2019中國高血壓防治指南

1、2019中國高血壓防治指南 84698.高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病；是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量， 血壓140和/或 90mmHg, 可考慮診為高血壓。初診高血壓的檢查評估（1）（一）病史采集 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用 個人史：生活方式（飲食， 酒，煙）體力活動， 女性避孕藥 既往 史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、 糖尿病、痛風(fēng)、血 脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史 家族史：高血壓、 糖尿病、 冠心病、 腦卒中、 及其發(fā)病年齡 社會 心理因素：家庭、 工

2、作、個人心理、 文化程度 （二）體格檢查 年 齡、性別 測血壓，老年人坐立位 測身高體重，腰圍 心 率、心律、大動脈搏動、 血管雜音（三）實驗室檢查1基本要 求：尿常規(guī)、 血鉀、 血紅蛋白2常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酊、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底， 超聲心動圖3必要時檢查：頸動脈超聲、 尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV （四）靶器官損害表現(xiàn)臟:心悸、 胸痛、心雜音、 下肢腫 盲和眼：頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動異常腎臟： 多尿、 血尿、泡沫尿、 腹部腫塊 喇圍血管： 間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動脈排除繼發(fā)性高血壓 （繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的 5-10%）常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄

3、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜銘細(xì)胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）； 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹， 周期性發(fā)作，或低血鉀； 夜尿增 多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、 心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯 低于上肢， 雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上； 降壓效果差， 不 易控制。血壓水平的定義和分級級 別 正常血壓 正常高值 高血壓 1級高血壓（輕度）140159 2級高血壓（中度）160179 3級高血壓（重度）180單純收縮期高血壓140收縮 壓（mmHg） / 舒張壓（mmHg）120

4、 和 80 120139 和/或 140 和/或 和/或 和/或 和/或 和8089 909099 100109 11090按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素 和病史 血壓（mmHg）1 級高血壓 SBP140159或 DBP9099 2級高血壓 SBP160179或 BP100109 3級高血壓 SBP180或DBP110 I無其它危險因素 低危中危高危H 12個危險因素中危中危高危m 3個危險因 素？ log? ? 琰苣 ？ ？ log? ? 琰苣 ？ ？ log? ? 琰苣？ 靶器官損害并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高高血壓患者危險分層的評

5、估指標(biāo)(1)詢問病史和簡單體檢：測量血壓，分為1、2、3級肥胖：BMI28Kg/m2 或 WC男90cm, 女85cm 性別， 年齡 正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動早發(fā)心血管病家族史腦血管病病史 心臟病病史 周圍血管病 腎臟病 糖尿病 實驗室檢查 空腹血糖7.0mmol/L 心電圖(左室肥厚) 血肌 酉千：男 115umol/L (1.3mg/dL );女 107 umol/L (1.2mg/dL )尿蛋白 一 尿微量白蛋白30mg/24h ,或白蛋白/肌酊比：空 腹血脂：TC5.7mmol/L , LDL-L3.6mmol/L ; HDL-C< 1.0mmol/L ;TG1.7mmo

6、l/ +眼底 + X線胸片 +超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚)動脈僵硬度(PWV>12m/s)其它必要檢查 注：選擇性檢查項目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查 第三節(jié) 高血壓治療 (一) 高血壓非藥物治療1 堅持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用 3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂 適量運(yùn)動 控制體重 戒煙限酒心理平衡基本要求 常規(guī)要求 基本要求常規(guī)要求 非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)：內(nèi) 容 減少鈉鹽攝入 合理飲食 規(guī)律運(yùn)動 控制體重 戒煙限酒 心理平衡 (二) 高血壓藥物治療 高血壓藥物治療的原則：小劑量開始 多數(shù)終身治療、 避免頻繁換藥合理聯(lián)合、 兼顧合并癥 2

7、4 小時平穩(wěn)降壓， 盡量用長效藥 個體化治療常用降壓藥的種類：鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑 (ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低劑量復(fù)方制劑 目 標(biāo) 每人每日食鹽小于 6 克； 減少膳食脂肪； 適量蔬菜水果每日 1 斤； 每周 35 次中量運(yùn)動； BMI24kg/m2 ； 腰圍男 90cm； 女 85cm ； 堅決戒煙； 不提倡飲白酒； 如飲酒， 則每日白酒小于1兩 ; 葡萄酒小于2 兩； 啤酒小于 5 兩；調(diào)節(jié)情緒， 緩解壓力。聯(lián)合用藥方式：采取各藥的按需劑量配比處方， 其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方， 其優(yōu)點(diǎn)是方便， 有利于

