第五章 偏倚控制及病因推斷

1、偏倚控制及病因推斷偏倚控制及病因推斷 第五章第五章學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的掌握掌握 偏倚偏倚的分類；選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚的的分類；選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚的概念及控制方法；病因的概念和病因的類型概念及控制方法；病因的概念和病因的類型;因果因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)。熟悉熟悉 常見的選擇偏倚、信息偏倚。常見的選擇偏倚、信息偏倚。了解了解 研究的變異性、真實性。研究的變異性、真實性。案例案例煙草公司的研究者堅持認(rèn)為火柴暴露可煙草公司的研究者堅持認(rèn)為火柴暴露可以引起肺癌以引起肺癌他們開展了一項大型的病例對照研究來他們開展了一項大型的病例對照研究來檢驗這個假說檢驗這個假說案例案例研究者通過

2、人群登記系統(tǒng)找到了研究者通過人群登記系統(tǒng)找到了10001000名名肺癌病例，其中肺癌病例，其中820820人曾攜帶過火柴人曾攜帶過火柴從人群中隨機(jī)抽取了從人群中隨機(jī)抽取了10001000名對照，經(jīng)名對照，經(jīng)X X線線確認(rèn)未患肺癌，其中確認(rèn)未患肺癌，其中340340人曾攜帶過火柴人曾攜帶過火柴根據(jù)這批數(shù)據(jù)，定量估計火柴與肺癌之根據(jù)這批數(shù)據(jù)，定量估計火柴與肺癌之間的關(guān)聯(lián)間的關(guān)聯(lián)8201808.8 (95% CI 7.2, 10.9)340660OR 1000 1000上述案例提示上述案例提示結(jié)果：攜帶火柴者發(fā)生肺癌的危險性是不攜結(jié)果：攜帶火柴者發(fā)生肺癌的危險性是不攜帶火柴者的帶火柴者的8.8倍倍提

3、示：攜帶火柴與肺癌有關(guān)聯(lián)，攜帶火柴是提示：攜帶火柴與肺癌有關(guān)聯(lián)，攜帶火柴是肺癌的危險因素肺癌的危險因素顯然這是一個顯然這是一個虛假虛假的關(guān)聯(lián)的關(guān)聯(lián) A AD D A A會不會導(dǎo)致會不會導(dǎo)致D D？ 從從A A到到D D究竟有多遠(yuǎn)？究竟有多遠(yuǎn)？ 能夠用能夠用A A來解釋來解釋D D嗎？嗎？第一節(jié)第一節(jié) 流行病學(xué)研究的偏倚流行病學(xué)研究的偏倚 生物變異生物變異（真實的客觀變化）（真實的客觀變化）和測量和測量變異變異（測量過程的誤差）（測量過程的誤差） 隨機(jī)變異隨機(jī)變異（由抽樣時而造成的樣本與（由抽樣時而造成的樣本與總體的差異，其總體的差異，其特點特點是沒有固定方向是沒有固定方向和大小的誤差）和大小的

4、誤差）、系統(tǒng)變異系統(tǒng)變異（由方法、（由方法、儀器等造成的測量值系統(tǒng)偏離了真實儀器等造成的測量值系統(tǒng)偏離了真實值，其值，其特點特點是有固定方向和大?。┦怯泄潭ǚ较蚝痛笮。┳儺悂碓醋儺悂碓匆弧⒀芯康淖儺愋院驼鎸嵭砸?、研究的變異性和真實性l個體個體個體生物學(xué)變異（個體生物學(xué)變異（individual variationindividual variation）測量變異（測量變異（measurement variationmeasurement variation）l群體群體個體間遺傳學(xué)變異個體間遺傳學(xué)變異(genetic variability between (genetic variabilit

