202x年醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)及實(shí)施可行性研究報(bào)告專業(yè)

1、XXX醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)及實(shí)施可行性方案第一章總那么第一條立法目的為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與開展, 標(biāo)準(zhǔn)電子病歷使用行為, 維護(hù)電 子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益,根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管 理?xiàng)l例?、?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定? 、?病歷 書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?及配套文件結(jié)合實(shí)際情況制定制度.第二條適用范圍與實(shí)施步驟本制度適用于電子病歷當(dāng)事人在本院 內(nèi)運(yùn)用電子病歷進(jìn)行的各類醫(yī)療活動(dòng).第三條主管部門及其責(zé)任淮北市衛(wèi)生局是本院電子病歷的主管部門其主 要責(zé)任是：一制訂并實(shí)施電子病歷治理的標(biāo)準(zhǔn)和開展規(guī)劃；二負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電 子病歷的審批工作；三指導(dǎo)、協(xié)調(diào)電子病歷的實(shí)施；四監(jiān)督、

2、稽查電子病歷 的使用；五保證電子病歷實(shí)施過程中的信 息平安和當(dāng)事人權(quán)益.第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷治理部門責(zé)任 ：一貫徹執(zhí)行國家有關(guān)電子病歷的法規(guī)和規(guī)定；二制定本單位電子病歷工 作的各項(xiàng)規(guī)章制度； 三保證電子病歷的平安運(yùn)作； 四 負(fù)責(zé)對(duì)本單位或所屬單 位工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn).第五條實(shí)施原那么參與電子病歷活動(dòng)的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行 政法規(guī)遵守老實(shí)信用原那么.第二章電子病歷實(shí)施的根本要求第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入一實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向安定區(qū)衛(wèi)生局提出申請(qǐng)經(jīng)審批后實(shí)施.二醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)實(shí)施電子病歷時(shí)應(yīng)具備以下根本條件1.具有保證電子病歷實(shí)施的技術(shù)設(shè)施.2.使用衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)可的電子病歷軟件、標(biāo)準(zhǔn)代

3、碼和接口.3.具備保證電子病歷實(shí)施的各種平安措施.4.專業(yè) 人員取得電子病歷使用資格.5.法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件.第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下義務(wù)一實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開自己的根本資料,包括醫(yī)院名稱、地址、 、 、電子郵件及合法實(shí)施電子病歷資格的證實(shí)等.二實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益；不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當(dāng)事人的合法權(quán)益.三實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視電子病歷的平安問題建立 相應(yīng)的平安治理制度和平安稽核制度.第八條電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行要求一電子病歷系統(tǒng)必須在相關(guān)的診療環(huán)境或診療區(qū)域內(nèi)使用.二用于電子病歷的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)必

4、須符合?中華人民共和國計(jì)算機(jī)信 息系統(tǒng)平安保護(hù)條例?有關(guān)平安性、穩(wěn)定性的要求.三電子病歷系統(tǒng)必須采用國家審定的平安保密產(chǎn)品.四電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語、編碼等應(yīng)符合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).五電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)間必須準(zhǔn)確時(shí)間記錄必須完整.第九條認(rèn)證制度本院電子病歷活動(dòng)的身份有效證實(shí)實(shí)行數(shù)字認(rèn)證制度.凡參與電子病歷活動(dòng) 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、電子病歷備份站點(diǎn)應(yīng)當(dāng)?shù)絿遗鷾?zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn) 證證書.電子病歷當(dāng)事人也可以到認(rèn)證機(jī)構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書.第十條電子病歷簽字一實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用電子簽字以保證電子病歷的有 效性.二簽字人可以選用數(shù)字證書治理機(jī)構(gòu)CA 提供的簽字效勞或選用電子病 歷系統(tǒng)自帶的簽字機(jī)制.所有簽

