ARB治療高血壓的新認識

1、2003ESH/ESC2003ESH/ESC危險分層危險分層2003 ESH/ESC20032003年指南中，未將心血管疾病和腎病明確列出，僅籠統(tǒng)稱為相關臨床情年指南中，未將心血管疾病和腎病明確列出，僅籠統(tǒng)稱為相關臨床情況，定義為高度危險況，定義為高度危險20072007年指南中將心血管疾病和腎病年指南中將心血管疾病和腎病明確定義為明確定義為極高極高危險危險體現(xiàn)對伴隨的心血管風險和腎臟疾病的重視性增強體現(xiàn)對伴隨的心血管風險和腎臟疾病的重視性增強積極尋找亞臨床的靶器官損積極尋找亞臨床的靶器官損害害vECG提示提示LVH (尤其是負荷尤其是負荷ECG)v或超聲心動圖提示或超聲心動圖提示LVH (尤

2、其是向心性肥厚尤其是向心性肥厚) v超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈壁增厚或有斑塊超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈壁增厚或有斑塊v動脈硬度增加動脈硬度增加v血清肌酐輕度升高血清肌酐輕度升高vGFR估計值或肌酐清除率下降估計值或肌酐清除率下降v微量白蛋白尿或蛋白尿微量白蛋白尿或蛋白尿積極尋找亞臨床的靶器官損積極尋找亞臨床的靶器官損害害v踝踝-臂血壓指數(shù)低提示外周動脈疾病。臂血壓指數(shù)低提示外周動脈疾病。vMRI和和CT可診斷無癥狀性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、可診斷無癥狀性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、微小出血和白質損傷微小出血和白質損傷v認知功能檢查有助于檢查初期的腦損害。認知功能檢查有助于檢查初期的腦損害。v眼底檢查：眼底出血、滲出及視乳頭水

3、腫眼底檢查：眼底出血、滲出及視乳頭水腫20072007年指南中年指南中ARBARB類降壓藥類降壓藥的臨床研究證據(jù)的臨床研究證據(jù)與其他降壓藥相比較時，指南中主要提出五項臨床研究： LIFE SCOPE MOSES JIKEI HEART VALUELIFE研究研究LIFELIFE研究入組研究入組90009000余名高血壓合并左室肥厚患者，隨余名高血壓合并左室肥厚患者，隨訪訪5 5年。結果顯示：兩治療組降壓療效相似的情況下，年。結果顯示：兩治療組降壓療效相似的情況下，氯沙坦氯沙坦組較組較阿替洛爾阿替洛爾組顯著減少心血管事件（主要終點）組顯著減少心血管事件（主要終點）達達13%13%，減少卒中達，減

4、少卒中達25%25%，但心肌梗死的發(fā)病率無顯著但心肌梗死的發(fā)病率無顯著區(qū)別。區(qū)別。SCOPE研究研究SCOPESCOPE臨床研究證實，在老年高血壓患者臨床研究證實，在老年高血壓患者中，中，坎地沙坦坎地沙坦組的降壓效果較組的降壓效果較安慰劑安慰劑+ +常常規(guī)治療規(guī)治療組略強，且顯著降低非致命性卒中組略強，且顯著降低非致命性卒中（雖然非主要終點）的發(fā)生率。（雖然非主要終點）的發(fā)生率。MOSES研究研究在在MOSESMOSES研究中，入組研究中，入組15001500余名高血壓合并腦余名高血壓合并腦血管病史患者，分別進行血管病史患者，分別進行依普沙坦依普沙坦或或尼群地平尼群地平治療，隨訪治療，隨訪2.

5、52.5年。兩治療組降壓療效相似，年。兩治療組降壓療效相似，但但依普沙坦依普沙坦組心血管事件的發(fā)生率較低，且卒組心血管事件的發(fā)生率較低，且卒中再發(fā)率顯著低于中再發(fā)率顯著低于尼群地平尼群地平組。組。JIKEI HEART TRIAL在在JIKEI HEARTJIKEI HEART研究中，入組了研究中，入組了30003000余名高余名高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，隨訪因素的患者，隨訪3 3年。在常規(guī)治療基礎上加年。在常規(guī)治療基礎上加用纈沙坦使血壓從用纈沙坦使血壓從139/81mmHg139/81mmHg降低到降低到132/78mmHg13

