疑難病例討論演示文稿

1、疑難病例討論 床號：QJ03 姓名：XXX 性別：男 年齡：52歲 西醫(yī)診斷：頸部脊髓損傷 肺部感染 泌尿道感染 神經源性休克 膽囊切除術后 中醫(yī)診斷：癱證 熱入營血，氣血虧虛證 主訴：外傷致四肢活動障礙50天，呼吸乏力40天 患者于6月8號因重物砸傷頸部致四肢活動障礙，遂至揭陽市人民醫(yī)院就診，于6月14日行經頸椎復位固定術后癥狀緩解不明顯，于6月20號出現呼吸乏力伴發(fā)熱、咳痰困難，予行氣管切開、呼吸機輔助通氣；7月5號轉至省人民醫(yī)院ICU治療，于7月28號出院轉至我院繼續(xù)治療 入院時癥見：患者神志清，無法言語，可配合完成簡單指令。自主呼吸，呼吸稍促，無明顯呼吸困難，留置氣管切開套管、右頸靜脈

2、穿刺管、胃管、尿管均固定通暢，尿管見淡黃色尿液引出。 生命體征:P：54次/分 BP：74/31mmHg 呼吸：18次/分 SPO2:91% T：36.5 體格檢查：被動臥位、神志清，精神疲倦，無法言語，可配合完成簡單指令。乳頭平面以上感覺對稱存在，乳頭平面以下感覺消失，雙上肢肌力均為1級，雙下肢肌力均為0級。明顯消瘦，肌肉萎縮明顯，雙手浮腫明顯。 輔助檢查：頸椎CT：第1及4-6頸椎骨折并頸5、6椎體錯位、局部骨性椎管變窄 血培養(yǎng)：泛耐藥鮑曼不動桿菌入院主要醫(yī)囑 予特級護理，心電監(jiān)護，三餐前血糖測定，記錄24小時出入量，予告病重。中流量給氧，備呼吸機必要時機械通氣。 完善入院相關檢查，動態(tài)監(jiān)

3、測感染指標、血氣及內環(huán)境變化 用藥：頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染，阿托品注射液、去甲腎上腺素循環(huán)支持，5%GS、注射用脂/水溶性維生素、門冬氨酸鉀營養(yǎng)支持，丹參多酚酸鹽活血化瘀，中藥以清熱涼血為法，擬清營湯加減。入院后病情變化 7-28小搶救：予調高氧流量及加快多巴胺 泵入速度后BP：186/96 P：95 R：22,13:30血壓逐漸將至68/41，靜推多巴胺后血壓無明顯回升，改用持續(xù)泵入去甲腎上腺素，血壓可維持在110-130/70-80，余生命體征平穩(wěn)。 7-29患者發(fā)熱T？予阿米卡星靜滴，尿培養(yǎng)為真菌，予氟康唑片鼻飼，加用血必凈清熱解毒。以低分子肝素皮下注射預防血栓形成。予單唾液酸四己糖

4、神經節(jié)苷脂鈉以營養(yǎng)腦神經，以蘭索拉唑抑酸護胃。17:58纖支鏡治療 7-30 0:00患者出現呼吸頻數，R：35-40 三凹征（+），予連接呼吸機輔助通氣（A/C模式、VT：480ml、f：14、Fio2:40%、PEEP：5cmH2O)，患者呼吸困難表現稍緩解。予氨溴索化痰。體溫39.0-39.5，予冰袋降溫，復方氨林巴比妥退熱，喜炎平清熱解毒。14:58行動脈穿刺置管以予動脈內壓力監(jiān)測。 7-31體溫波動在38.2-40.3，血壓維持在100-130/75-90 心率波動在110-150，持續(xù)呼吸機輔助通氣（SIMV模式，f14 Vt500 Fio45%)SPO2為100% 改鼻飼氟康唑為

5、靜滴伏立康唑，持續(xù)冰敷及對癥處理。拔除右鎖下靜脈置管，腹脹明顯，解大便3次后可減輕。 15:58纖支鏡治療 8-1患者為藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，7:30搶救：P：153 BP：76/53 T：39.0 SPO2:100% 昨日尿量：500ml ,予晶體、膠體繼續(xù)擴充血容量，予呋塞米以利尿，以西地蘭控制心率。9:30 P：134 BP108/73 2h尿量300ml。13:15纖支鏡治療 體溫37.6-39.2 仍有腹脹。氣切口可見胃內容物涌出。予禁食，胃腸減壓、肝門排氣。中午胃管引流物呈褐色，查OB陽性。 萬古霉素聯合亞胺培南/西司他丁、伏立康唑抗感染。使用小劑量激素控制炎癥。 尿少，小便呈黃褐色。下午3點后尿量一直偏少，晚上予以持續(xù)泵入呋塞米以利尿，血鉀為5.68mmol/l，予停止所有含鉀液體，靜滴糖加胰島素及葡萄糖酸鈣促進血鉀細胞內轉移。 8-2患者呈昏迷狀態(tài)，鞏膜黃染，胃管引流出黑褐色胃內容物，腹壁膨隆，尿管及氣管切開切口處均引流出棕褐色性液體，抽血穿刺部位可見大片瘀斑，以血漿替代療法，輸入碳酸氫鈉糾正酸中