8、提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、 降壓 0 號、 珍菊片 臨床試驗證實的降壓藥組合：試驗 組合藥物ASCOT: CCB+ACEI氨氯地平+培噪普利ACOMPLISH: ACEI+CCBK那普禾+氨氯地平 FEVERCCB+D 非洛地平+氫氯噻嗪ADVANCE：ACEI+D 培哚普利+吲噠帕胺CHIEF：CCB+ARB氨氯地平+替米沙坦基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例） 價格低廉藥物的組合方案價格中上藥物的組合方案 C+D 方案：尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平 +氫氯噻嗪氨氯地平 +復(fù)方阿米洛利； 非洛地平+氫氯噻嗪；A+C 或 卡托普利 +尼群地平； 尼群地平+依那普利；氨氯地平 +替米沙

9、坦； 氨氯地平 +培哚普利；C+A 方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平 +卡托普利； 貝那普利+氨氯地平；拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯地平；左旋氨氯地平+氯沙坦； 氨氯地平+依那普利；C+B 方案：尼群地平 + 阿替洛爾； 硝苯地平 +美托洛爾 氨氯地平 +比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾；A+D 或 吲達(dá)帕胺+卡托普利； 卡托普利+氫氯噻嗪氯沙坦 +氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪D+A 方案：纈沙坦 +氫氯噻嗪； 厄貝沙坦+氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺+依那普利吲達(dá)帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI 或 ARB； B：小劑量 阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類） ； D：小劑量利尿劑

10、； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素n受體拮抗劑；此表7僅為范例，其它 合理組合方案仍可使用。常用降壓藥種類： 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB） ， 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 。血管緊張素n受體拮抗劑（ARB）,利尿劑（嚷嗪類）、阻滯劑。 以上 5 類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有 受體阻滯劑和其它降壓藥。 根據(jù)國家基本藥制度， 基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效， 使用方便， 價格合理， 可利用的原則， 降壓藥選擇： 醫(yī)生應(yīng)對每一患者進(jìn)行個體化治療， 根據(jù) 具體情況選擇藥。 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥， 根 治療中

11、隨訪病人， 了解降壓效果和 不良反應(yīng)。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物； （二氫吡啶） 鈣拮抗劑（CCB） ： CCB 無絕對禁忌癥， 降壓作用強(qiáng)， 對糖脂代謝無不良影響； 我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件 適合大多數(shù)類型高血壓， 尤對老年， 單純收縮期高血壓， 穩(wěn)定心絞痛， 冠狀或頸動脈粥樣硬化， 周圍血管病適合。 可單用或與其它 4 種藥合用， 慎用于心衰， 心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。 少數(shù)人可有頭痛， 踝部水腫， 牙齦增生血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ： 降壓作用明確， 保護(hù)靶器官證據(jù)多， 對糖脂代

12、謝無不良影響 適用于 1-2 級高血壓， 尤對伴心衰， 心梗后， 心功能不全，糖尿病腎病， 非糖尿病腎病， 代謝綜合癥， 蛋白尿 / 微蛋白尿有益。 可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。 對雙腎動脈狹窄， 高血鉀， 妊娠者禁用 可有咳嗽， 血肌酐升高， 偶見血管神經(jīng)水腫 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） ： 降壓作用明確， 保護(hù)靶器官作用確切， 對糖脂代謝無不良影響。 適用于（ 1-2 級高血壓， 尤對伴左室肥厚心衰， 房顫預(yù)防，糖尿病腎病， 代謝綜合征， 蛋白尿，微蛋白尿有益） 可與小劑量噻嗪利尿劑， 二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠 注意血肌酐及血鉀， 偶見血

13、管神經(jīng)水腫 利尿劑（噻嗪類）： 降壓作用明確 小劑量噻嗪類利尿劑適用于 1 級高血壓， 常規(guī)量適用于 1-2 級高血壓或腦卒中二級預(yù)防， 難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。 尤對老年高血壓， 心衰者有益與 ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用； 與 阻滯劑合用注意糖脂代謝 噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者 大劑量對血鉀， 尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀， 血糖及尿酸水平 受體阻滯劑： 降壓作用明確 小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的 12 級高血壓； 慢性心衰 對心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用 可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于哮喘， 慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯； 慎用于運(yùn)動員， 糖耐