5、y between individuals)individuals) 環(huán)境變異環(huán)境變異(environmental variability)(environmental variability) 測量變異測量變異l樣本樣本抽樣方法抽樣方法(manner of sampling)(manner of sampling)樣本含量樣本含量(size of sampling)(size of sampling)測量變異測量變異研究的變異性研究的變異性 （variationvariation） 是指研究收集的數(shù)據(jù)、分析結(jié)果和所得結(jié)論與客觀是指研究收集的數(shù)據(jù)、分析結(jié)果和所得結(jié)論與客觀實際的符合程度。包括：

6、實際的符合程度。包括：l內(nèi)部真實性內(nèi)部真實性（internal validity）l外部真實性外部真實性（external validity）研究的真實性研究的真實性（validity ）l內(nèi)部真實性內(nèi)部真實性p就是指從當(dāng)前研究對象得到的結(jié)果與目標(biāo)人群（源人就是指從當(dāng)前研究對象得到的結(jié)果與目標(biāo)人群（源人群）真實情況的符合程度。群）真實情況的符合程度。 l外部真實性外部真實性p從當(dāng)前研究對象得到的結(jié)果被外推至目標(biāo)人群以外的從當(dāng)前研究對象得到的結(jié)果被外推至目標(biāo)人群以外的其他人的其他人的程度程度p內(nèi)部真實性是外部真實性的先決條件內(nèi)部真實性是外部真實性的先決條件l我們常說的真實性常指的是我們常說的真實

7、性常指的是內(nèi)部真實性內(nèi)部真實性任何研究的目的都是要發(fā)現(xiàn)真相任何研究的目的都是要發(fā)現(xiàn)真相影響真實性的因素（得到錯誤的結(jié)論）影響真實性的因素（得到錯誤的結(jié)論）隨機(jī)誤差隨機(jī)誤差(random error) 系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差(systematic error)影響真實性影響真實性的因素的因素l偏倚：任何導(dǎo)致錯誤估計的偏倚：任何導(dǎo)致錯誤估計的系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差l設(shè)計、實施、分析至推斷過程中均可發(fā)生偏倚設(shè)計、實施、分析至推斷過程中均可發(fā)生偏倚 二、研究的偏倚二、研究的偏倚 （bias）偏倚的種類偏倚的種類選擇偏倚選擇偏倚（Selection bias）信息信息/測量偏倚測量偏倚(information bi

8、as)混雜偏倚混雜偏倚（confounding bias)1 1、選擇偏倚、選擇偏倚（selection bias） 定義定義 研究對象的選取過程中，由于選取方式不當(dāng)，導(dǎo)研究對象的選取過程中，由于選取方式不當(dāng)，導(dǎo)致入選對象與未入選對象之間存在系統(tǒng)差異，由此造致入選對象與未入選對象之間存在系統(tǒng)差異，由此造成的偏倚稱為選擇偏倚。例如研究對象采用志愿者，成的偏倚稱為選擇偏倚。例如研究對象采用志愿者，方便樣本，或者研究對象的無應(yīng)答或失訪等。方便樣本，或者研究對象的無應(yīng)答或失訪等。 描述性研究的選擇偏倚描述性研究的選擇偏倚 主要體現(xiàn)主要體現(xiàn)在在樣本對總體的代表性上樣本對總體的代表性上 如不是采用隨機(jī)抽樣

9、而是使用方便樣本，或某些特定如不是采用隨機(jī)抽樣而是使用方便樣本，或某些特定群體（志愿者、因特網(wǎng)利用者等）造成的外部效度（外推）群體（志愿者、因特網(wǎng)利用者等）造成的外部效度（外推）受限問題。受限問題?？刂品椒刂品椒?：盡量采用隨機(jī)抽樣，避免樣本選取的偏向；盡量采用隨機(jī)抽樣，避免樣本選取的偏向；對特定群體的結(jié)果在外推上要謹(jǐn)慎。對特定群體的結(jié)果在外推上要謹(jǐn)慎。 分析性研究的選擇偏倚分析性研究的選擇偏倚 主要體現(xiàn)：主要體現(xiàn)：研究對象進(jìn)入、排除、不參與或失訪等與研研究對象進(jìn)入、排除、不參與或失訪等與研究的暴露或處理因素存在關(guān)聯(lián)，由此增大或減少暴露與究的暴露或處理因素存在關(guān)聯(lián)，由此增大或減少暴露與疾病、