6、2/78mmHg，且卒中的發(fā)生率較非，且卒中的發(fā)生率較非ARBARB常規(guī)常規(guī)治療組顯著減低治療組顯著減低40%40%。VALUE研究研究VALUEVALUE研究入組研究入組1500015000余名高余名高血壓高危患者，隨機接受纈血壓高?；颊撸S機接受纈沙坦或氨氯地平治療，隨訪沙坦或氨氯地平治療，隨訪5 5年。氨氯地平組的降壓效果年。氨氯地平組的降壓效果比纈沙坦組略強，但兩組的比纈沙坦組略強，但兩組的心血管事件和死亡率（主要心血管事件和死亡率（主要終點）無顯著差異。纈沙坦終點）無顯著差異。纈沙坦組心衰的發(fā)病率較低。組心衰的發(fā)病率較低。對合并有臨床情況的高血壓患者的治療選擇對合并有臨床情況的高血壓

7、患者的治療選擇20032003年指南年指南ARBARB在在20032003年指南中的年指南中的適用范圍（適用范圍（5 5種臨床情種臨床情況）：況）：2 2型糖尿病腎病型糖尿病腎病糖尿病性蛋白尿糖尿病性蛋白尿蛋白尿蛋白尿左室肥大左室肥大ACEIACEI導致的咳嗽導致的咳嗽2007 ESH/ESC 高血壓指南高血壓指南-ARB的適用范圍增加至的適用范圍增加至8種種ARB適用范圍增加至適用范圍增加至8種種心衰心衰心梗后心梗后糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿左室肥大左室肥大房顫房顫代謝綜合征代謝綜合征ACEI導致咳嗽導致咳嗽支持支持ARB使用的相關臨床研究使用的相關臨床研究 心衰

8、心衰 Val-HeFT、CHARM研究研究 心梗后心梗后 VALIANT研究研究 糖尿病腎病糖尿病腎病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究研究 蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究研究 左室肥大左室肥大 逆轉左室肥大的研究逆轉左室肥大的研究 房顫房顫 對房顫一級及二級預防的研究對房顫一級及二級預防的研究 代謝綜合征代謝綜合征 LIFE、VALUE研究研究降低所有原因病死率與發(fā)病率聯(lián)合終點降低所有原因病死率與發(fā)病率聯(lián)合終點13.2%Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.065707580859095036

9、912151821242710013.2%危險降低危險降低*代文代文降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點44%03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002)44%危險降低危險降低*CHARM合用組: 預先設定的亞組, CV死亡或因CHF住院 -阻滯劑阻滯劑 用用223/702274/711未用未用260/574264/561ACE-I用用232/643275/648未用未用251/633263/624全部患者全部患者 483/1276

10、538/1272坎地沙坦坎地沙坦安慰劑安慰劑0.60.81.01.21.4交互檢驗交互檢驗P值值0.140.26坎地沙坦坎地沙坦 更好更好風險比值風險比值安慰劑安慰劑更好更好McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71 支持支持ARB使用的相關臨床研究使用的相關臨床研究 心衰心衰 Val-HeFT、CHARM研究研究 心梗后心梗后 VALIANT研究研究 糖尿病腎病糖尿病腎病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究研究 蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究研究 左室肥大左室肥大 逆轉左室肥大的

11、研究逆轉左室肥大的研究 房顫房顫 對房顫一級及二級預防的研究對房顫一級及二級預防的研究 代謝綜合征代謝綜合征 LIFE、VALUE研究研究 ACEI導致咳嗽導致咳嗽Lancet. 2002;360:752760. Am J Cardiol. 1991;68:70D79D. Lancet. 1993;342:821828. N Engl J Med. 1995;333:16701676. Data on file. Novartis Pharmaceuticals. SAVEAIRETRACEOPTIMAALVALIANT2,2311,9861,7495,47714,70302,0004,000

12、6,0008,00010,00016,00012,00014,000評價心梗后患者心臟保護作用的大型研評價心梗后患者心臟保護作用的大型研究究 纈沙坦優(yōu)于卡托普利纈沙坦優(yōu)于卡托普利卡托普利優(yōu)于纈沙坦卡托普利優(yōu)于纈沙坦代文代文 降低心血管死亡降低心血管死亡和主要心血管事件危險與和主要心血管事件危險與ACEIACEI相當相當0.80.81 11.21.2危險比危險比(97.5%(97.5%可信區(qū)間可信區(qū)間) )1.131.13P P值值( (非劣效性非劣效性) )心血管死亡心血管死亡(1657(1657例事件例事件) )0.0010.001心血管死亡或心衰心血管死亡或心衰 (2661(2661例事件

