèn)真組織實(shí)施 有關(guān)診療措施。（四）、特殊情況的院內(nèi)會(huì)診討論（如開(kāi)展難度較大的新療法、糾紛患者等情況） 可由分管院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)組織進(jìn)行。四、會(huì)診制度為進(jìn)一步規(guī)范本院臨床醫(yī)療會(huì)診工作， 提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，規(guī)

9、避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與 責(zé)任。（一）科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行 科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交 被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng) 治醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。急會(huì)診 可以由科主任電話形式邀請(qǐng)相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診結(jié)束后會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）如遇會(huì)診情況把握不準(zhǔn)或有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)向本專(zhuān)業(yè)上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。（二）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重 大醫(yī)療糾紛或某

10、些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī) 務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。 會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘 要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī) 務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作 總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意 見(jiàn)摘要記入病程記錄。（三）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度1、危重患者的搶救工作，一般由科主任負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅尾辉?時(shí)，由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持，并及時(shí)通

11、知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的 病人應(yīng)及時(shí)通知相應(yīng)科室、醫(yī)務(wù)科及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。2、對(duì)危重病人不得以任何理由推遲搶救，必須全力以赴、爭(zhēng)分奪秒，并做到嚴(yán) 肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確。3、安排有權(quán)威的專(zhuān)門(mén)人員根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝 通，陳述患者病情及預(yù)后，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、 準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍，防止差錯(cuò)事故。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄， 記錄 時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi) 據(jù)

12、實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。5、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射等其他科室應(yīng)滿(mǎn)足搶救工作需要，不得以 任何理由拒絕、推遲搶救，后勤部門(mén)保障后勤供應(yīng)。&需對(duì)交接班人員詳細(xì)交待搶救經(jīng)過(guò)及用藥。六、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）手術(shù)分類(lèi)根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類(lèi)：1、一類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。2、二類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、三類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、四類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的

13、衛(wèi) 生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以?xún)?nèi)。（2）高 年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以上。4、主任醫(yī)師（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一類(lèi)手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二類(lèi)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三類(lèi)手 術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下， 逐步開(kāi)展四類(lèi)手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三類(lèi)手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展 四類(lèi)手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四類(lèi)手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師

14、：熟練完成各類(lèi)手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。 但在 急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶 救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）重要臟器摘除守??；（3）危險(xiǎn)極大可能危及生命的手術(shù)；（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)；(5) 已經(jīng)、可能引起或涉及醫(yī)療糾紛的手術(shù)

15、；(6) 被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；(7) 外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。七、術(shù)前討論制度(一) 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討 論。(二) 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé) 任護(hù)士必須參加，如患者病情復(fù)雜、涉及院內(nèi)多個(gè)學(xué)科情況時(shí)，按院內(nèi)會(huì)診討 論制度有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)擴(kuò)大會(huì)診討論。(三) 進(jìn)行術(shù)前討論時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真作好記錄，重點(diǎn)包括：診斷及其依據(jù)； 手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥 及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同

16、意書(shū)簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽 字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要 求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。(四) 對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 2-3 天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。八、查對(duì)制度查對(duì)制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。一、臨床科室(1) 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。(2) 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注射

17、、處置前 查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、 用法。(3) 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不 符合要求，不得使用。(4) 給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù) 核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意 配伍禁忌。(5) 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證 安全。二、手術(shù)室病人查對(duì)制度（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性 別、診斷、手術(shù)名 稱(chēng)及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷

18、、手術(shù)部 位、麻醉方法及用藥。（3）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類(lèi)別、 規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì) 大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對(duì)制度（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量用法 與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝 是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿

19、針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年 齡；交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科查對(duì)制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí) 要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性 別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目 的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù) 量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核

20、結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。六、放射（CT科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對(duì)制度（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、 種類(lèi)、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。八、供應(yīng)室查對(duì)制度（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒

21、日期。（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢 查項(xiàng)目、結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。九、死亡病例討論制度1、凡住院死亡病例，必須在死亡后 1周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及時(shí)組織 討論。2、死亡討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師必須參加），如遇疑難問(wèn)題, 可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加

22、。3、死亡討論主要內(nèi)容：（1）診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；（2）檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；（3）死亡原因或性質(zhì)；（4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問(wèn)題；（5）總結(jié)意見(jiàn)。4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。十、醫(yī)生交接班制度一、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)值班醫(yī)師，原則上一線值班人員為 取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師， 三線值 班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行 醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行2 4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師提前半小時(shí)到崗

23、，聽(tīng)取交班醫(yī) 師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、 重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班 簽字，并注明日期和時(shí)間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作 好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中 遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 遇有需經(jīng)主管 醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解 決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科

24、。五、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須 向科主任及值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手 術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)病員病情及處理情況，患者情況向主治 醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。十一、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確 定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理

