初級護師-兒科護理學(xué)講義【全】(13)

1、初級護師考試輔導(dǎo)兒科護理學(xué)第十四章常見急癥患兒的護理第一節(jié)小兒驚厥驚厥是神經(jīng)元功能紊亂引起細胞突然異常放電所致的全身或局部肌肉不自主收縮，常伴有意識障得。是兒科常見急癥，嬰幼兒多見【病因】(1)感染顱內(nèi)感染：細菌、病毒、原蟲、真菌顱外感染：以高熱驚厥最常見(2)非感染顱內(nèi)疾?。憾嘁娪诎d癇，顱腦損傷等顱外疾?。捍x異常如低鈣、低鎂、低血糖、各種中毒等【典型臨床表現(xiàn)】1 .驚厥突然意識喪失，頭向后仰，面部及四肢肌肉呈強直性或陣攣性收縮，眼球固定、上翻或斜視，口吐白沫、牙關(guān)緊閉，面色青紫，大小便失禁。常見于癲癇大發(fā)作。2 .驚厥持續(xù)狀態(tài)：持續(xù) 30分鐘以上，或兩次之間意識障礙未能完全恢復(fù)3 .熱性驚

2、厥：最常見單純：全身強直-陣攣性發(fā)作,持續(xù)數(shù)秒至10分鐘；發(fā)作后一切如常；一次熱性疾病，最多 只發(fā)生一紋；50蛆上的患兒以后的熱性疾病中 再次發(fā)作復(fù)雜：一次發(fā)作持續(xù) 15分鐘以上；24h內(nèi)發(fā)作2次；驚厥呈局限性或不對稱；驚厥反復(fù)發(fā)作5次以上【檢查】血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血鈣、血磷、血鎂、血鈉、尿素氮及腦脊液檢查【治療】1 .首選藥：地西泮(緩慢靜脈注射)2 .新生兒的首選藥：苯巴比妥一3 .新生兒破傷風(fēng)首選：地西泮【護理】1 .氣道管理就地搶救一平臥、頭偏向一側(cè)一解衣領(lǐng)、松衣服一清除口鼻腔分泌物，使氣道通暢一舌向外牽拉一備急救物品一給予止驚藥物2 .預(yù)防外傷柔軟棉質(zhì)物放在患兒手中和腋下牙墊；床

3、擋；勿強力按壓或牽拉肢體專人守護，防止發(fā)作時受傷3 .密切觀察病情變化保持安靜、避免刺激高熱患兒及時降溫腦水腫給予脫水劑驚厥較重者給予吸氧4 .健康教育小兒高熱驚厥常見的病因是A.顱內(nèi)感染B.顱內(nèi)占位性病變C.顱外感染D.低鈣血癥E.脫水正確答案C答案解析顱外感染是引起小兒高熱驚厥最常見的病因。患兒，男，1歲。高熱驚厥入院，治療 1周痊愈出院。出院前對其家長進行健康教育的重點是A.合理的喂養(yǎng)方法B.體格鍛煉的方法C.驚厥預(yù)防及急救措施D.預(yù)防接種的時間E.門診復(fù)查的時間正確答案C答案解析高熱驚厥的患兒日后發(fā)熱仍有可能出現(xiàn)驚厥，應(yīng)告知家長物理降溫的重要性及方法，講 解驚厥發(fā)作時的急救方法。第二節(jié)

4、 急性顱內(nèi)壓增高【病因】顱內(nèi)、外感染；顱內(nèi)占位性病變；腦缺血缺氧；腦脊液的循環(huán)異常等?！九R床表現(xiàn)】1 .頭痛2 .嘔吐：多呈噴射性3 .意識改變4 .頭部體征：頭圍增長過快、前因緊張隆起5 .眼部表現(xiàn)：復(fù)視、斜視、眼球運動障礙；上視受累(落日眼)；視乳頭水腫6 .生命體征改變：血壓升高，脈率減慢，心率減慢7 .腦疝(1)小腦幕切跡疝： 兩側(cè)瞳孔不等大及對光反射減弱或消失(2)枕骨大孔疝：突然出現(xiàn)中樞性 呼吸衰竭或呼吸猝然停止 ，雙瞳孔縮小后擴大【輔助檢查】1.血、尿、糞常規(guī)、血液生化及腦脊液檢查2.B型超聲：發(fā)現(xiàn)腦室擴大、血管畸形 及占位性病變等3.顱腦CT、磁共振成像、腦血管造影：顱內(nèi)占位性

