《全國(guó)pk賽病例》

1、.嬰兒喘息治療病例分享浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 呼吸科張園園.一般情況 患者姓名：朱XX 性別：男 年齡：3月16天 體重： 主訴：反復(fù)咳嗽氣喘20余天.病史介紹（1） 現(xiàn)病史： 患兒20余天前出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連咳，每次34聲，喉頭有痰不易咳出，伴有氣喘，晨起和吃奶后明顯。無發(fā)熱發(fā)紺，無嘔吐腹瀉，無犬吠樣咳嗽，無咳末雞鳴樣回聲，無低熱盜汗。于當(dāng)?shù)刈≡褐委?，診斷為“支氣管肺炎”，予以靜滴等(具體不詳)治療5天后好轉(zhuǎn)出院。.病史介紹（2） 續(xù)現(xiàn)病史： 此后患兒偶有喉頭痰鳴。3天前患兒咳喘反復(fù)，呈56聲連咳，咳劇時(shí)伴面色漲紅，同時(shí)有氣喘。又于外院靜滴“頭孢呋辛”等治療2天，未見好轉(zhuǎn)。 為進(jìn)一步診

2、治，遂來我院，門診擬“急性支氣管肺炎”收治入院。 否認(rèn)異物吸入史和結(jié)核接觸史。.病史介紹（3） 既往史：否認(rèn)濕疹史，否認(rèn)食物藥物過敏史。 出生史：G1P1足月順產(chǎn)，出生體重。 喂養(yǎng)史：生后混合喂養(yǎng)。 預(yù)防接種史：卡介苗已接種；其它按卡接種。 家族史：否認(rèn)家族中哮喘鼻炎等病史。.體格檢查 T36.5，HR144次/分，RR52次/分，神清，精神尚可，氣促，輕度三凹征，咽充血，雙肺呼吸音粗，聞及廣泛哮鳴音和少許濕羅音，心音中，律齊，未及雜音，腹軟，肝脾未及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，肢端溫。.輔助檢查（1） 血常規(guī)：WBC11.25109/L，N26.3%，L61.9%，E0.8%, Hb100g/L

3、，PLT240109/L。 超敏C反應(yīng)蛋白1mg/L。 血前降鈣素：0.063ng/ml。 血生化五項(xiàng)：正常。 血過敏源：均陰性。.輔助檢查（2） 痰呼吸道免疫熒光檢測(cè)：均陰性。 偏肺病毒：陰性。 痰培養(yǎng)：陰性。 痰MP-DNA：陽性9.6105拷貝/ml。 血MP+CT抗體測(cè)定：血MP-IgM 1.58。 血免疫球蛋白：IgG5.12g /L， IgA 0.37g /L，IgE7.6IU/ml。.輔助檢查（3） 胸片： 兩肺可見散在斑片狀密度增高影， 提示存在支氣管肺炎。.診斷 急性支氣管肺炎 (肺炎支原體).鑒別診斷 吸入性肺炎 胃食管返流病 支氣管哮喘 支氣管肺發(fā)育不良.診治過程入院后治

4、療： “紅霉素針0.07 BID”靜滴（10天）抗感染治療 普米克令舒（布地奈德）1mg 愛全樂（異丙托溴銨） 250g 吸痰等對(duì)癥治療BID 霧化吸入.轉(zhuǎn)歸 入院第3天咳嗽減少，氣喘減輕，雙肺聞及哮鳴音和少許濕羅音。 入院第7天偶有咳喘，雙肺聞及少許哮鳴音。 入院第10天咳喘已不明顯，活動(dòng)后肺部偶及哮鳴音，予帶藥出院。.出院帶藥 “希舒美（阿齊霉素干混懸劑）0.06g QD”口服3d 普米克令舒（布地奈德） 愛全樂（異丙托溴銨） 250g 一周后復(fù)診BID霧化吸入7d.隨訪（1） 出院后3天：患兒咳嗽較出院時(shí)明顯，活動(dòng)后出現(xiàn)喘息。 詢問相關(guān)情況，告知未予霧化治療 普米克令舒0.5mg+愛全樂

5、250g BID霧化 出院后10天：患兒無明顯咳喘，雙肺聽診未及明顯干濕羅音。 普米克令舒0.5mg+愛全樂250g QD霧化.隨訪（2） 出院后17天：患兒無咳喘，雙肺聽診未及干濕羅音，停用霧化。 出院后1月：患兒無咳喘反復(fù)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。. 思考一 肺炎支原體感染？ .浙江省大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院住院患兒2010-2012不同年份各年齡層MP陽性檢出率楊德華, 等. 2010-2012杭州地區(qū)住院兒童肺炎支原體感染現(xiàn)狀的調(diào)查.嬰幼兒肺炎支原體感染的流行病學(xué)和臨床特征.Annacarla D, et al. Respir Med. 2008; 102(12):1762-8.A

6、nnacarla D, et al. Respir Med. 2008; 102(12):1762-8.MP感染亦是誘發(fā)嬰幼兒喘息的重要原因！. 思考二 為什么喘息反復(fù)？ .可能的原因 感染未控制？.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志編輯委員會(huì).中華兒科雜志2013;51(2):745-752.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南 CAP療程，一般SP肺炎療程710d，HI肺炎、MSSA炎14d左右，而MRSA肺炎療程宜延長(zhǎng)至2128d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14 21d， MP肺炎、 CP肺炎療程平均1014d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎2128d。應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異而確定其療程。.抗感

7、染治療入院后: “紅霉素針0.07g BID”靜滴10d出院后： “希舒美（阿齊霉素干混懸劑）0.06g QD”口服3d.可能的原因 感染未控制 支原體感染引起氣道高反應(yīng)？.急性肺炎支原體和衣原體感染在嬰幼兒喘息中的重要性.Esposito S, et al. Eur Respir J. 2000; 16:1142-1146.Esposito S, et al. Eur Respir J. 2000; 16:1142-1146.MP感染與嬰幼兒反復(fù)喘息密切相關(guān).鼠模型中肺炎支原體感染后的氣道炎癥和氣道高反應(yīng).MP肺炎后吸入乙酰膽堿進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn).Wonqtim S, et al. Asian P

8、ac J Allergy Immunol. 1995; 13(1):5-10.MP感染會(huì)導(dǎo)致氣道高反應(yīng).支原體感染導(dǎo)致氣道高反應(yīng)是喘息反復(fù)的主要原因!. 吸入型抗膽堿藥物對(duì)嬰幼兒 喘息的作用？思考三.異丙托溴銨更適用于嬰幼兒喘息 研究發(fā)現(xiàn)健康的兒童氣道反應(yīng)性高于成人。 與受體通路相比較，年幼兒童的喘息可能更多的是通過膽堿能機(jī)制介導(dǎo)1。 幼年個(gè)體氣道平滑肌M受體高表達(dá)，可使其對(duì)膽堿能刺激的反應(yīng)更敏感2。1.Lee HK, et al. Life Sciences. 2007; 81:204-9.2.Peter PV. Med J Aust. 2002;177:S64-6.霧化吸入異丙托溴銨在嬰幼兒喘息中的療效.Hodges IG, et al. Arch Dis Child. 1981; 56(9):729-3