14、量異常者 可有支氣管痙攣， 心動過緩等副作用； 長期用注意糖脂水平 受體阻滯劑： 適用于高血壓伴前列腺增生； 開始用藥在睡前 也用于難治性高血壓 禁用于體位性低血壓，心力衰竭 使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。固定復(fù)方制劑： 為常用一類高血壓治療藥， 可用于 1-2 級高 血壓。 優(yōu)點(diǎn)是使用方便， 改善治療依從性 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng) 表 8 基層高血壓降壓藥物選用參考方案 （范例1）1 級高血壓：（ 低危 ） 第一套選用方案 尼群地平 10mg ， 每日 2 次 依那普利10mg,每日1次 硝苯地平1020mg,每日23 次復(fù)方降壓片12片，每日

15、23次珍菊降壓片12 片， 每日 23 次 卡托普利 12.525mgmg ， 每 23 次； 降壓 0 號 1 片， 每日 1 次； 氫氯噻嗪 12.5mg ， 每早 1 次； 吲達(dá)帕胺1.252.5mg 每日 1 次； 美托洛爾12.525mg,每日12次； 復(fù)方卡托普利12片，每日2 次； 適用低收入患者 第二套選用方案 氨氯地平 2.55mg ， 每早 1 次 非洛地平緩釋片 5 mg ， 每 早 1 次 貝那普利 1020mg， 每日 12 次 拉西地平 4mg， 每日 1 次 硝苯地平緩釋片 20mg 每日 12 次 氯 沙坦 50100mg， 每日 1 次 纈沙坦 80160mg

16、， 每日 1 次 替米沙坦4080mg,每日1次 比索洛爾2.55mg,每 日1次 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次（11）硝苯地平控 釋片 30mg ， 每日 1 次 基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2)2 級高血壓：(中危)第一套選用方案 尼群地平1020mg,每日2次； 依那普利20mg ， 每日 2 次； 氨氯地平 5mg ， 每早 1 次； 非洛地平緩釋510 mg， 每早 1 次； 拉西地平4mg+美托洛爾12.525mg ,每日1次 左旋氨氯地平 2.55mg,每早1次； 氨氯地平2.55mg+復(fù)方阿米洛利半片， 每早1次降壓0號12片，每日1次； 尼群地平 20mg +卡托

17、普利25mg 每日 12 次 貝那普利 20mg， 每日12次； 氯沙坦50mg+氫氯嚷嗪12.5mg,每早1次硝 苯地平緩釋片20mg, 每日2次； 繳沙坦80mg+氫氯曝嗪 12.5mg ， 每早 1 次 替米沙坦 80mg, ， 每日 1 次； 厄貝 沙坦150 mg+氫氯嚷嗪12.5mg ,每早1次 繳沙坦160 mg, 每早1次；左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg,每日1次 (11)氯沙坦100mg,每日1次； (11)比索洛爾2.5mg+氨氯地平 5mg,每早1次(12)拉西地平48mg,每日1次；(12)培噪 普利4mg+呻達(dá)帕胺1.25mg 每早1次(13)硝苯地平控釋 30

18、 60mg,每日1次； (13)繳沙坦80mg+氨氯地平5mg ,每早1 次(14)比索洛爾2.55mg,每早1次(14)非洛地平緩釋片 5mg+依那普利10mg,每日1次第二套選用方案 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg,每早1次 非洛地平緩釋5mg +氫氯噻嗪12.5mg 每日 1 次 貝那普利10mg+氫氯嚷嗪12.5mg,每早1次 基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例 3）3 級高血壓：（ 高危 ） 第一套選用方案 氨氯地平 5mg +替米沙坦 80mg ， 每早1次； 非洛地平緩釋片510mg+美托洛爾12.5mg,每 早1次貝那普利10mg+氨氯地平5mg,每日1次；繳 沙坦160mg+氨氯地平5 mg , 每日1次非洛地平緩釋片510mg+氫氯嚷嗪12.5mg,每日1次； 4mg, 每早1次 硝苯地平控釋片 30mg+依那普利10mg,每日1 次； 比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，每日1次第二套選用方案 氨氯地平 5mg +培哚普利 氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片，每早1次； 左旋氨氯地