5、病變【治療原則】1 .急救處理：快速注入 20刈露醇2 .降低顱壓首選20%t露醇重癥或腦疝者合并使用吠塞米腎上腺糖皮質(zhì)激素穿刺放液或手術(shù)處理3 .對癥處理及病因治療4 .測定顱內(nèi)壓【護理措施】1 .降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝2 .減輕頭痛3 .氣道管理4 .亞低溫療法5 .健康教育患兒，男，1歲。外傷所致顱內(nèi)出血。前因隆起，噴射性嘔吐，淺昏迷。提示該患兒可能發(fā)生腦疝的表 現(xiàn)是A.血壓下降B.肌張力降低C.由淺昏迷轉(zhuǎn)為煩躁D.雙側(cè)瞳孔不等大E.呼吸加快正確答案D答案解析顱內(nèi)壓增高引起的腦疝最常見的就是小腦幕切跡疝，表現(xiàn)為意識障礙加重、肌張力增高、兩側(cè)瞳孔不等大及對光反射減弱或消失。第三節(jié)急性呼吸衰竭

6、一、急性呼吸衰竭指各種原因?qū)е潞粑δ墚惓?，通氣或換氣功能嚴重障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留而引起的一系列 生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床上根據(jù)血氣分析結(jié)果將呼吸衰竭分為兩種，即I型和n型。I型是單純的低氧血癥，見于呼吸衰竭的早期和輕癥。n型是低氧血癥伴高碳酸血癥，見于呼吸衰竭晚期和重癥。（一）病因1 .呼吸道梗阻：通氣障礙為主2 .肺實質(zhì)病變：換氣障礙為主。肺炎、毛細支氣管炎、間質(zhì)性肺疾病等。其他如肺水腫、肺出血、肺 栓塞、新生兒呼吸窘迫征等3 .呼吸泵異常：通氣不足，晚期可繼發(fā)感染、肺不張等肺實質(zhì)病變二、臨床表現(xiàn)1 .呼吸系統(tǒng)周圍性：呼吸頻率改變、輔助呼吸肌活動增強的表現(xiàn)，如頻率加快、

7、鼻翼扇動、三凹征等中樞性：呼吸節(jié)律紊亂，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸及下頜呼吸等，甚至發(fā)生呼吸暫停2 .低氧血癥發(fā)綃：以口唇、口周、甲床等消化系統(tǒng)：腹脹、腸麻痹，應(yīng)激性潰瘍出血；肝功能改變等循環(huán)系統(tǒng)：心率增快、血壓升高，心排出量增加；心律失常，并發(fā)心衰、心源性休克等泌尿系統(tǒng)：尿中蛋白、紅細胞、白細胞、管型，少尿或無尿等神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、易惹、視力模糊，淡漠、嗜睡、意識模糊等其他：酸中毒、高鉀血癥等3 .高碳酸血癥煩躁不安、出汗、搖頭、意識障礙、皮膚潮紅4 嚴重：驚厥、昏迷、視乳頭水腫、呼吸性酸中毒等三、輔助檢查：血氣分析早期或輕癥（I型呼衰，即低氧血癥型），動脈氧分壓（PaQ） w50mmHg（6.6

8、5kPa）,動脈二氧化碳分壓（PaCO）正常；晚期或重癥（n型呼衰，即低氧血癥并高碳酸血癥型），動脈氧分壓（ PaQ） & 50mmHg（6.65kPa）, 二氧化碳分壓（PaCO） >50mmHg（6.65kPa ）。四、治療原則目的：改善呼吸功能，維持血液氣體正常或接近正常，度過危險期。原則：促進氧氣攝取和二氧化碳排出；糾正酸、堿失衡及電解質(zhì)紊亂；維持重要器官（心、腦、肺、腎）的 功能；預(yù)防感染。五、護理措施1 .改善呼吸功能半臥位、坐位休息，減輕呼吸運動限制保持呼吸道通暢，翻身，拍胸、背部，超聲霧化，吸痰等遵醫(yī)用氧-鼻導(dǎo)管法，氧流量為 0.51L/min,氧濃度不超過 40