25、。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí) 護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。臨床護(hù)士應(yīng)實(shí)施與病情相適應(yīng)的護(hù)理，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記。1 分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部頒發(fā)的綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則為指導(dǎo)制定；2由醫(yī)師根據(jù)病情開(kāi)啟護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行；3 護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士可根據(jù)病員病情變化及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。4.1特級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】1. 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2. 重癥監(jiān)護(hù)患者；3. 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5. 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6. 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CR

26、RT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7. 其它有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】1. 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理：每天整理床單位；對(duì)非禁 食患者協(xié)助進(jìn)食/水；根據(jù)病人需求進(jìn)行面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理、床上使用 便器、更衣、洗頭等；實(shí)施安全措施，進(jìn)行氣道護(hù)理及管路護(hù)理等；5. 保持患者的舒適和功能體位：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、床上移動(dòng)、做好 壓瘡預(yù)防及護(hù)理；6. 實(shí)施床旁交接班。4.2 級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2. 手術(shù)后或者

27、治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4. 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】1. 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理：每天整理床單位；對(duì)非禁 食患者協(xié)助進(jìn)食/水；根據(jù)病人需求進(jìn)行面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理；協(xié)助床上 使用便器、更衣、洗頭等；實(shí)施安全措施，進(jìn)行氣道護(hù)理及管路護(hù)理等；5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4.3二級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】1. 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2. 生活部分自理的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】1. 每2小時(shí)巡視患者

28、，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施：整理床單位；根據(jù)自理情 況協(xié)助面部清潔和梳頭、會(huì)陰護(hù)理、足部清潔、翻身及有效咳嗽、壓瘡預(yù)防及護(hù) 理等；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4.4三級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2. 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】1. 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征、整理床單位、做好患者安全管理；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)指征： 十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理

29、，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民 身體健康。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況， 特制定本制度。一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類(lèi)：1、探索使用技術(shù)，指引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方 可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng) 目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。二、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。審核準(zhǔn)入部門(mén)：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實(shí)行三類(lèi)管理， 二類(lèi)新技術(shù)、三類(lèi)新技

30、術(shù)（具體目錄附后）必須按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部或衛(wèi)生 廳規(guī)定的有關(guān)部門(mén)審核準(zhǔn)入，一類(lèi)新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織審核準(zhǔn)入。三、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù) 和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)）科。四、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證， 提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi) 展實(shí)施。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控， 及時(shí)組 織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。 日常管理工作 由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。七、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

31、完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié) 報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面 開(kāi)展。八、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷管理制度病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定 期開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng) 組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人

32、員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病 歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo) 考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、 三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、 責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、 技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。 每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì) 量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手

33、術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記 錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特 殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病 程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病 程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

34、4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間 應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病 歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān) 科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸 檔時(shí)間不超過(guò)15天，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五

35、、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員 護(hù)送或由病案室專(zhuān)人復(fù)印。六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī) 制。七、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，可以根據(jù)患者的要求對(duì)病歷進(jìn)行封存， 封存病歷應(yīng)有 醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。八、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷, 但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。十、住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)

36、容應(yīng)按照保密法予以 保密。十四、臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。二、輸血科（血庫(kù)）必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)供給血液，不得 使用無(wú)血站（庫(kù)）名稱(chēng)和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計(jì)劃。嚴(yán)禁濫用血源。四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，主治醫(yī)師審核后簽字；護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼 標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血之日前送血庫(kù)（急癥例外）。五、輸血科（血庫(kù)）工作人員接收標(biāo)本時(shí)，與輸血申請(qǐng)單逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)

37、，無(wú) 誤后雙方登記簽字，將標(biāo)本收下備血。六、輸血科（血庫(kù)）工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備 好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。七、凡輸血科（血庫(kù)）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在儲(chǔ)血專(zhuān)用冰 箱內(nèi)，并定時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、輸血科（血庫(kù)）工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn)，復(fù)查血型，并觀察 血液。應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封。準(zhǔn)確無(wú)誤，方可發(fā)出。九、護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及試驗(yàn)結(jié)果和 供血者條碼、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后簽字，方可將血液拿 出輸血科（血庫(kù)）。十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血

38、科（血庫(kù)）說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。十一、輸血科（血庫(kù)）工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)和庫(kù)存血量賬目清楚，保管 十年以上。十五、醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對(duì)病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益， 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)， 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī) 院要建立健全醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作。一、醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動(dòng)，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為 改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)

39、療服務(wù)中的主動(dòng)合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交 流方法，并形成制度在醫(yī)院實(shí)行。溝通是無(wú)限的，可以不限時(shí)間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識(shí)層 次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也 永無(wú)止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。二、醫(yī)患溝通的時(shí)間1、門(mén)診接診溝通門(mén)診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助 檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門(mén)診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治 療。在此期間門(mén)診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通， 征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處 置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門(mén)診病志及門(mén)診病歷上

40、履行簽字互認(rèn)。2、入院時(shí)溝通病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史 采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院就醫(yī)須知內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要 的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、 擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診療現(xiàn)狀、 本院對(duì)此病的診治水 平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知， 并記錄在首次病程記錄中，對(duì)于病 情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。3、住院期間溝通醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均 應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說(shuō)明；患者病情變化或變更治療方案時(shí)應(yīng)讓患者充