5、字機(jī)制均須獲得相關(guān)主管部門的批 準(zhǔn).三簽字人應(yīng)合理使用自己的電子簽字,防止他人越權(quán)使用簽字設(shè) 備.在簽字設(shè)備損壞、被盜或遺失的情況下應(yīng)及時(shí)通知接受或可能接受其簽 字的醫(yī)療機(jī)構(gòu).四電子病歷采用電子簽字生效原那么.電子簽字進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的首次時(shí) 間視為電子病歷生成的時(shí)間； 確認(rèn)使用自動(dòng)電子簽字系統(tǒng)的電子病歷進(jìn)入自動(dòng)電子簽字系統(tǒng)的首次時(shí)間視為電子病歷的生成時(shí)間.第三章電子病歷建立第十一條建立原那么一電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定?、?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?及配套文件的要求.二電子病歷的建立應(yīng)符合國家信息平安治理的要求.三電子病歷的建立應(yīng)根據(jù)規(guī)定的程序進(jìn)行.四建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取

6、得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格.五醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性.第十二條書寫要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的電子病歷必須滿足以下的要求一電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)、完整.二電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫無正式 中文譯名的病癥、特征、疾病名稱等可以使用外文.中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo) 準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行.第十三條病歷簽收一醫(yī)務(wù)人員根據(jù)規(guī)定書寫電子病歷后應(yīng)使用手工簽字進(jìn)行確認(rèn).實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù) 人員審閱、修改經(jīng)電子簽字前方可生效.第十四條完成時(shí)限一醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫.二因搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷的

7、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié) 束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明.第四章電子病歷修改第十六條修改權(quán)限一醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限 修改電子病歷.二醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別. 第十七條修改留痕一電子病歷修改時(shí)必須保存原病歷版式和內(nèi) 容.二電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi) 容.三電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間.第十八條 修改簽字一電子病歷 修改后需經(jīng)修改者電子簽字前方可生效.二對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)必須經(jīng)電子病 歷當(dāng)事人認(rèn)可并經(jīng)簽字后生效.簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式.第五章電子病歷存儲(chǔ)與保管第十九條電子病歷存儲(chǔ)要求一電子病

8、歷的存儲(chǔ)符合病歷平安 的要求便于檢索和調(diào)用.二電子病歷的存儲(chǔ)采取本地備份、異地備份和存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)備份三種形式.三醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)在本地備份；書寫或修 改完畢后該病歷信息應(yīng)即時(shí)異地備份 ；重要病歷信息必須上傳至電子病歷存儲(chǔ)機(jī)構(gòu) 備份.四實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立異地備份機(jī)制.五作為電子病歷的存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)必須獲得本市區(qū)電子病歷的主管部門的 認(rèn)可 和授權(quán)以取得電子病歷存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)的資質(zhì).六負(fù)責(zé)存儲(chǔ)電子病歷的存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)必須對(duì)電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份.七發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職 人員應(yīng)當(dāng)將存儲(chǔ)于電子病歷存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫中的電子病歷打印在電子病歷當(dāng) 事人在 場(chǎng)的情況下封

9、存.第二十條電子病歷保管要求一實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷治理制度設(shè)置專門部 門或配備專職人員具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)電子病歷的保存與治理工作.二實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保護(hù)患者的電子病歷.參與電子 病歷實(shí) 施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)維護(hù)自己和他人的隱私權(quán).未經(jīng)當(dāng)事人許可任何人不得以任何 方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息也不得以任何方式向第三人 透露、公開他人的 個(gè)人信息.三電子病歷的保管需滿足以下要求1.電子病歷可以采用電子數(shù)據(jù)方式保存也可加用紙張方式保存.2.電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限.3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和電子病歷存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)電子病歷的保管工作對(duì)電子病歷嚴(yán)格

