HIV感染者合并慢性腎病的治療指南

1、HIV/AIDS 合并慢性腎病者的治療指南（一）（美國感染病學(xué)會推薦方案）85)Clinical Infectious Diseases 2005; 40:1559201508 上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生中心凌云 唐榮 綜述 盧洪洲 審校通信作者：凌云（1977 ），男（漢族） ，上海市人，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，住院醫(yī)師，主要研究方向：感染性疾病的基礎(chǔ)與臨床指南概要 ：臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腎功能損害是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者的一個重要并發(fā)癥。在HIV感染者中近30%各出現(xiàn)腎功能異常，艾滋病（獲得性免疫缺陷綜合征，AIDS）相關(guān)腎病已成為終末期腎病（ESRD的常見原因，并與疾病進(jìn)展及死

2、亡相關(guān)。艾滋病專科醫(yī)生通常要負(fù)責(zé)病人的全面治療， 因而這些醫(yī)生應(yīng)警惕 HIV 感染者患腎病的危險， 選擇可能的預(yù) 防和治療策略。故了解HIV 感染者患慢性腎病（CKD） 的危險因素、流行病學(xué)、監(jiān)測方法以及治療策略是非常重要的。 本指南包括對成人和兒童HIV 相關(guān)腎病的診治， 普遍適用于所有的 HIV 感染者，但臨床醫(yī)生可根據(jù)每個患者的不同情況對指南進(jìn)行調(diào)整。我們推薦對所有HIV腎病患者予以檢測尿蛋白和肌酊清除率（GFR、腎小球?yàn)V過率以評估腎功能，臨床醫(yī)生可根據(jù)腎功能對各種治療藥物等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。CKD勺高危人群有：黑人、CD4+細(xì)胞數(shù) 200個/科L、HIV-RNA水平14000拷貝/mL、糖

3、尿病、高血壓或合并丙 型肝炎者，上述患者每年均應(yīng)接受腎功能監(jiān)測。鏡檢尿蛋白積分R1+及腎功能減低（GFR60mL/min/1.73m2）者應(yīng)咨詢腎病專家，并進(jìn)行尿蛋白定量與腎臟超聲檢查，必要時 可行腎活檢。HIV相關(guān)腎病（HIVAN）的治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況和腎臟組織學(xué)特征而個體 化對待。 對有尿蛋白的患者開始給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 和血管緊張素受體阻斷劑（ARB9以控制血壓。接受蛋白酶抑制劑治療的患者應(yīng)避免使用鈣通道阻滯劑。一旦診斷為HIVAN患者應(yīng)接受高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART,并避免因腎功能惡化而停用HAART單用HAAR不能改善腎功能者，則無論成人還是兒童

4、均應(yīng)考慮應(yīng)用ACEI和ARBs盡管對于兒童HIVANtl者不推薦使用激素，但成人又t治性HIVANS當(dāng)考慮使用潑尼松龍。初步的數(shù)據(jù)提示腎移植是ESRDI者一個可行的治療選擇。不能因是艾滋病患者而不予透析、不放置動靜脈漏管。 高危患者接受茚地那韋或替諾福韋應(yīng)保證每年兩次監(jiān)測腎功能和尿常規(guī)。 需行血 透的HIV感染者在注射3次HB餃苗后應(yīng)檢測乙肝表面抗體的滴度，滴度10IU/L者可進(jìn)行第4次疫苗注射。本指南包括對腎病的評估、HIVAN勺流行病學(xué)和治療。制定本指南是依據(jù)MEDLINE勺相關(guān) 文獻(xiàn)和自2000年1月至 2004年2月間感染病和腎病協(xié)會會議出版的文獻(xiàn)，并以美國感染協(xié)會-美國公共衛(wèi)生服務(wù)系

5、統(tǒng)的分級推薦進(jìn)行分類（表1）。這些建議將根據(jù)CK航行病學(xué)、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物藥代動力學(xué)、進(jìn)展性腎病治療策略、HIV感染者腎移植等的研究進(jìn)展定期更新。急性腎衰竭區(qū)別急性腎衰竭（ARF）是從CKD缶床工作中評估腎病的重要步驟。ARF是一種臨床綜合征，指GF席數(shù)日到數(shù)周內(nèi)突然下降。為了研究藥物毒性及分級，成人艾滋病臨床試驗(yàn)組把ARFt義為肌酊水平上升1.5mg/dL （或在各自的實(shí)驗(yàn)室中大于正常上限的1.3倍），并可在3個月內(nèi)回到基線水平。門診病人的ARF普遍由特殊藥物腎毒性和腎前性脫水引起。CKD讀者可在以往的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中找到一些缺乏精確性的術(shù)語，如“慢性腎功能衰竭”或 “慢性腎功能不全”。國家腎病基