10、處理與效應(yīng)的關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致效應(yīng)估計的偏倚。疾病、處理與效應(yīng)的關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致效應(yīng)估計的偏倚。 控制方法：控制方法：注意選取對象的代表性；注意選取對象的代表性；避免有問題的選取方式；避免有問題的選取方式；增加應(yīng)答，減少失訪。增加應(yīng)答，減少失訪。常見的選擇偏倚常見的選擇偏倚入院率偏倚入院率偏倚 / 伯克森偏倚伯克森偏倚檢出癥候偏倚檢出癥候偏倚 / 暴露偏倚暴露偏倚現(xiàn)患病例新發(fā)病例偏倚現(xiàn)患病例新發(fā)病例偏倚 /奈曼偏倚奈曼偏倚無應(yīng)答偏倚無應(yīng)答偏倚失訪偏倚失訪偏倚易感性偏倚易感性偏倚選擇偏倚的控制選擇偏倚的控制主要方法主要方法隨機(jī)抽樣隨機(jī)抽樣 設(shè)立對照設(shè)立對照嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn) 提高應(yīng)答率提高應(yīng)答率采用多種

11、對照采用多種對照 偏倚的種類偏倚的種類選擇偏倚（選擇偏倚（Selection bias）信息信息/測量偏倚測量偏倚(information bias)混雜偏倚（混雜偏倚（confounding bias)信息偏倚信息偏倚(information bias)又稱測量偏倚、觀察偏倚。是在收集整理信又稱測量偏倚、觀察偏倚。是在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法(工具工具)有缺陷，有缺陷，使收集到的信息不準(zhǔn)確（即不完全真實）造成的系使收集到的信息不準(zhǔn)確（即不完全真實）造成的系統(tǒng)誤差。統(tǒng)誤差。導(dǎo)致導(dǎo)致錯分錯分因此又稱為因此又稱為錯誤分類偏倚錯誤分類偏倚(miscl

12、assification bias)錯分的原因錯分的原因v問卷的問題問卷的問題不準(zhǔn)確的回憶不準(zhǔn)確的回憶不明確的問題不明確的問題過分熱情或冷淡的調(diào)查員過分熱情或冷淡的調(diào)查員v生物標(biāo)本的問題生物標(biāo)本的問題標(biāo)本采集、處理或保存過程中的問題標(biāo)本采集、處理或保存過程中的問題檢測方法固有的限制檢測方法固有的限制儀器故障儀器故障v數(shù)據(jù)管理的問題數(shù)據(jù)管理的問題編碼編碼v設(shè)計或分析的問題設(shè)計或分析的問題測量時間不合適測量時間不合適不適當(dāng)?shù)膮R總變不適當(dāng)?shù)膮R總變量量 錯分的種類錯分的種類無差異性錯分無差異性錯分（nondifferential misclassification)，或均衡性錯分或均衡性錯分暴露或疾病

13、的錯誤分類與研究分組無關(guān)，即在各比暴露或疾病的錯誤分類與研究分組無關(guān)，即在各比較組間不存在差異。較組間不存在差異。差異性錯分差異性錯分（differential nisclassification)或非或非均衡性錯分均衡性錯分暴露或疾病的錯誤分類與研究分組有關(guān)，即在各比暴露或疾病的錯誤分類與研究分組有關(guān)，即在各比較組間存在差異。較組間存在差異。暴露的無差異性錯分暴露的無差異性錯分心肌梗死心肌梗死對照對照高脂肪膳食高脂肪膳食6040低脂肪膳食低脂肪膳食4060心肌梗心肌梗死死對照對照高脂肪膳食高脂肪膳食4832低脂肪膳食低脂肪膳食5268研究真實數(shù)據(jù)研究真實數(shù)據(jù)OR2.3錯分?jǐn)?shù)據(jù)錯分?jǐn)?shù)據(jù)OR2.