9、%-面罩給氧，氧流量 24L/min,氧濃度50%- 60%-嚴重缺氧、緊急搶救，可用60%100%屯氧，<46小時遵醫(yī)尼可剎米、洛貝林等，觀察用藥狀態(tài)保證營養(yǎng)供給2 .維持有效呼吸人工呼吸氣管插管：選管、監(jiān)測、觀察；吸痰前濕化，拍背，每次吸痰時間不宜超過15秒，鼻腔插管不超過25日氣管切開：小嬰兒不采用，嚴格無菌操作人工輔助呼吸：每小時記錄；觀察胸廓起伏、神態(tài)、面色、周圍循環(huán)等；消毒呼吸機管道；保持呼 吸道通暢；撤機準備呼吸停止：遵醫(yī)尼可剎米、洛貝林等呼吸中樞興奮藥物3 .健康指導(dǎo)呼吸衰竭最主要的臨床表現(xiàn)是A.呼吸費力伴呼氣延長B.呼吸頻率增快C.呼吸困難與發(fā)綃D.神經(jīng)精神癥狀E.雙肺

10、有大量濕啰音正確答案C答案解析呼吸衰竭主要因為各種原因?qū)е潞粑δ墚惓?，通氣或換氣功能嚴重障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留而引起的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，主要的表現(xiàn)就是呼吸困難與發(fā)綃。第四節(jié)充血性心力衰竭充血性心力衰竭是指心肌收縮或舒張功能下降使心排血量絕對或相對不足，不能滿足全身組織代謝需要而引起的一系列臨床癥狀及體征。小兒時期常見的危重急癥之一。、病因及發(fā)病機制心血管疾病主要是心肌病變引起心肌收縮力減弱，包括：容量負荷過重：左向右分流型先天性心臟病心肌收縮力減弱：心肌炎、心包炎、風(fēng)濕性心臟病等梗阻性病變：心瓣膜狹窄、主動脈狹窄等非心血管疾病心臟負荷過重引起繼發(fā)性心肌收縮力下降，包

11、括：呼吸系統(tǒng)：肺炎、支氣管哮喘等泌尿系統(tǒng)：急性腎炎嚴重循環(huán)充血其他：重度送血、甲亢、維生素 B缺乏、電解質(zhì)紊亂等誘因急性感染輸液或輸血過量或過速體力活動過度情緒變化刊嚴重失血心律失常等【心功能分級】I級：僅有心臟病體征，無癥狀，活動不受限，心功能代償。n級：活動量大時出現(xiàn)癥狀，活動輕度受限。in級：活動稍多即出現(xiàn)癥狀，活動明顯受限。IV級：安靜休息時也有癥狀，活動完全受限。二、臨床表現(xiàn)4 .年長兒與成人相似左心衰竭：肺循環(huán)淤血右心衰竭：體循環(huán)淤血左右心同時衰竭：上述兩方面，小兒多見5 .嬰幼兒表現(xiàn)不典型喂養(yǎng)困難、煩躁多汗、哭聲低弱頸靜脈怒張、水腫、肺部啰音等體征不明顯6 .臨床診斷指標安靜時心

12、率增快， 嬰兒 180次/分，幼兒160次/分呼吸困難、青紫突然加重，安靜時呼吸達每分鐘 60次以上肝大達肋下3cm以上,或短時間內(nèi)較前增大心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律煩躁不安，蒼白或發(fā)灰，不能用原發(fā)病解釋尿少、下肢水腫，排除營養(yǎng)不良、腎炎、維生素缺乏等原因上述項為主要臨床診斷依據(jù)三、輔助檢查X線心電圖超聲心動圖四、治療原則主要是采取綜合措施。除吸氧、鎮(zhèn)靜外，還要應(yīng)用速效強心昔制劑。同時快速強效利尿劑、血管擴張 劑。積極祛除病因及誘因，并給予促進心肌代謝藥物。1 .一般治療：臥床休息，必要時給鎮(zhèn)靜劑；限制鹽和水的入量；酌情吸氧2 .強心甘：地高辛最常用，口服、靜脈注射；毛花昔丙（西地蘭）等藥物3

13、.利尿劑：吠塞米（速尿），間歇用藥4 .其他：卡托普利、硝普鈉等五、護理措施1 .減輕心臟負擔，增強心肌功能休息：半臥位休息，床頭抬高30。45。，左心衰時，患兒半臥位或坐位，腿下垂減輕心負荷：避免用力，減少刺激，幫助翻身、伸手可取喜愛物品，遵醫(yī)鎮(zhèn)靜藥物；慢速輸液，每小時v 5ml/kg密切觀察：生命體征、精神狀態(tài)、肢體溫度、尿量等遵醫(yī)強心甘、血管擴張劑、利尿藥，心率、心律、血壓、尿量2 .提高活動耐力生活護理：易消化、營養(yǎng)豐富，少食多餐，遵醫(yī)靜脈營養(yǎng)，避免激動、緊張遵醫(yī)給氧活動計劃：- -n級增加休息，輕微體力活動- -出級限制活動，增加臥床時間；- -W級絕對臥床休息- -循序漸進3 .控