6、金會已認(rèn)可了 “慢性腎臟疾?。?CKD”的定義：腎功能損害持 續(xù)呈3個月。如表2所示，CKD勺嚴(yán)重性是以腎功能來分級的，包括肌酎清除率（Cockcroft-Gault方程）或GFR（飲食調(diào)整的腎病MDRD內(nèi)程）。其中ESR卻為V級CKD單用血清肌酎水平來評估肌肉組織較少的患者（如女性、老年患者、因惡液質(zhì)和肝病而體重減低的患者）不易發(fā)現(xiàn)腎功能異常。方程應(yīng)根據(jù)肌肉組織的多少來調(diào)整（如年齡、體重、人種和性別），從而真實(shí)反映腎功能。完整的 MDRDf程也應(yīng)根據(jù)血清白蛋白水平進(jìn)行調(diào)整。簡化 的MDRDf程也很精確。對于 HIV感染人群沒有絕對的首選方程進(jìn)行持續(xù)評估。一般應(yīng)選用簡 化的MDRD程來進(jìn)行CK

7、分級。腎衰藥物研究傳統(tǒng)上使用Cockcroft-Gault 方程，該方法可確定HIV感染者藥物使用的最適劑量。這些方程的電子版可在國家腎病基金會網(wǎng)站上獲得。表1.美國感染協(xié)會-美國公共衛(wèi)生服務(wù)分級系統(tǒng)推薦的臨床分級指南種類，等級定義推薦力度A有強(qiáng)烈的證據(jù)支持推薦使用B有中度的證據(jù)支持推薦使用C缺乏支持推薦使用的證據(jù)D有中度的證據(jù)支持不推薦使用E有強(qiáng)烈的證據(jù)支持不推薦使用證據(jù)的力度1 證據(jù)至少來自于1個完全的隨機(jī)對照試驗(yàn)2 證據(jù)至少來自于1個設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)，未隨機(jī)化；從隊(duì)列或病例對照分析研究（最好多于1個中心）；多序列研究；或來自未控制實(shí)驗(yàn)的動態(tài)結(jié)果。3 證據(jù)來自于權(quán)威的意見 （基于臨床的經(jīng)

8、驗(yàn)，描述的研究，或?qū)＜椅瘑T會的報告的）Cockcroft-Gault:140年齡（歲）* 體重（kg） *0.85（女性）CrCl（mL/min尸 72* 血清肌酎（mg/dL）簡化的MDRD:GFR （mL/min/1.73m2 ）=186 *血清肌酎（mg/dL） T54* 年齡（歲）3* 0.742 （女性）*1.212（黑人）在血肌酎和/或GFRE常時，CK盼級系統(tǒng)將參考其它的腎病證據(jù) （如功能性蛋白尿、蛋 白尿、腎影像學(xué)上異常表現(xiàn)）來早期診斷腎功能不全。為篩查早期的CKD1要測量尿白蛋白/ 肌酎或蛋白/肌酎比值。上述腎小球功能的“項(xiàng)目”反映了 24H的尿量，可以避免臨床操作中定時收集

9、尿液的不便。III期和IV期CKDf人的GFRF降很明顯。由于這些病人有發(fā)展為 ESRD（須CKD和死亡的高度危險，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評估其病因和嚴(yán)重性。對 I-II期CK項(xiàng)檢的益處已 在糖尿病腎病、微蛋白尿患者（尿白蛋白 /肌酎三30mg/g）、巨蛋白尿（尿白蛋白/肌酎 三300mg/g）及明顯蛋白尿（蛋白/肌酎三300mg/g）患者中表現(xiàn)出優(yōu)勢，患者經(jīng)治療可延緩 腎病的進(jìn)展。篩檢功能性蛋白尿和蛋白尿已成為識別動脈粥樣硬化性血管病的重要工具。流行病學(xué)HIVAN勺范圍腎組織活檢發(fā)現(xiàn)近60%CKD病人有HIVAN寺征性組織學(xué)改變，即局部腎小球硬化 （FSGS合并腎小管損害，經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征。目前越來越