14、0病例和對照中均有病例和對照中均有20的高的高脂肪飲食者報告是低脂肪飲食脂肪飲食者報告是低脂肪飲食暴露的差異性錯分暴露的差異性錯分心肌梗死心肌梗死對照對照高脂肪膳食高脂肪膳食6040低脂肪膳食低脂肪膳食4060心肌梗心肌梗死死對照對照高脂肪膳食高脂肪膳食6032低脂肪膳食低脂肪膳食4068研究真實數(shù)據(jù)研究真實數(shù)據(jù)OR2.3錯分?jǐn)?shù)據(jù)錯分?jǐn)?shù)據(jù)OR3.19對照較病例漏調(diào)了更多的暴露對照較病例漏調(diào)了更多的暴露信息偏倚的種類信息偏倚的種類調(diào)查對象引起的偏倚調(diào)查對象引起的偏倚: v回憶偏倚回憶偏倚（recall bias)v報告偏倚報告偏倚（reporting bias)調(diào)查偏倚調(diào)查偏倚: 調(diào)查員對具有不

15、同特征的調(diào)查對象調(diào)查員對具有不同特征的調(diào)查對象采用不同的調(diào)查方式或態(tài)度采用不同的調(diào)查方式或態(tài)度v診斷懷疑偏倚診斷懷疑偏倚(diagnostic suspicion bias)v暴露懷疑偏倚暴露懷疑偏倚（exposure suspicion bias)測量偏倚測量偏倚(measurement bias)發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚(publication bias)回憶偏倚（回憶偏倚（recall bias)定義：定義：研究對象在回憶以往發(fā)生的事件時，比較組研究對象在回憶以往發(fā)生的事件時，比較組間在回憶的準(zhǔn)確性和完整性上存在的系統(tǒng)誤間在回憶的準(zhǔn)確性和完整性上存在的系統(tǒng)誤差。差。產(chǎn)生回憶偏倚的因素產(chǎn)生回憶偏倚

16、的因素:調(diào)查時間和事件發(fā)生的時間間隔調(diào)查時間和事件發(fā)生的時間間隔事件的重要性事件的重要性被調(diào)查者的構(gòu)成被調(diào)查者的構(gòu)成問卷技術(shù)問卷技術(shù)報告偏倚（報告偏倚（reporting bias)定義：定義：由于種種原因研究對象回答問題不準(zhǔn)確，有由于種種原因研究對象回答問題不準(zhǔn)確，有意夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚。意夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚。產(chǎn)生報告偏倚的因素產(chǎn)生報告偏倚的因素:暴露因素涉及到生活方式或隱私暴露因素涉及到生活方式或隱私 如飲酒、收入水平、婚姻生育史和性行為如飲酒、收入水平、婚姻生育史和性行為 ，研究對象會因種，研究對象會因種種原因而隱瞞或編造有關(guān)信息種原因而隱瞞或編造有關(guān)信息 研究對

17、象遇到某些敏感問題或社會不認(rèn)同行為研究對象遇到某些敏感問題或社會不認(rèn)同行為 診斷懷疑偏倚診斷懷疑偏倚(diagnostic suspicion bias)定義：定義：研究者有暴露于某因素者易發(fā)生某疾病的現(xiàn)入研究者有暴露于某因素者易發(fā)生某疾病的現(xiàn)入之見，所以在診斷疾病時對暴露組采取了比非之見，所以在診斷疾病時對暴露組采取了比非暴露組更認(rèn)真的方法和態(tài)度，致使暴露者更易暴露組更認(rèn)真的方法和態(tài)度，致使暴露者更易做出某疾病診斷的情況。做出某疾病診斷的情況。易發(fā)生于易發(fā)生于隊列研究隊列研究結(jié)果結(jié)果暴露組比非暴露組診斷疾病的靈敏度提高，非暴露暴露組比非暴露組診斷疾病的靈敏度提高，非暴露組較暴露組會漏掉更多的

