膝關(guān)節(jié)體格檢查簡(jiǎn)版

1、膝關(guān)節(jié)體格檢查除了現(xiàn)代化的影像學(xué)檢查手段和詳細(xì)的病史詢問外，正規(guī)、準(zhǔn)確的體格檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病的診斷也十分重要。和其余部位的骨科檢查一樣，其也分為望、觸、動(dòng)、量四個(gè)部分，同時(shí)還包括膝關(guān)節(jié)特有的手法檢查和血管神經(jīng)的檢查。一、 望診望診是通過目測(cè)觀察患者的大體異常。檢查時(shí)建議完全暴露雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，內(nèi)容包括觀察患者的步態(tài)和姿勢(shì)、關(guān)節(jié)畸形情況及活動(dòng)度，還包括局部情況，如顏色、瘢痕、腫物等。對(duì)異常處可進(jìn)一步加以動(dòng)、觸、量明確。行走時(shí)的姿態(tài)稱為步態(tài)?；枷ヒ?yàn)樨?fù)重時(shí)疼痛而表現(xiàn)為著地相時(shí)間短縮、負(fù)重時(shí)間減小，為“抗痛性步態(tài)” 。同時(shí)出現(xiàn)行走謹(jǐn)慎、步幅減小、步速減慢、不敢以患肢為軸旋轉(zhuǎn)的“保護(hù)性步態(tài)” 。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸

2、屈活動(dòng)受限，如關(guān)節(jié)交鎖時(shí)，行走時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)僵硬，髖部活動(dòng)增大，軀體出現(xiàn)搖擺。以上總的可表現(xiàn)為不同程度的跛行。正常膝關(guān)節(jié)屈曲120130°，過伸510°，屈膝90°位小腿內(nèi)旋10°，外旋20°。檢查時(shí)需兩側(cè)對(duì)照（圖 1） ?；问侵赶リP(guān)節(jié)外觀的改變超出了正常的生理變異。正常雙下肢伸直時(shí)，雙膝內(nèi)側(cè)和雙內(nèi)踝可同時(shí)并攏。當(dāng)雙膝內(nèi)側(cè)可并攏而內(nèi)踝分開，為膝外翻（“X”形腿）；雙內(nèi)踝可以并 攏而膝內(nèi)側(cè)分開，為膝內(nèi)翻（"O'形腿）（圖2、3）。如膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，為屈曲畸形， 多見于急性損傷、游離體嵌頓、半月板異常及嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎等。正常膝關(guān)

3、節(jié)可有輕度的過伸，但如過伸角度過大，則為膝反張，常見于后交叉韌帶損傷或后外側(cè)復(fù)合體損傷。如有 上述異?？蛇M(jìn)一步進(jìn)行仰臥位的手工大體測(cè)量 （詳見量診） 。 下肢的角度畸形在雙下肢負(fù)重站立位時(shí)更易于呈現(xiàn)，故站立位檢查也十分重要，并可輔以雙下肢全長(zhǎng)站立位X線片的測(cè)圖2圖3雙下肢不等長(zhǎng)可導(dǎo)致外觀的長(zhǎng)度畸形。其可能是結(jié)構(gòu)性的，也可能是姿勢(shì)性的，如牌 的內(nèi)收外展、骨盆的傾斜均可影響下肢外觀上的長(zhǎng)短。因此，下肢長(zhǎng)度望診時(shí)需仰臥位雙 膝放松伸直、內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)均對(duì)稱，比較雙側(cè)內(nèi)踝的位置是否對(duì)稱。如患膝不能完全伸直, 可將健側(cè)放置與患側(cè)同樣的位置進(jìn)行觀察。急性損傷時(shí)，由于下肢軟組織月中脹瘀血、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，患肢

4、可出現(xiàn)周徑增粗。而 慢性患者則表現(xiàn)為不同程度的肌肉萎縮、肢體變細(xì)。早期的肌肉萎縮主要發(fā)生于股四頭肌 內(nèi)側(cè)頭，具有時(shí)可通過望診發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為蹊骨內(nèi)上方肌腹平坦，嚴(yán)重者蹊上大腿周徑變小, 甚至累及小腿，可進(jìn)一步進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比測(cè)量（詳見量診）。急性損傷或慢性病變均可由于不同原因形成膝關(guān)節(jié)不同程度的月中脹。膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的彌漫性肥大。關(guān)節(jié)積液或滑膜彌漫性增生可表現(xiàn)為膝眼、蹊上囊的局限性月中脹,進(jìn)一步可通過浮蹊試驗(yàn)明確（詳見觸診）。半月板囊月中、胭窩囊月中、膝部月中瘤均可表現(xiàn)為相 應(yīng)部位的月中塊，有些于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)或站立時(shí)更明顯。觸診首先應(yīng)對(duì)所有的骨性標(biāo)志進(jìn)行觸診，包括蹊骨、股骨牌、腓骨頭、脛骨結(jié)節(jié)、