10、多的證據(jù)提示腎內(nèi)HIV和基因的表達(dá)是HIVAN（勺病因。HIVANW幾種特殊的腎組織學(xué)情況，包括因HBV HC成梅毒造成的膜性腎??；細(xì)胞管型尿相關(guān)的膜性腎小球腎炎；糖尿病和高血壓腎??； 免疫復(fù)合物性腎小球腎炎（可監(jiān)測到對 HIV抗原的IgA）。腎活檢是最好、最直接的鑒別HIVANW其他疾病的方法。HIVAN外的腎小球疾病患者少見于黑色人種，常合并感染HBV 一般沒有高血壓，CD4新巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較高。CKD勺發(fā)病率和危險因素2000年的報道說，接受透析的患者中HIV感染率和AID的另為1.5%（0.3% - 3.4%）和0.4%（0% - 1.0%）。疾病控制和預(yù)防中心 （CD。報道的透析患者的H

11、IV感染率從1985年的11% 上升到了 2000年的37%由于美國的透析病人并不常規(guī)篩查HIV,真正的發(fā)病率可能高于 CDC或美國Rendal數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS的報道。USRDS同研究報道HIV感染者ESRD1發(fā)病率是相 似的。1995年前接受透析的 HIVAN患者的人數(shù)是逐年增加的。由于HAAR宿療對HIV感染自然病程的影響，使得繼發(fā)于HIVANJESRDJ發(fā)生率下降。從1995到1999年，美國黑人（25-44 歲間）繼發(fā)于HIVANBESRDt生率從8.5%降至6.8%。而HIVANW發(fā)病數(shù)從1346（0.4%）升至3058 （0.8%）, 1年存活率從52%F至69%由于HIVAN

12、&要影響黑人，美國HIV感染者中ESR兩人黑 人占（87.8%）。HIVAN與黑色人種相關(guān)性高于其它原因（除了鐮狀細(xì)胞性貧血）引起的腎衰 竭。黑人HIV感染者初次治療時因蛋白尿篩查診斷為HIVAN勺發(fā)病率是3.5%。美國黑人中發(fā)展為HIVANW危險因素包括CD4+ffl胞降低和腎病家族史。早先的報道提示吸毒也可能是危險因 素，但可能混雜著其它的流行病學(xué)因素，如經(jīng)濟(jì)條件、人種和HC哈并感染。分析102例HIVAN病例，確認(rèn)黑人是HIVANW主要危險因素，提示性別僅是獲得 HIV的危險因素。當(dāng)前的流行病 學(xué)資料可能因潛在的選擇偏倚而較局限（如資料由腎病專家總結(jié)、或因活檢或尸檢發(fā)現(xiàn)）。以HAAR治療

13、女性腎功能減低相關(guān)的特殊危險因素，包括高HIV病毒載量（4000/mL）、低CD4速線（200/科L）、糖尿病、高血壓。近來有報告提示蛋白尿的基線水平（無論有無血 肌酎水平升高）是評估CK進(jìn)展的敏感預(yù)測指標(biāo)，鏡檢尿蛋白積分a1+（腎小球損害的標(biāo)志）的發(fā)生率約30% CD貨助的HIV流行病學(xué)研究組（HERS在城市HIV感染女性的初始調(diào)查中常 見蛋白尿2+ （7.2%）和/或血肌酎水平升高（2.4%）,經(jīng)21月的中位時間后將進(jìn)展達(dá)為14%F口4%表2.慢性腎衰竭的分級分級描述GFR, mL/min, / 1.73m 2IGFRE?；蛟黾拥哪I損害90IIGFRg度減少的腎損害60-89IIIGFR6

14、度減少的腎損害30-59IVGFIT重減少的腎損害15-29V腎衰竭15（或透析）注意：慢性腎病的定義：腎損害或腎小球?yàn)V過率GFR 60 mL/min/ 1.73m 2持續(xù) 3個月。腎損害定義為有腎病理學(xué)異?；蚰I損害的標(biāo)記，包括尿檢測或腎影像學(xué)異常。HIV感染者CKD勺存活率早期研究報道顯示新診斷的AIDS合并ESRDE初次血透后的平均存活時間是1-3月。這樣的研究突出了進(jìn)展性 HIV感染患者（常合并其它的機(jī)會感染）的臨床過程。由于HIV篩查的常規(guī)化使得我們可更早期發(fā)現(xiàn)患者，在九十年代的前期有幾組報道稱HIV感染接受透析者存活率都得到了提高。來自USRDS勺數(shù)據(jù)表明，AIDS相關(guān)腎病的病死率相