18、病例，使疾病錯分。組較暴露組會漏掉更多的病例，使疾病錯分。暴露懷疑偏倚（暴露懷疑偏倚（exposure suspicion bias)定義：定義：研究者有某疾病與暴露某因素有關(guān)聯(lián)的先入之見，研究者有某疾病與暴露某因素有關(guān)聯(lián)的先入之見，因而在收集病例組和對照組的暴露信息時采取了因而在收集病例組和對照組的暴露信息時采取了不同的方法和態(tài)度，致使病例組比對照組更易獲不同的方法和態(tài)度，致使病例組比對照組更易獲得暴露信息的情況。得暴露信息的情況。易發(fā)生于易發(fā)生于病例對照研究病例對照研究病例比對照會報告更多的不實的暴露，而對照較病例比對照會報告更多的不實的暴露，而對照較病例會漏掉更多的暴露。病例會漏掉更多的

19、暴露。測量偏倚測量偏倚(measurement bias)測量工具、檢測方法不準(zhǔn)確，檢測技術(shù)操作不規(guī)測量工具、檢測方法不準(zhǔn)確，檢測技術(shù)操作不規(guī)范，工作粗心造成研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離真值的現(xiàn)范，工作粗心造成研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離真值的現(xiàn)象。象。發(fā)表偏倚（發(fā)表偏倚（publication bias)指陽性結(jié)果的研究比陰性結(jié)果的研究更易得到發(fā)指陽性結(jié)果的研究比陰性結(jié)果的研究更易得到發(fā)表，使人們從公開發(fā)表的材料上獲得的信息與真表，使人們從公開發(fā)表的材料上獲得的信息與真實情況產(chǎn)生偏差。實情況產(chǎn)生偏差。一般來講，陰性結(jié)果的研究者一般不愿投稿，一般來講，陰性結(jié)果的研究者一般不愿投稿，或投稿后不容易獲得發(fā)表，或投稿后

20、不容易獲得發(fā)表，因而因而造成對某種結(jié)造成對某種結(jié)論的歪曲。論的歪曲。 信息偏倚的控制信息偏倚的控制采用客觀指標(biāo)、明確定義采用客觀指標(biāo)、明確定義盡可能的采用盲法盡可能的采用盲法質(zhì)量控制質(zhì)量控制培訓(xùn)調(diào)查員培訓(xùn)調(diào)查員宣教工作宣教工作預(yù)調(diào)查預(yù)調(diào)查核查核查偏倚的種類偏倚的種類選擇偏倚（選擇偏倚（Selection bias）信息信息/測量偏倚測量偏倚(information bias)混雜偏倚混雜偏倚（confounding bias)混雜偏倚（混雜偏倚（confounding bias)混雜因素混雜因素(confounding factor, confounder)與研究的因素和研究的疾病均有關(guān)，若在

21、比較的與研究的因素和研究的疾病均有關(guān)，若在比較的人群組中分布不均可以掩蓋或夸大因素和疾病人群組中分布不均可以掩蓋或夸大因素和疾病之間真正聯(lián)系的因素。之間真正聯(lián)系的因素?；祀s偏倚混雜偏倚是指暴露因素與疾病發(fā)生的相關(guān)是指暴露因素與疾病發(fā)生的相關(guān)( (關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)) )程程度受到其他因素的歪曲或干擾。度受到其他因素的歪曲或干擾。由于混雜因素的存在，掩蓋或夸大了研究由于混雜因素的存在，掩蓋或夸大了研究因素與疾?。ㄊ录┲g的真實聯(lián)系，這個現(xiàn)因素與疾病（事件）之間的真實聯(lián)系，這個現(xiàn)象叫混雜偏倚。象叫混雜偏倚?；祀s因素必備條件混雜因素必備條件混雜因素混雜因素 (C) 必須：必須：v與所研究的疾病與所研究的疾病