13、例事件) )0.00010.0001心血管死亡或心梗復發(fā)心血管死亡或心梗復發(fā) (2234(2234例事件例事件) )0.000010.00001心血管死亡、心血管死亡、心梗復發(fā)或心衰心梗復發(fā)或心衰 (3096(3096例事件例事件) )0.0000010.000001心血管死亡率和并發(fā)癥率心血管死亡率和并發(fā)癥率表表3. 心衰各期治療藥物的選擇心衰各期治療藥物的選擇藥物藥物 A A期期血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦坎地沙坦 H 依普沙坦依普沙坦 H 厄貝沙坦厄貝沙坦 H, DN 氯沙坦氯沙坦 H, DN奧美沙坦奧美沙坦 H 替米沙坦替米沙坦 H 纈沙坦纈沙坦 H, DNCV R

14、isk: 未來心血管事件減少；未來心血管事件減少；H: 高血壓；高血壓；DN: 糖尿病腎??；糖尿病腎??；HF: 心衰和心衰和無癥狀左室功能障礙；無癥狀左室功能障礙；Post MI: 心梗后心衰及其他心臟事件減少心梗后心衰及其他心臟事件減少 B B期期 - - - - - -CV RiskCV Risk - - - -Post-MIPost-MI C C期期 HF HF - - - - - - - - - -Post-MI, HF Post-MI, HF 纈沙坦纈沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭診斷治療指南成人慢性心力衰竭診斷治療

15、指南 代文代文 顯著降低心衰及心梗后高危患者的全因死亡率和發(fā)病率顯著降低心衰及心梗后高?；颊叩娜蛩劳雎屎桶l(fā)病率支持支持ARB使用的相關臨床研究使用的相關臨床研究 心衰心衰 Val-HeFT、CHARM研究研究 心梗后心梗后 VALIANT研究研究 糖尿病腎病糖尿病腎病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究研究 蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究研究 左室肥大左室肥大 逆轉左室肥大的研究逆轉左室肥大的研究 房顫房顫 對房顫一級及二級預防的研究對房顫一級及二級預防的研究 代謝綜合征代謝綜合征 LIFE、VALUE研究研究 ACEI導致咳嗽導致咳嗽

16、MARVAL: MARVAL: 兩組降壓療效相同代文 （80mg80mg）顯著降低白蛋白排泄（AERAER）Viberti G, Wheeldon NM, et al. Circulation. 2002;106:672-8 -11.2-11.2-6.6-6.6-11.6-11.6-6.5-6.5SBPSBPDBPDBP與基線相比與基線相比 24 24 周周平均平均 BP BP 變化變化( (mm Hg)mm Hg)0 04 48 8121218182424-60-60-40-40-20-200 02020( (p 0.001)p 0.001)-8%-8%- -44%44% AERAER的的變

17、化變化 時間時間( (周周) )(%)(%)代文代文 氨氯地平氨氯地平代文代文 氨氯地平氨氯地平IRMA-II 研究研究 - 厄貝沙坦厄貝沙坦300mg降低尿白蛋白降低尿白蛋白有效劑量300mg（初始降壓劑量的2倍）相對基線改變 %9%-6%-46%3612182420100-10-20-30-40-50N Engl J Med 2001;345:870-8安慰劑厄貝沙坦300 mg厄貝沙坦150 mg隨訪（月）NSP0.001BP目標值： 135/85mmHg0.41.4首要復合終點首要復合終點肌酐倍增肌酐倍增ESRD所有原因死亡所有原因死亡Relative riskRelative ris

18、k0.71.00.800.670.770.92肌酐倍增肌酐倍增 和和 ESRD0.740.10.840.750.721.020.790.41.40.71.00.1Irbesartan vs PlaceboLosartan vs PlaceboBrenner et al. N Engl J Med 2001;345:861869. Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851860結果結果 蛋白尿水平變化的百分比蛋白尿水平變化的百分比纈沙坦組N=80氨氯地平組N=80SMART研究研究 代文代文 160mg顯著降低蛋白尿顯著降低蛋白尿31%DROPDROP研究研究