15、對于HARRT臺療時代前有所降低，目前已接近于單純 ESR述者的病死率。有 HIV （+） ESRD1者1年存活率增加到 74%（無論 接受HARRTf否）；接受透析的HIV感染者年病死率和無 HIV感染者年病死率分別是 240.2 %。 與236.4 %。有幾組報道顯示接受 HAART勺患者腎功能相對穩(wěn)定。在上述的CDC組織的HERSW究中，蛋白尿和/或肌酎水平的上升與死亡的危險性呈正相 關(guān)（校正的相對危險度是2.5）。同樣，腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測的異常與住院率高度相關(guān)（校正的相對危險度是1.5 ）。來自女性HIV感染者的研究進(jìn)一步闡明了蛋白尿和肌酎水平升高同 HAART臺療前后的高病死率相關(guān)。研

16、究表明，HAART臺療前蛋白尿同AIDS相關(guān)并發(fā)癥正相關(guān)， 在HAART臺療時代肌酎水平是 AIDS相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測指標(biāo)。近來的數(shù)據(jù)提示，接受 HAART 治療者，其AIDS相關(guān)的病死率和 AIDS相關(guān)機(jī)會性感染發(fā)生率均降低，而嚴(yán)重腎功能異常與AIDS病死率顯著相關(guān)。篩查和初始評估推薦1所有HIV感染者要行蛋白尿篩查并計(jì)算腎功能以評估是否存在腎損害。推薦2若初始評估沒有發(fā)現(xiàn)蛋白尿，但有發(fā)展為腎病的高危因素（如美國黑人、CD4+ffl胞數(shù)4000拷貝/mL、糖尿病、高血壓、合并HCVt染）的患者應(yīng)當(dāng)每年篩查蛋白尿和腎功能。推薦32在尿檢蛋白分級呈1+、肌酎清除率或腎小球?yàn)V過率 60min/min

17、/ 1.73m時，進(jìn)仃其匕的 評估（包括尿定量檢測，腎臟超聲，可能的腎活檢），并應(yīng)咨詢腎病專家。CKD的篩查HIV感染顯然是發(fā)展為 CKDB勺危險因素。目前尚無研究來評估系統(tǒng)性篩選早期腎疾病對 預(yù)防HIV （+）者腎功能惡化的有效性，但有證據(jù)表明早期治療CK皿有益處的。CKDW人危險因素的臨床評估包括腎損害指標(biāo)，如蛋白尿、腎功能和血壓。腎功能正常的患者出現(xiàn)尿蛋白也可誘發(fā)早期腎臟疾病。若尿檢結(jié)果正常，對以下人群仍要進(jìn)行每年隨訪：美國黑人、糖尿病、高血壓、合并 HCV染、CD4+ffl胞數(shù)4000拷貝/mL,應(yīng)每年進(jìn)行肌酎清除率監(jiān)測（見表 2）。推薦的篩查流程見圖 1。診斷評估若尿檢蛋白分級呈1+ （相當(dāng)于蛋白水平 30mg/dL,或蛋白/肌酎比值300mg/g）,應(yīng)以斑 點(diǎn)尿白蛋白/肌酎或蛋白/肌酎比值的相關(guān)信息來定量分析尿蛋白量，確定腎病的類型和活動度。對于CKD思者，腎B超或其它的影象學(xué)檢查可確定結(jié)石的診斷、腎臟的形態(tài)與大小。HIVAN者腎臟增大，但反之，此關(guān)系不能成為 HIVAN的診斷依據(jù)。B超顯示的小腎臟（如長度9cnD 患者也會發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腎病。為確定CKD勺病因可行HBV HCV及補(bǔ)體、抗核抗體、血清冷球蛋白、免疫球蛋白定量，血清和尿蛋白電泳檢測、血糖水平檢測等。腎病專家可協(xié)助 CKD的病因?qū)W診斷或治療