22、 (D) 相關(guān)相關(guān)v與所研究的暴露因素與所研究的暴露因素 (E) 相關(guān)，且相關(guān)，且v不是不是研究因素與研究疾病因果鏈的研究因素與研究疾病因果鏈的中間環(huán)節(jié)中間環(huán)節(jié)案例案例8201808.8 (95% CI 7.2, 10.9)340660OR 1000 1000提示：攜帶火柴與肺癌有關(guān)聯(lián)，攜帶火柴是肺癌的危險因素提示：攜帶火柴與肺癌有關(guān)聯(lián)，攜帶火柴是肺癌的危險因素分別了解一下吸煙者與不吸煙者中火柴與肺分別了解一下吸煙者與不吸煙者中火柴與肺癌的關(guān)系癌的關(guān)系結(jié)果發(fā)現(xiàn)在結(jié)果發(fā)現(xiàn)在10001000名病例中，名病例中，900900名為吸煙者，名為吸煙者，其中其中810810名曾攜帶火柴名曾攜帶火柴在在10

23、001000名對照中，名對照中，300300名為吸煙者，其中名為吸煙者，其中270270名曾攜帶火柴名曾攜帶火柴分層繪制分層繪制2 22 2表，計算火柴與肺癌的關(guān)聯(lián)效表，計算火柴與肺癌的關(guān)聯(lián)效應(yīng)值應(yīng)值 OR粗粗 = 8.8 (7.2, 10.9) OR吸煙者吸煙者 = 1.0 (0.6, 1.5) OR不吸煙者不吸煙者 = 1.0 (0.5, 2.0)在火柴與肺癌的關(guān)系中，吸煙就是一個混雜在火柴與肺癌的關(guān)系中，吸煙就是一個混雜因素因素(confounding factor, confounder)吸煙混淆了火柴與肺癌之間的真實關(guān)系吸煙混淆了火柴與肺癌之間的真實關(guān)系這個例子說明：即使本來沒有任何

24、效應(yīng)，混這個例子說明：即使本來沒有任何效應(yīng)，混雜也可以引起明顯的效應(yīng)。雜也可以引起明顯的效應(yīng)。混雜：吸煙、火柴與肺癌混雜：吸煙、火柴與肺癌混雜因素的判斷混雜因素的判斷 通過比較通過比較存在存在和和排除排除某某可疑混雜因素時研究因素可疑混雜因素時研究因素與疾病的效應(yīng)估計值（與疾病的效應(yīng)估計值（OR或或RR）進(jìn)行判斷）進(jìn)行判斷粗粗OR（OR粗粗）代表存在）代表存在C時，因素與疾病關(guān)聯(lián)的時，因素與疾病關(guān)聯(lián)的比值比；比值比；調(diào)整調(diào)整OR（OR調(diào)整調(diào)整）代表排除）代表排除C的作用后，的作用后，因素與疾病關(guān)聯(lián)的比值比。因素與疾病關(guān)聯(lián)的比值比。判斷條件判斷條件 OR粗粗OR調(diào)整調(diào)整，C無無混雜作用混雜作用O

25、R粗粗OR調(diào)整調(diào)整，C有可能存在混雜作用有可能存在混雜作用OR粗粗OR調(diào)整，調(diào)整，C有可能存在正混雜作用有可能存在正混雜作用 OR粗粗OR調(diào)整，調(diào)整，C有可能存在負(fù)混雜作用有可能存在負(fù)混雜作用 混雜偏倚的控制混雜偏倚的控制研究設(shè)計階段研究設(shè)計階段隨機(jī)化（隨機(jī)化（randomization)限制（限制（restriction)匹配匹配 (matching)混雜偏倚的控制混雜偏倚的控制資料分析階段資料分析階段分層分析分層分析多元分析模型多元分析模型第二節(jié)第二節(jié) 病因及其推斷病因及其推斷 流行病學(xué)層次的病因流行病學(xué)層次的病因 一般稱為危險因素（一般稱為危險因素（risk factor），含義），含義

