焦磷酸鈣沉積病

1、焦磷酸鈣沉積病 2015-12-29k.y.典型病例女，5l歲，因右膝疼痛伴彈響反復發(fā)作3年入院。3年前因扭傷致右膝疼痛，活動不便，經(jīng)抗炎止痛及理療后疼痛緩解，但上癥仍經(jīng)常發(fā)作，查：右膝關(guān)節(jié)屈伸可，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，過伸過屈疼痛，關(guān)節(jié)彈響，麥氏征陽性，血鈣血磷正常，RF陰性，CCP抗體及抗核抗體譜陰性，血尿酸陰性。影像檢查：右膝外側(cè)半月板損傷鈣化。關(guān)節(jié)鏡：右膝外側(cè)半月板鈣化，關(guān)節(jié)軟組織表面白色結(jié)晶。病理：高倍鏡下軟骨組織內(nèi)藍色類菱形晶體。定義焦磷酸鈣沉積癥(CPPDCDD)是指焦磷酸鈣(CPPD)結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)纖維軟骨或透明軟骨及其周圍滑膜、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊所引發(fā)多種癥狀的總稱，亦稱特發(fā)性

2、關(guān)節(jié)軟骨鈣化癥、型結(jié)晶沉著病、假性痛風等。簡化：一種累及關(guān)節(jié)及其他運動系統(tǒng)的與二水焦磷酸鈣（CPPS）晶體沉積有關(guān)的晶體性關(guān)節(jié)病。病因盡管目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多環(huán)境與遺傳因素和焦磷酸鈣沉積病有關(guān)，但至今尚未找到具有普遍性的特異性病因。衰老遺傳代謝性因素可繼發(fā)于其他疾病，如甲狀旁腺功能亢進、磷酸脂酶血癥、高鈣血癥、肝豆狀核變性(Wilson病)、血紅蛋白沉著癥、低鎂血癥和慢性腹瀉。發(fā)病機制本病被認為屬代謝性疾病，為焦磷酸代謝異常引起，當軟骨基質(zhì)細胞外無機焦磷酸(ePPi)顯著增高時引起CPPD結(jié)晶形成、沉積。被免疫細胞識別，激發(fā)免疫反應產(chǎn)生炎性病變，損害關(guān)節(jié)表面，晶體本身也可直接對關(guān)節(jié)軟骨造成機械性損

3、傷，引起關(guān)節(jié)腫痛、活動受限。臨床表現(xiàn)與分型在1960年，Zitnan和Sitaj對本病進行了詳細描述，提出“關(guān)節(jié)軟骨鈣化癥”的診斷。McCarty和Hollander隨后在關(guān)節(jié)液中找到CPPD，臨床表現(xiàn)類似痛風，提出“假痛風”的概念。其他的臨床表型則相應地命名為“假類風濕關(guān)節(jié)炎”、“假骨性關(guān)節(jié)炎(有或無急性發(fā)作病史)”、“無癥狀型”和“假神經(jīng)營養(yǎng)性關(guān)節(jié)炎”等。2011年歐洲抗風濕病聯(lián)盟提出使用統(tǒng)一的、能概括本病特點的臨床診斷術(shù)語，將CPPDCDD按臨床表現(xiàn)可分為無癥狀性CPPD沉積、急性CPPD性關(guān)節(jié)炎、慢性CPPD炎癥性關(guān)節(jié)炎和伴CPPD沉積的骨性關(guān)節(jié)炎。急性CPPD性關(guān)節(jié)炎常累及一個或幾個

4、四肢關(guān)節(jié)，有自行緩解的傾向，發(fā)作間期可以很長。急性發(fā)作時與痛風發(fā)作相似，關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，但發(fā)作到達峰強度的平均時間較長，且疼痛強度相對較輕，一般不伴其他關(guān)節(jié)癥狀，當炎性改變嚴重時可發(fā)熱。急性發(fā)作可以自發(fā)也可因其他內(nèi)科疾病、外科手術(shù)等激發(fā)。關(guān)節(jié)腔灌洗、腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸及關(guān)節(jié)置換術(shù)也可能激發(fā)急性發(fā)作。此型相當于McCarty提出的“假痛風”型。慢性CPPD炎癥性關(guān)節(jié)炎常累及一個或少數(shù)幾個關(guān)節(jié)，尤其膝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。炎癥可為慢性持續(xù)性，更多見為遷移性、波動性。慢性炎癥有時會表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性的多關(guān)節(jié)炎，晨僵，c反應蛋白升高，紅細胞沉降率加快。甚至10的患者類風濕因子陽性，很容易與類風濕性關(guān)節(jié)炎混淆。

5、x線片示軟骨鈣化、軟骨下骨硬化、骨骺囊性變、骨贅形成等有助鑒別，在關(guān)節(jié)液中找到CPPD可確診。此型相當于“假類風濕關(guān)節(jié)炎”型。伴CPPD沉積的骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)和普通骨性關(guān)節(jié)炎一樣，軟骨鈣化并不影響預后。關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)不典型的關(guān)節(jié)分布(包括腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等非承重關(guān)節(jié))、不典型的關(guān)節(jié)內(nèi)分布、顯著的骨贅增生、大或融合的軟骨下囊腫及骨碎片和關(guān)節(jié)破壞，需考慮伴CPPD沉積。此型相當于“假骨性關(guān)節(jié)炎”型。另外，臨床上尚發(fā)現(xiàn)許多CPPD-CDD并無癥狀，且隨年齡的增長，身體健康的老人群體中發(fā)現(xiàn)率增高，因此界定其為退行性改變還是病理性改變有困難。但歐洲抗風濕病聯(lián)盟還是將其歸為CPPD-CDD的一個亞型(無癥狀型