5、 Gerdy結(jié)壓痛可為彌漫的和局限的。局限的壓痛點(diǎn)一相應(yīng)結(jié)構(gòu)的損傷。如蹊骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷可引起蹊股提示骨內(nèi)側(cè)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)問線等。著重于壓痛、皮溫、肌張力的檢查。緣壓痛，常見于髕骨脫位；側(cè)副韌帶損傷可引起韌帶附著點(diǎn)的壓痛；肌腱止點(diǎn)的壓痛提示肌腱損傷或滑囊炎；脛股關(guān)節(jié)間線壓痛提示半月板損傷或脛股關(guān)節(jié)炎。骨折可表現(xiàn)為相應(yīng)部位的腫脹壓痛及骨擦感。急性損傷及感染均可使膝關(guān)節(jié)皮溫增高。急性損傷時(shí)，因疼痛瘀血，患肢肌肉發(fā)生痙攣，肌張力增高；當(dāng)肌肉萎縮時(shí)，可出現(xiàn)肌肉松弛、肌張力下降。【浮髕試驗(yàn)】檢查膝關(guān)節(jié)是否存在血腫或積液。仰臥，患肢盡量伸直放松。檢查者左手張開握住髕上囊向遠(yuǎn)端適度擠壓，右手指放于髕骨上方向下

6、擠壓。如感到髕骨能撞擊下方股骨且有上浮的阻力感，則為陽性，其表示關(guān)節(jié)腔內(nèi)至少有超過50ml 的積液（圖 4）圖4三、 動(dòng)診通過被動(dòng)活動(dòng)患者的膝關(guān)節(jié)來發(fā)現(xiàn)損傷的體征，包括特殊的手法檢查。（一）過伸過屈試驗(yàn)【過伸試驗(yàn)】患者仰臥放松，檢查者將患肢伸直抬高，另一只手按壓膝關(guān)節(jié)近端使膝關(guān)節(jié)過伸，如感到膝前部疼痛，即為陽性。提示前部組織損傷或病變，如半月板前角損傷、脂肪墊或滑膜損傷或嵌壓綜合征?！具^屈試驗(yàn)】患者仰臥放松，檢查者將患肢膝關(guān)節(jié)極度屈曲，如感到疼痛，即為陽性。根據(jù)疼痛部位判斷損傷，如前方疼痛考慮髕股關(guān)節(jié)損傷可能，后方疼痛考慮半月板后角損傷可能。（二）伸膝裝置的檢查【骸骨研磨試驗(yàn)】患者仰臥，檢查者

7、一只手托住胭窩，另一只手放在骸骨上方，囑患者主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，如有粗糙的摩擦感，即為陽性。提示蹊股關(guān)節(jié)軟骨面損傷和退變。【骸骨外推恐懼試驗(yàn)】患者仰臥放松，膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者將拇指置于骸骨內(nèi)緣，輕輕向外推 蹊骨，或可 同時(shí)囑患 者做屈膝 動(dòng)作，如患者表現(xiàn)出明顯的恐懼或不適，出現(xiàn)股四頭肌收縮對(duì)抗，即為陽性。提示蹊股關(guān)節(jié)損傷或蹊骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷，多見于蹊骨脫位（圖5）。（三）前交叉韌帶的檢查【前抽屜試驗(yàn)】患者仰臥，屈牌 45° ,屈膝90° ,小腿旋轉(zhuǎn)中立位，放松。檢查者雙 手抓住脛骨近端，兩拇指置于前方關(guān)節(jié)線水平，施加向前拉力，如脛骨前移超過5mm即為陽性，提示前交叉韌帶損傷。注