26、是使疾病發(fā)生概率即風(fēng)險（是使疾病發(fā)生概率即風(fēng)險（risk）升高的因素。）升高的因素。必須確定：必須確定：n危險因素發(fā)生于疾病之前危險因素發(fā)生于疾病之前n“升高的概率升高的概率”未受其他因素的干擾未受其他因素的干擾病因的概念病因的概念病因的種類病因的種類來自疾病的來自疾病的宿主體內(nèi)宿主體內(nèi)，如遺傳、年齡、性別、民，如遺傳、年齡、性別、民族、免疫狀況、心理、行為習(xí)慣等；族、免疫狀況、心理、行為習(xí)慣等；來自宿主賴以生存的來自宿主賴以生存的自然環(huán)境自然環(huán)境:如生物因素、物理如生物因素、物理因素、化學(xué)因素、氣候因素、地理因素）等；因素、化學(xué)因素、氣候因素、地理因素）等；來自宿主所處的來自宿主所處的社會環(huán)

27、境社會環(huán)境:如社會制度、經(jīng)濟(jì)地位、如社會制度、經(jīng)濟(jì)地位、婚姻、風(fēng)俗、宗教信仰等?；橐?、風(fēng)俗、宗教信仰等。病因與疾病的作用方式病因與疾病的作用方式單因單果單因單果單因多果單因多果多因單果多因單果多因多果多因多果病因的類型病因的類型充分病因和必要病因充分病因和必要病因危險因素危險因素直接病因和間接病因直接病因和間接病因充分病因和必要病因充分病因和必要病因充分病因（充分病因（sufficient cause)p指有某因素存在，必定（概率為指有某因素存在，必定（概率為100）導(dǎo)致某疾病的）導(dǎo)致某疾病的發(fā)生發(fā)生p是一個完整的病因機(jī)制是一個完整的病因機(jī)制p因此，充分病因也可理解為：是與疾病發(fā)生有關(guān)的諸因因

28、此，充分病因也可理解為：是與疾病發(fā)生有關(guān)的諸因素素必要病因必要病因(necessary cause)指沒有該病因存在，相應(yīng)疾病就不會發(fā)生（概指沒有該病因存在，相應(yīng)疾病就不會發(fā)生（概率為率為100）。）。病因?qū)μ囟膊《允潜夭豢缮俚模ǜ鞣N人類病因?qū)μ囟膊《允潜夭豢缮俚模ǜ鞣N人類傳染病病原體）傳染病病原體）充分病因和必要病因的關(guān)聯(lián)充分病因和必要病因的關(guān)聯(lián)人類各種疾病的病因中人類各種疾病的病因中有些屬于必要病因（人類傳染病病原體）有些屬于必要病因（人類傳染病病原體）有些屬于充分病因（理化因素所致的電擊、有些屬于充分病因（理化因素所致的電擊、燒傷）燒傷）多數(shù)既不符合必要病因的條件又不符合充分多數(shù)

29、既不符合必要病因的條件又不符合充分病因的條件病因的條件（吸煙、飲酒、肥胖等）（吸煙、飲酒、肥胖等）危險因素危險因素指某種暴露、行為或特性，它的含義就是使疾病發(fā)生概率指某種暴露、行為或特性，它的含義就是使疾病發(fā)生概率即風(fēng)險（即風(fēng)險（risk）升高的因素，也意味著病因（暴露條件）升高的因素，也意味著病因（暴露條件）與疾病相關(guān)。與疾病相關(guān)。確定該危險因素發(fā)生于疾病之前，以及確定該危險因素發(fā)生于疾病之前，以及“升高的概率升高的概率”未受未受到其他因素的干擾。到其他因素的干擾。 危險因素既不符合必要病因的條件，又不符合充分病因的危險因素既不符合必要病因的條件，又不符合充分病因的條件（如吸煙、飲酒、肥胖等