41、分 了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書(shū)面告知及簽字手續(xù)； 對(duì)于 欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查 和治療、會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)者，應(yīng)征求患者（原 則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人） 同意并履行簽字手續(xù)；對(duì) 特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告 知其原因及可能的后果，爭(zhēng)取患方簽字，同時(shí)做好記錄。4、出院時(shí)溝通患者出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說(shuō)明患者在院期間的總體治療情況及 疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)。以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)

42、情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院者；（2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；（3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測(cè)復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后 果者；（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者。5、出院回訪溝通對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電話回訪或登門(mén)拜訪的方式進(jìn)行回訪溝 通，對(duì)病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)， 并在出院患者登記本中做好必要登記。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、診療方案的溝通（1）、既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查； 初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)； 鑒別診斷；（7）

43、擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；（8）初 期預(yù)后判斷等。2、診療過(guò)程的溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢 查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、 藥物不良 反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取患者或家屬 的意見(jiàn)和建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。 醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、 風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者 或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床 醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師必須對(duì)病人的診斷情況、主

44、要治 療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、 手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通 內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。護(hù)士在患者入院時(shí)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知， 并安慰患者， 并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。3、分級(jí)溝通溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù) 后情況，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求 不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通，并及時(shí) 上報(bào)主管部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案

45、 等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療 小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正 式溝通；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者， 應(yīng)由科主任主 持召開(kāi)全科會(huì)診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治 療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，必要時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽字確 認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn) 行溝通。對(duì)惡性腫瘤及涉及個(gè)人隱私性的疾病，在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度 與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。4、出院訪視溝通對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄，

46、對(duì)病人出院后的 恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況寫(xiě)在出院證上。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于 增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)顧客。四、醫(yī)患溝通的方法1溝通方法（1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病人應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早、晚交班時(shí)將值 班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。（2）交換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另 換其他醫(yī)護(hù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。（3）書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、

47、重大手術(shù) 的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用 書(shū)面形式進(jìn)行溝通。（4）集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí) 醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)一醫(yī)之 間，醫(yī)一護(hù)之間，護(hù)一護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解 釋?zhuān)苊馐共∪嘶蚣覍佼a(chǎn)生不信任和疑慮的心理。2、溝通技巧與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴，同情患者的病 情，愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)，并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：（1）一個(gè)技巧：多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴， 對(duì)患者

48、的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。（2）二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況 及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。（3）三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留 意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。（4）四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專(zhuān)業(yè)詞匯；避免強(qiáng) 求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。五、溝通記錄及要求每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄， 溝通記錄作為查房記錄或病程記 錄的內(nèi)容，要包括實(shí)際內(nèi)容及溝通結(jié)果。六、評(píng)價(jià)1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納

49、入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。2、因沒(méi)有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參 照醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定，從重處罰。十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1、因限于醫(yī)院技術(shù)水平、設(shè)備條件或特殊疾病，診治困難或不宜在本院繼 續(xù)治療者，由科內(nèi)討論或科主任批準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案，并提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系妥 當(dāng)后方可轉(zhuǎn)院；雙向轉(zhuǎn)診者按“雙向轉(zhuǎn)診流程”執(zhí)行。2、如患者轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者， 應(yīng)暫留院內(nèi)處置，或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院 會(huì)診，待病情穩(wěn)定或采取相應(yīng)措施，在保證途中生命安全情況下再行轉(zhuǎn)院。3、轉(zhuǎn)院者，原則上轉(zhuǎn)市三醫(yī)院；病情較重者轉(zhuǎn)院前應(yīng)先進(jìn)行急救處理和做好藥物及搶救器材準(zhǔn)備，并由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送（雙向轉(zhuǎn)診者由經(jīng)治科室人員護(hù)

50、送），并請(qǐng)接診醫(yī)生簽收。4、轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)辦理出院手續(xù)，填寫(xiě)“轉(zhuǎn)診單”并登記，將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn)出， 不得將原始病歷帶走，其他事宜按出院病人辦理。5、患者住院期間出現(xiàn)他科病情或確診為他科疾病，或他科疾病比本科疾病 更為緊急時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科醫(yī)師會(huì)診并同意接收后， 應(yīng)辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師寫(xiě)好 轉(zhuǎn)科記錄，并陪同病人按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科，做好交接工作；接收科室不得拒絕和推 諉，轉(zhuǎn)入科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查處理患者，書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄。6、如轉(zhuǎn)科病人患有兩種以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必須轉(zhuǎn)入 他科治療時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對(duì)原有疾病的治療意見(jiàn)交待清楚，應(yīng)進(jìn)行隨訪。7、患者轉(zhuǎn)院/轉(zhuǎn)科后病房和床單元的處理應(yīng)等同于出院處理。8 決定轉(zhuǎn)院/轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師應(yīng)先通知病人和家屬。十七、手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同參與，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn) 行核查的工作。核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。 本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。2 、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。3 、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、