8、意點(diǎn)：建議兩側(cè)對(duì)照，排除多發(fā)韌帶松弛癥；正常 情況下股骨內(nèi)牌應(yīng)位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后方 1cm （臺(tái)階征），檢查前需確認(rèn)此關(guān)系，否則會(huì)將 后交叉韌帶損傷誤認(rèn)為前交叉韌帶損傷；急性損傷無法屈膝達(dá)900或肌肉緊張度較高的患者不適用，必要時(shí)可麻醉下操作提高檢出率（圖 6）?！綥achman試驗(yàn)】患者小P臥，屈膝30一只手握住大腿遠(yuǎn)端的前外側(cè)以穩(wěn)定股骨，另 握住脛骨近端后內(nèi)側(cè)并施加前向的力。如患者腿直徑相對(duì)較粗無法握住，可將小腿夾于腋下，用手在脛骨后方向前托。檢查時(shí)小腿需置于旋轉(zhuǎn)中立位。如脛骨前移超過5mm即為陽性，提示前交叉韌帶損傷。其敏感性和特異性均達(dá)95%，為臨床最常用的前交叉韌帶檢查方法（圖 7）

9、 。（四）后交叉韌帶的檢查【后抽屜試驗(yàn)】檢查姿勢(shì)同前抽屜試驗(yàn)，但施加向后的推力。如脛骨后移超過5mm，即為陽性，提示后交叉韌帶損傷。其為評(píng)估單純后交叉韌帶損傷最敏感的檢查（圖8） ?！竞笙騆achman試驗(yàn)】檢查姿勢(shì)同Lachman試驗(yàn)，但施加向后的推力。如脛骨后移超 過5mm即為陽性，提示后交叉韌帶損傷。（五）內(nèi)側(cè)副韌帶及后內(nèi)側(cè)復(fù)合體的檢查圖 8【外翻應(yīng)力試驗(yàn)】患者仰臥，放松，檢查者一只手置于膝外側(cè)，另一只手置于內(nèi)踝，共同施加使膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的應(yīng)力。首先進(jìn)行屈膝30°位檢查，然后在膝關(guān)節(jié)完全伸直（ 0°）位檢查，如外側(cè)間隙張開，即為陽性。僅30°位陽性，提示單純內(nèi)側(cè)

10、副韌帶損傷；如0°位和 30°位均陽性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶和后內(nèi)側(cè)復(fù)合體同時(shí)損傷（圖9） 。（六）外側(cè)副韌帶及后外側(cè)復(fù)合體的檢查【內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)】患者仰臥，放松，檢查者一只手置于膝內(nèi)側(cè)，另一只手置于外踝，共同施加使膝關(guān)節(jié)外翻的應(yīng)力。首先進(jìn)行屈膝 30。位檢查，然后在膝關(guān)節(jié)完全伸直（0。）圖9位檢查，如內(nèi)側(cè)間隙張 開，即為陽性。僅300 位陽性，提示單純外側(cè)副韌帶損傷；如00位和300位均陽性，提示外側(cè) 副韌帶和后外側(cè)復(fù)合體損傷，且常同時(shí)累及后交叉韌帶（圖9）。外翻應(yīng)力試驗(yàn)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（七）半月板的檢查【McMurray試驗(yàn)】患者仰臥放松。檢查者左手扶于膝關(guān)節(jié)近端，右手握住足踝部。

11、檢查內(nèi)側(cè)半月板時(shí)，膝關(guān)節(jié)極度屈曲位，外旋脛骨并輕度內(nèi)翻，逐漸被動(dòng)伸膝。檢查外側(cè)半 月板時(shí)，膝關(guān)節(jié)極度屈曲位，內(nèi)旋脛骨并輕度外翻，逐漸被動(dòng)伸膝。在伸膝過程中出現(xiàn)疼 痛或彈響即為陽性。如陽性出現(xiàn)于極度屈膝或剛開始伸膝階段，提示半月板損傷靠近后方;四、量診圖10如出現(xiàn)于接近伸膝位時(shí)，提示損傷靠近前方（圖10）。（一）周徑的測(cè)量股四頭肌的測(cè)量需在蹊量。小腿肌肉萎縮的測(cè)量需測(cè)量。測(cè)量時(shí)需在雙膝同樣骨上極近端 10-15cm處用皮尺測(cè)在蹊骨下極遠(yuǎn)端10-15cm處用皮尺伸直、肌肉完全放松時(shí)進(jìn)行，且需兩側(cè)對(duì)照（二）內(nèi)外翻力線的測(cè)量【解剖軸和脛股角】長(zhǎng)骨解剖軸指長(zhǎng)骨的長(zhǎng)軸，為各橫截面中心點(diǎn)連接成的軸線。冠 狀面上脛骨和股骨的解剖軸的夾角即為脛股角，平均為174。膝外翻時(shí)脛股角減小，膝內(nèi)翻則增大（圖11）?！緳C(jī)械軸】股骨頭中心點(diǎn)和踝關(guān)