19、 代文代文 組尿蛋白排泄率的變組尿蛋白排泄率的變化化 -25*-57*-66*-70-60-50-40-30-20-10030周時尿蛋白排泄率變化%纈沙坦 160 mg n=130纈沙坦 320 mg n=130纈沙坦 640 mg n=131和基線相比，尿蛋白排泄率的平均變化百分數(shù)(%）*P0.001 和基線相比Log 轉化的協(xié)方差分析結果P=0.046 (640 mg vs 160 mg) 來自分層協(xié)方差分析結果Hollenberg, NK, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):61 (426)支持支持ARB使用的相關臨床研究使用的相關臨床研究 心衰

20、心衰 Val-HeFT、CHARM研究研究 心梗后心梗后 VALIANT研究研究 糖尿病腎病糖尿病腎病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究研究 蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究研究 左室肥大左室肥大 逆轉左室肥大的研究逆轉左室肥大的研究 房顫房顫 對房顫一級及二級預防的研究對房顫一級及二級預防的研究 代謝綜合征代謝綜合征 LIFE、VALUE研究研究 ACEI導致咳嗽導致咳嗽LIFE: 心電圖左心室肥厚逆轉心電圖左心室肥厚逆轉-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon從基線的變化從

21、基線的變化, %, %LosartanAtenololp00001p00001Dahlf B et al Lancet 2002;359;995-1003. 與氯沙坦相比，代文與氯沙坦相比，代文更顯著地降低左室質更顯著地降低左室質量量706050403020100Baseline6 monthsNS代文代文 (80160 mg), n=15氯沙坦氯沙坦 (50100 mg), n=15LVMi (g/m2.7)Values are presented as mean SDLVMI = left ventricular mass index; NS = not significant compa

22、red with losartan group*Picca et al. Adv Ther 2004;2:7686*p0.05 compared with losartan groupp0.01 compared with baseline values支持支持ARB使用的相關臨床研究使用的相關臨床研究 心衰心衰 Val-HeFT、CHARM研究研究 心梗后心梗后 VALIANT研究研究 糖尿病腎病糖尿病腎病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究研究 蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究研究 左室肥大左室肥大 逆轉左室肥大的研究逆轉左室肥大的研究

23、 房顫房顫 對房顫一級及二級預防的研究對房顫一級及二級預防的研究 代謝綜合征代謝綜合征 LIFE、VALUE研究研究 ACEI導致咳嗽導致咳嗽 LIFE研究J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9. Val-HeFT 亞組分析亞組分析 基線時無房顫的病人基線時無房顫的病人纈沙坦顯著降低新發(fā)房顫纈沙坦顯著降低新發(fā)房顫37%VALUE研究代文 顯著降低新發(fā)和持續(xù)性房顫：16%和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基線期基線期治療期治療期持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫以氨氯地平為基礎的治療方案以纈沙坦為基礎的治療方案Schm

24、ieder R, et al. Circulation 2006;114 (Suppl II): (2756)p= 0.044p= 0.005發(fā)生率發(fā)生率Roberto Fogari, MDUniversity of PaviaPavia, Italy AHA ; Wednesday, November 15, 2006Chicago, Illinois在高血壓糖尿病病人中纈沙坦聯(lián)合氨氯地在高血壓糖尿病病人中纈沙坦聯(lián)合氨氯地平平預防房顫的復發(fā)預防房顫的復發(fā)纈沙坦 氨氯地平 vs 阿替洛爾-氨氯地平在高血壓糖尿病病人中預防房顫的復發(fā)15415496961551559595126126767612

25、812878780 02020404060608080100100120120140140160160180180SBPSBPDBPDBPSBPSBPDBPDBPmm Hgmm Hg治療前的血壓治療前的血壓治療后的血壓治療后的血壓纈沙坦-氨氯地平 (n=112)阿替洛爾-氨氯地平(n=109)Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695)14%41%纈沙坦-氨氯地平阿替洛爾-氨氯地平房顫發(fā)作* 研究時間1年代文代文 顯著降低房顫的復發(fā)顯著降低房顫的復發(fā)支持支持ARB使用的相關臨床研究使用的相關臨床研究 心衰心衰 Val-He