10、治理防止數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞.4.電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門的批準(zhǔn).任何組織和個(gè)人不得自行銷毀電子病歷.第二十一條證據(jù)留存如果法律要求某些病歷文件、記錄或信息必須留存那么此種要求可以通過留存電子數(shù)據(jù)方式予以滿足但要符合下述條件一其中所含信息可以調(diào)取以備日后查用；二根據(jù)其生成、發(fā)送或接收時(shí)的格式留存了該電子病歷或以能夠證明所生 成、發(fā)送或接收的信息可以完整重現(xiàn)的格式留存了該病歷；三電子病歷的來源和目的地以及該病歷被發(fā)送和接收的時(shí)間信息完整.第六章電子病歷調(diào)用與交換第二十二條 調(diào)用申請(qǐng)人調(diào)用申請(qǐng)人有權(quán)通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷其權(quán)益受?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?及配套文件匯

11、編保護(hù) ；?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?及配套文件匯編未作規(guī)定的受其他有關(guān)法律、法規(guī)保護(hù).調(diào)用申請(qǐng)人包括以下人員或機(jī)構(gòu)一患者本人或其代理人.二死亡患者近親屬或其代理人.三保險(xiǎn)機(jī)構(gòu).四因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān).五其他法律許可的個(gè)人或組織.第二十三條調(diào)用申請(qǐng)人合法性審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)電子病歷 的 調(diào)用.調(diào)用申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按以下要求提供有關(guān)證實(shí)材料一申請(qǐng)人為患者本人的應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證實(shí)或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證 機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書.二申請(qǐng)人為患者代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證實(shí) 或國 家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證實(shí) 材

12、料.三申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證實(shí)及其近親屬的 有效 身份證實(shí)或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法 定證實(shí)材料.四申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證實(shí)、死亡 患者近親屬及其代理人的有效身份證實(shí)或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證 書、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證實(shí)材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證 明材料.五申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件承辦人員的有效身 份證 明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證 明材料；患者死亡的應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件承辦人員的有效身 份證實(shí)死亡患者 近親屬或者代理人

13、同意的法定證實(shí)材料.合同或者法律另有 規(guī)定的除外.六公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的 應(yīng)當(dāng)出 具采集證據(jù)的法定證實(shí)及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證實(shí)或國家批準(zhǔn)的 數(shù)字認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書第二十四條電子病歷交換的要求電子病歷可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、 教學(xué)單位之間交換.但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學(xué)活動(dòng)不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定電子病歷的交換應(yīng)滿足以下要求一電子病歷的接受方必須提交有關(guān) 證實(shí).二現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門提供的交換平臺(tái)具有良好的兼容性.三電子病歷交換采用主管部門提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行.第二十五條 知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護(hù)自己

14、和他人的知識(shí)產(chǎn)權(quán). 未經(jīng)當(dāng)事人許可 任何人不得以任何方式非法使用他人 的電子病歷也不得向第三人泄露他人的電 子病歷.第七章法律責(zé)任第二十六條 法律義務(wù)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵守國家法律、行政法規(guī)和其他有關(guān)規(guī)定.任何組織或者個(gè)人不得利用電子病歷系統(tǒng)從事危害國家利益和公民合法權(quán)益的活動(dòng)不得危害其他電子病歷系統(tǒng)的平安.第二十七條 法律責(zé)任一凡違反國家法律法規(guī)違反本方法規(guī)定偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的 依照國家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律 責(zé)任.二泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的依法承當(dāng)相應(yīng)的賠償責(zé)任.三侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的依法承當(dāng)相應(yīng)的賠償責(zé)任.以上行為情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任.第二十八條有關(guān)法律糾紛的解決電子病歷當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)、電子病歷留存或調(diào)用和交換過程對(duì)其合法權(quán)益造成侵害有權(quán)向衛(wèi)生行政主管部門和法律部門投訴或起訴.第八章附那么第二十九條定義本方法以下術(shù)語的含義電子病歷系指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄.電子病歷應(yīng)包括傳統(tǒng)病歷的所有信息并能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全 部功能.電子病歷當(dāng)事人系指使用電子病歷的患者或其權(quán)利關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及電子病 歷系統(tǒng)運(yùn)作效勞商.電子簽名系指在電子病歷中以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯(lián)系的數(shù)據(jù)它可用于鑒別與電子病歷有關(guān)的簽名持有人和