14、制鈉、水入量低鹽飲食，重癥無鹽飲食靜脈滴速不可過快評估水腫，遵醫(yī)利尿藥物4 .預(yù)防強心昔中毒藥物治療量和中毒量較接近，易發(fā)生中毒，須預(yù)防給藥前：靜脈注射，準確抽取，10湘萄糖液稀釋；先測脈搏 1分鐘，脈率緩慢、脈律不齊，遵醫(yī)給藥；心電圖P-R間期較用藥前延長 50%或出現(xiàn)室性期前收縮等，須立即停止用藥給藥時：慢速靜脈注射（不少于5分鐘），脈搏變化；不混合注射；給藥后：監(jiān)測心率、心律用藥期間：須富含鉀食物，或遵醫(yī)氯化鉀溶液；暫停高鈣食物；觀察中毒表現(xiàn)，備鉀鹽、阿托品、苯妥英鈉等遵醫(yī)給藥5 .健康指導(dǎo)介紹原因誘因、護理要點、預(yù)后知識日常生活護理操作，及時幫助逐漸增加活動量指導(dǎo)預(yù)防，避免感染、勞累等

15、，健康指導(dǎo)充血性心力衰竭最常見的誘因是A.感染B.勞累C.輸液過多、過快D.情緒激動E.嚴重失血正確答案 A答案解析充血性心力衰竭最常見的誘因是感染。某小兒出生3個月診斷為心力衰竭，下列的檢查結(jié)果中符合該小兒臨床特征的是A.心率130次/分8 .呼吸45次/分C.心率185次/分D.肝臟達肋下2cmE.心音無低鈍表現(xiàn)正確答案C答案解析心力衰竭患兒安靜時心率增快，嬰兒 180次/分，幼兒160次/分。第五節(jié)急性腎衰竭急性腎衰竭：由于腎本身或腎外因素引起腎功能急性衰退，腎排除水分及清除代謝廢物的能力下降, 以致不能維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。臨床上出現(xiàn)少尿或無尿及氮質(zhì)血癥等改變的一組臨床綜合征。、病因及

16、發(fā)病機制腎前性血容量減少，可致腎血流下降少尿、無尿。脫水、嘔吐、腹瀉、手術(shù)大出血、燒傷等腎性最常見腎衰原因腎小球疾患：急性腎炎、狼瘡性腎炎、紫瘢性腎炎等腎小管疾患：長時間腎缺血、腎毒性物質(zhì)直接作用于腎臟腎間質(zhì)疾患：感染、藥物過敏；急性腎小管間質(zhì)性腎炎等腎后性尿路梗阻致腎盂積水、腎實質(zhì)損傷先天性尿路畸形、腎結(jié)石、腎結(jié)核、磺胺結(jié)晶等二、臨床表現(xiàn)9 .少尿期12周，時間越長，腎損害越重水鈉潴留：全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心力衰竭電解質(zhì)紊亂：“三高三低”，高鉀磷鎂、低鈉鈣氯血癥代謝性酸中毒：嗜睡、乏力、呼吸深長、口唇櫻桃紅等尿毒癥：食欲減退、嘔吐、腹瀉；意識障礙、焦躁、抽搐、昏迷等；高血壓、心

17、律失常、心衰等; 貧血、出血傾向等感染：最常見，呼吸道、泌尿道感染多見，金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌最多見10 多尿期少尿期后尿量逐漸增多，12周（長者可達12個月）脫水、低鈉、低鉀血癥、免疫力降低易感染11 恢復(fù)期多尿期后腎功能逐漸恢復(fù)，血尿素氮、肌酎逐漸恢復(fù)正常腎小球濾過功能恢復(fù)快，腎小管功能恢復(fù)慢三、輔助檢查尿液檢查血生化腎影像學(xué)四、治療原則：祛除病因、治療原發(fā)病、減輕癥狀、改善腎功能、防止并發(fā)癥。五、護理措施1 .體液平衡控制液體的入量，“量入為出”每日液量=尿量+異常丟失+不顯性失水-內(nèi)生水24小時出入液量：口服和靜脈輸入的液量、尿量、異常丟失量每日定時測體重2 .營養(yǎng)均衡少尿期：限