6、)，與急性和復發(fā)性關(guān)節(jié)炎、慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎和骨性關(guān)節(jié)炎共同構(gòu)成了CPPDCDD的一個連續(xù)疾病譜系。臨床表現(xiàn)多樣、無特異性，漏診率高，大關(guān)節(jié)常見，依次：膝、踝、腕、肘、臀、肩，掌指、跖趾關(guān)節(jié)少見影像改變影像學特征：當CPPD-CDD累及軟骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等出現(xiàn)鈣化時，影像學有異常表現(xiàn)，最具特征性的表現(xiàn)是異常鈣化和關(guān)節(jié)間隙損害。纖維軟骨鈣化早期為纖細的點、條狀致密鈣化影，完全鈣化后則顯示出其原有的形狀，最常見膝關(guān)節(jié)的半月板，其次為恥骨聯(lián)合，腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤等。透明軟骨則表現(xiàn)為與關(guān)節(jié)面平行的細線狀影，與骨性關(guān)節(jié)面有窄的透亮間隙。肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊鈣化顯示為從關(guān)節(jié)近端向遠處引申的條狀致密影，

7、常累及膝、髖、肩等大關(guān)節(jié)囊及指掌、趾跖間小關(guān)節(jié)囊。病理形態(tài)特點：肉眼觀為灰白色石灰樣物沉積在受累的滑膜、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨等，可為粉末狀、顆粒狀、小結(jié)節(jié)。，高倍鏡下可見CPPD的3種形態(tài)：(1)非晶形的顆粒狀結(jié)構(gòu)；(2)短棒狀或針芒狀結(jié)晶呈放射狀排列；(3)“冰川樣”菱形或類菱形結(jié)晶；3種形態(tài)多混合存在或以其中一種形態(tài)為主。其中，“冰川樣”菱形結(jié)晶是CPDD最具特征性的形態(tài)。診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床出現(xiàn)的反復關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀，x線在關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)異常鈣化，伴或不伴關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)滑液中找到CPPD晶體或送檢的活體組織病理學檢查鏡下見CPPD沉積，一般不難診斷。關(guān)于CPPDCDD的診斷，歐洲抗風

8、濕病聯(lián)盟給出了11條建議，并明確指出確診主要靠關(guān)節(jié)滑液或活檢組織中找到特征性的CPPD晶體。本病臨床上主要需與痛風、類風濕性關(guān)節(jié)炎、不伴CPPD的骨性關(guān)節(jié)炎鑒別，鑒別要點是在滑液中或活體組織中找到CPPD晶體。病理組織形態(tài)上主要與以下病變鑒別。(1)痛風。：痛風多見于男性，經(jīng)典發(fā)病部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，常先累及小關(guān)節(jié)，實驗室檢查顯示尿酸明顯升高；痛風是尿酸鈉結(jié)晶在滑膜、關(guān)節(jié)旁的沉積，在HE染色下為淡染的細小針狀結(jié)晶體，周圍的肉芽腫性反應更明顯。(2)腫瘤性鈣鹽沉積癥：多見于兒童和青少年，多發(fā)比單發(fā)更多見，實驗室檢查血鈣水平一般無增高，部分可有高磷酸鹽血癥，表現(xiàn)為軟組織腫塊，多為羥磷灰石沉積，鏡下

9、也表現(xiàn)為嗜堿性鈣鹽沉積，一般不見結(jié)晶體形成。早期CPDD的顆粒狀鈣鹽沉積與其他鈣鹽沉積十分相似，如果顆粒狀鈣鹽沉積中混合有菱形結(jié)晶體則為CPDD。(3)營養(yǎng)不良性鈣化：指變性、壞死的組織或異物的鈣鹽沉積，多發(fā)生在結(jié)核壞死灶、粥樣硬化的血管壁、玻璃樣變的結(jié)締組織、壞死的寄生蟲體、蟲卵等，一般無全身性鈣磷代謝障礙，鏡下為嗜堿性顆粒狀鈣鹽沉著，不見晶體形成。(4)其他：如慢性腎功能衰竭引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、維生素D過多癥等均可引起軟組織內(nèi)鈣鹽沉積，但結(jié)合臨床病史、實驗室檢查，鏡下一般無晶體形成，可鑒別。附表與痛風及堿性磷酸鈣沉積癥鑒別焦磷酸鈣結(jié)晶焦磷酸鈣結(jié)晶尿酸結(jié)晶尿酸結(jié)晶堿性磷酸鈣結(jié)晶堿性磷酸鈣結(jié)晶好發(fā)部位膝、腕跖趾肩關(guān)節(jié)滑囊、肌腱。韌帶沉積部位關(guān)節(jié)纖維軟骨、關(guān)節(jié)囊軟骨及骨關(guān)節(jié)旁肌腱組織影像特點關(guān)節(jié)軟骨表面線狀鈣化或短條狀鈣化穿鑿樣球形或不規(guī)則鈣化影晶體性狀冰川樣、菱形針狀結(jié)晶很小，光亮的錢幣狀結(jié)