30、）。條件（如吸煙、飲酒、肥胖等）。流行病學(xué)的病因研究是測量流行病學(xué)的病因研究是測量某因素使疾病發(fā)生率升高的程某因素使疾病發(fā)生率升高的程度。度。直接病因和間接病因直接病因和間接病因病因病因X1病因病因X2疾病疾病YnX2為直接病因（為直接病因（direct cause），它與疾?。?，它與疾病Y之間沒有中間病因之間沒有中間病因nX1為間接病因，它與疾病為間接病因，它與疾病Y之間有一個之間有一個X2（或多個）中間病因（或多個）中間病因結(jié)核病結(jié)核病遠(yuǎn)因遠(yuǎn)因侵犯組織侵犯組織產(chǎn)生反應(yīng)產(chǎn)生反應(yīng)近因近因遠(yuǎn)離結(jié)果的遠(yuǎn)離結(jié)果的接近結(jié)果接近結(jié)果的的感染感染精神狀態(tài)精神狀態(tài)生活水平生活水平預(yù)防接種預(yù)防接種遺遺 傳傳易

31、感宿主易感宿主暴露于結(jié)核桿菌暴露于結(jié)核桿菌結(jié)核病病因示意圖結(jié)核病病因示意圖 將因素分為兩個層次：將因素分為兩個層次：外圍的遠(yuǎn)因外圍的遠(yuǎn)因和和致病機(jī)致病機(jī)制的近因制的近因醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（機(jī)制）（機(jī)制）疾病疾病社會經(jīng)濟(jì)因素社會經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素環(huán)境因素心理、行為因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素衛(wèi)生保健因素外外圍圍的的遠(yuǎn)遠(yuǎn)因因流行病學(xué)的危險因素主要指外圍的遠(yuǎn)因流行病學(xué)的危險因素主要指外圍的遠(yuǎn)因特點：數(shù)目多，疾病發(fā)生概率低特點：數(shù)目多，疾病發(fā)生概率低三、統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)和因果關(guān)聯(lián)三、統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)和因果關(guān)聯(lián)統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)是判斷因果關(guān)系的基礎(chǔ)統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)是判斷因果關(guān)系的基礎(chǔ)可能病因（暴露）

32、可能病因（暴露）E與疾病與疾病D存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)只說明只說明E與與D的關(guān)聯(lián)排除了偶然性（隨機(jī)誤差）的干擾，的關(guān)聯(lián)排除了偶然性（隨機(jī)誤差）的干擾，并不一定存在因果關(guān)聯(lián)。并不一定存在因果關(guān)聯(lián)。要確定因果關(guān)聯(lián)要確定因果關(guān)聯(lián)v還要排除選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚還要排除選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚v確定暴露確定暴露E與疾病與疾病D的時間先后關(guān)系的時間先后關(guān)系仍有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)仍有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)用因果判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評價用因果判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評價確定因果關(guān)聯(lián)的判斷進(jìn)程確定因果關(guān)聯(lián)的判斷進(jìn)程暴露暴露E E與疾病與疾病D D有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)否？有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)否？有偏倚否？有偏倚否？ 有時間先后否？有時間先后否

33、？（提出假設(shè)）（提出假設(shè)） （排除偶然）（排除偶然） （排除虛假）（排除虛假） （前因后果）（前因后果）關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)（隨機(jī)誤差）（隨機(jī)誤差）有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）（選擇、測量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)（有時間先后）（有時間先后）間接因果關(guān)聯(lián)間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）（直接病因）關(guān)聯(lián)的分類總結(jié)關(guān)聯(lián)的分類總結(jié)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的時間順序 關(guān)聯(lián)的強度關(guān)聯(lián)的強度3. 3. 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性4. 4. 關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的合理性5. 5. 研究的因果論證強度研究的因果論證強度關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的時間順序如果懷疑病因（或防治處理）如果懷疑病因（或防治處理）X X引起疾病引起疾?。ɑ蚍乐涡?yīng)）（或防治效應(yīng)）Y Y，則，則X X必須發(fā)生