18、制水、鹽、鉀、磷、蛋白質(zhì)，供給足夠熱量蛋白質(zhì)控制：每日 0.51.0g/kg,優(yōu)質(zhì)蛋白，富含維生素靜脈營養(yǎng)：補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等透析治療：不需限制蛋白長期透析：可輸血漿、水解蛋白、氨基酸等3.觀察病情心衰、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥等。血鉀 6.5mmol/L為危險界限-5%碳酸氫鈉每次2ml/kg靜脈注射；-10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴；-高滲葡萄糖和胰島素（每 34g葡萄糖配1U胰島素）；血液透析12小時血鉀降至正常范圍，腹膜透析46小時。4 .預(yù)防感染居室衛(wèi)生，嚴格無菌操作，探視管理皮膚、黏膜護理，清潔、干燥呼吸道通暢，翻身、拍背；空氣消毒5 .心理支持6 .健康指導(dǎo)原因、護理要點生活護

19、理與預(yù)后取得配合急性腎功能衰竭少尿或無尿期可造成病人死亡的常見原因A.酸中毒B.高鉀血癥C.高鎂血癥D.低鈉血癥E.低鉀血癥正確答案B答案解析高鉀血癥是少尿期最重要的并發(fā)癥，血鉀急劇上升也是急性腎衰竭常見的死亡原因。某急性腎衰病人需判斷腎前性還是腎性衰竭首選的輔助檢查是A.尿液檢查B.血生化檢查C.腎影像學(xué)檢查D.腎臟X線E.腎臟B超正確答案 A答案解析尿液檢查有助于鑒別腎前性和腎性腎衰竭。第六節(jié)心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停是指患兒突然呼吸及循環(huán)功能停止。心電圖示心動極緩-停搏型或心室纖顫。此時患兒面臨死亡，如及時搶救可起死回生。一、病因1 .窒息：主要直接原因。2 .突發(fā)意外：嚴重外傷及大出血、

20、中毒、淹溺、電擊等。3 .心臟疾患：心肌炎、心肌病、先天性心臟病等。4 .藥物中毒及過敏：強心昔中毒、青霉素過敏、血清反應(yīng)等。5 .電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：血鉀過高或過低、低鈣喉痙攣。6 .醫(yī)源性因素：心導(dǎo)管檢查或造影、麻醉意外、心臟手術(shù)等。7 .嬰兒猝死綜合征。二、臨床表現(xiàn)：1 .意識突然喪失，面色蒼白迅速轉(zhuǎn)為發(fā)綃，大動脈搏動消失，心音消失、心音微弱或心動過緩，年長兒心率v 30次/分,嬰幼兒v 80次/分，新生兒v 100次/分。2 .短暫抽搐，瞳孔散大、對光反射消失。3 .呼吸停止或嚴重的呼吸困難，大小便失禁。4 .心電圖顯示 可見等電位線、電機械分離或心室顫動等。三、治療原則1.基礎(chǔ)

21、生命支持 CABDC (Circulation) 胸外心臟按壓孑Si1 (Def itirilLa-tion and Drugs) 應(yīng)用復(fù)蘇藥物1( A.i rway) 氣道通暢i由B (Breathing) 遑立呼喝1©F (defLbrillation) 消除心室觸動E (ECG)心電監(jiān)護；四、護理措施1 .心肺復(fù)蘇原則新生兒心臟驟停多為呼吸因素所致，其CPR程序為A-B-C。嬰兒和兒童的 CPR程序為C-A-B嬰兒按壓幅度：約為 4cm；兒童按壓幅度：約為 5cm保證每次按壓后胸部回彈，減少中斷，避免過度通氣人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變胸外按壓頻率：100120次/分2

22、.胸外按壓單人操作：30次胸外按壓；雙人操作：15次胸外按壓按壓方法：- -年長兒：雙手掌法- -幼兒：單手掌法- -嬰兒：雙拇指重疊環(huán)抱按壓法- -新生兒：環(huán)抱法或單手示指、中指按壓法按壓頻率：- -新生兒120次/分；按壓通氣比為 3: 1;- -嬰幼兒及兒童至少 100次/分；3 .開放氣道壓額舉須法，去除口腔內(nèi)容物，進行人工呼吸清除氣道分泌物、異物、嘔吐物，頭向后仰，抬高下頜淹溺：迅速轉(zhuǎn)為俯臥位，托起胃部，頭低腰高壓迫排水4 .人工呼吸口對口人工呼吸。迅速連續(xù)吹氣2次，避免肺臟回縮?？趯Ρ牵哼m用于牙關(guān)緊閉、不能張口、口腔有嚴重損傷。吹氣量：胸廓上抬。頻率：嬰兒每分鐘 20次；兒童每分鐘15次。5 .成功標志脈搏：捫到頸、肱、股動脈跳動，測得血壓60mm