26、FT、CHARM研究研究 心梗后心梗后 VALIANT研究研究 糖尿病腎病糖尿病腎病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究研究 蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究研究 左室肥大左室肥大 逆轉左室肥大的研究逆轉左室肥大的研究 房顫房顫 對房顫一級及二級預防的研究對房顫一級及二級預防的研究 代謝綜合征代謝綜合征-LIFE、VALUE研究研究25201510 5 025201510 5 0代文 顯著增加高血壓患者的胰島素敏感性空腹胰島素水平（IU/mL）H0MA-IR血壓正常者（n20）高血壓患者纈沙坦治療前（ n 20）高血壓患者纈沙坦治療后（ n

27、 20）*研究組中所有患者接受纈沙坦80 mg每日治療與高血壓治療前相比，P0.001H0MA-IR=穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗水平8.719.69.81.94.42.2J Irt Med Res. 2002新發(fā)糖尿病 (% 治療組中病人比例)02468101214纈沙坦為基礎治療組(n=5254)氨氯地平為基礎治療組(n=5168)13.1%16.4%用纈沙坦后風險降低231618P 0.0001Lancet. 2004LIFE 研究研究 新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾Proportion of patients with first event (%)10Adjusted

28、risk reduction 25%, P=0001Unadjusted risk reduction 25%, P=0001Study MonthDahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.Presented by B Dahlof at the American College of Cardiology Scientific Sessions Late-Breaking Clinical Trials III, 2002.0612182436424854606630123456789降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 強調首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)

29、過時，因為為使強調首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為為使血壓降至目標水平，大多數(shù)患者需血壓降至目標水平，大多數(shù)患者需應用應用2種或更多種的藥種或更多種的藥物物。 然而有研究證實，在許多情況下然而有研究證實，在許多情況下某些藥物某些藥物無論作為起始無論作為起始治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。 應繼續(xù)關注藥物的應繼續(xù)關注藥物的不良反應不良反應，因為不良反應是無依從性，因為不良反應是無依從性的首要原因；的首要原因；謝謝 謝謝20072007年指南中將心血管疾病和腎病年指南中將心血管疾病和腎病明確定義為明確定義為極高極高危險危險體現(xiàn)對伴隨的

30、心血管風險和腎臟疾病的重視性增強體現(xiàn)對伴隨的心血管風險和腎臟疾病的重視性增強支持支持ARB使用的相關臨床研究使用的相關臨床研究 心衰心衰 Val-HeFT、CHARM研究研究 心梗后心梗后 VALIANT研究研究 糖尿病腎病糖尿病腎病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究研究 蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究研究 左室肥大左室肥大 逆轉左室肥大的研究逆轉左室肥大的研究 房顫房顫 對房顫一級及二級預防的研究對房顫一級及二級預防的研究 代謝綜合征代謝綜合征 LIFE、VALUE研究研究代文代文降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點降低所有原因病死率和病

31、殘率聯(lián)合終點44%03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002)44%危險降低危險降低*支持支持ARB使用的相關臨床研究使用的相關臨床研究 心衰心衰 Val-HeFT、CHARM研究研究 心梗后心梗后 VALIANT研究研究 糖尿病腎病糖尿病腎病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究研究 蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研究研究 左室肥大左室肥大 逆轉左室肥大的研究逆轉左室肥大的研究 房顫房顫 對房顫一級及二級預防的研究

32、對房顫一級及二級預防的研究 代謝綜合征代謝綜合征 LIFE、VALUE研究研究 ACEI導致咳嗽導致咳嗽纈沙坦優(yōu)于卡托普利纈沙坦優(yōu)于卡托普利卡托普利優(yōu)于纈沙坦卡托普利優(yōu)于纈沙坦代文代文 降低心血管死亡降低心血管死亡和主要心血管事件危險與和主要心血管事件危險與ACEIACEI相當相當0.80.81 11.21.2危險比危險比(97.5%(97.5%可信區(qū)間可信區(qū)間) )1.131.13P P值值( (非劣效性非劣效性) )心血管死亡心血管死亡(1657(1657例事件例事件) )0.0010.001心血管死亡或心衰心血管死亡或心衰 (2661(2661例事件例事件) )0.00010.0001心