中心靜脈壓測量術(shù)

1、中心靜脈壓測量術(shù)從周闈靜脈進(jìn)行穿刺或從周圍靜脈切開處插入導(dǎo)管至上或下腔靜脈近右 心房處，將導(dǎo)管連接測壓管，測量靜脈壓的過程，稱為中心靜脈壓測量術(shù) （Central venous Pressure measure）。通過中心靜脈壓的測量，可了解人體ill! 容量的多少，對疾病的診治有很大幫助。一、適應(yīng)證（-）估計血容量。（二）鑒別休克原因是心源性休克還是低血容量性休克。（三）鑒別少尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。（四）是大量輸液、輸血的安全而準(zhǔn)確的監(jiān)護(hù)措施之一。（五）緊急情況下，可通過中心靜脈壓導(dǎo)管的通路，作為臨床搶救病人快 速有效輸液途徑之一。二、禁忌證（-）靜脈穿刺或靜脈切口處局部有感染

2、。（二）有出血傾向，出、凝血和凝血酶原時間異常者。三、術(shù)前準(zhǔn)備（一）患者準(zhǔn)備1 .向患者說明手術(shù)過程，使患者配合操作。2 .測出、凝血和凝血酶原時間。（二）器械準(zhǔn)備1 .內(nèi)徑2mm的無菌塑料導(dǎo)管或蛙膠管、穿刺針。2 .無菌中心靜脈壓針鞘和導(dǎo)引鋼絲各一根。3 .測壓裝置 帶刻度玻璃測壓管，其下方接膠管，膠管下段接一個三通 開關(guān)或“Y”玻璃管，此管的另一端向上連接滴液瓶的輸液導(dǎo)管，其下端連接 帶有針頭的靜脈導(dǎo)管。4 .夾子、止血鉗、輸液架、消毒盤、膠布、無菌手套、口罩、帽子。5 .靜脈切開包 內(nèi)有手術(shù)刀、剪、鎰子、血管鉗、彎針、持針器、絲線、 2ml注射器、6號注射針頭、紗布、洞巾等。6 . 2%

3、利多卡因溶液局部麻醉用，70%乙醇，2%碘酊局部皮膚消毒用。四、操作方法（-）靜脈徑路1 .從時正中靜脈或頭靜脈經(jīng)路 從肘正中靜脈插管至貴要靜脈，或從頭 靜脈插管至上腔靜脈近右心房處，這是最常用的途徑（圖4-2）。圖4-2測量中心靜脈壓的進(jìn)路2 .從鎖竹下靜脈徑路經(jīng)鎖處下靜脈穿刺插管至上腔靜脈近右心房水平, 此徑路最短。患者肩部墊一枕頭略抬高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，伸展頸部鎖竹上 窩。在胸鎖乳突肌外緣與鎖竹交角的平分線上，距頂角0.5cm1cm處進(jìn)針， 針干與胸科縱軸呈45°角，與胸壁皮膚呈15°角，指向胸鎖關(guān)節(jié)處進(jìn)行穿刺， 先針尖斜而向下，刺下皮下后針尖旋轉(zhuǎn)90° ,

4、針尖斜面向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，即可進(jìn) 入上腔靜脈近右心房水平。3 .從頸外靜脈徑路從頸外靜脈插管經(jīng)鎖管下靜脈至上腔靜脈近右心房 水平，因頸外靜脈入鎖卅下靜脈處成銳角，且有靜脈瓣，插管有一定困難。 可借助于導(dǎo)引鋼絲入鎖竹下靜脈達(dá)上腔靜脈，不但安全且成功率高。4 .從頸內(nèi)靜脈徑路頸內(nèi)靜脈行走于胸鎖乳突肌的深層，根據(jù)其與胸鎖 乳突肌的解剖關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后路三個方向進(jìn)針（圖 4-3）,臨床上常用中、后路進(jìn)針，因右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右頸內(nèi)靜脈和上 腔靜脈幾乎成一直線，且無胸導(dǎo)管誤傷之憂，故臨床上多選擇右頸內(nèi)靜脈插 管，患者仰臥頭后仰，略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)呈20°30°度，肩下墊一小枕

5、，左側(cè)穿 刺則頭偏向左側(cè)0前路進(jìn)針患者平臥，頭略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，術(shù)者左手中、示指在胸鎖乳突 肌前緣中點，鎖竹上方5cm處推開頸動脈，在中、示指間進(jìn)針，針干與皮膚 呈30。角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖件中、內(nèi)1/3交界進(jìn)行穿刺。中路進(jìn)針在胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖竹頭和鎖竹上緣形成的三角形 頂端約鎖骨上3. 54cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈25°30°角，針尖朝向同側(cè) 乳頭方向，有時需把針尖向外偏斜5°10°角，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè) 的后緣刺入。因頸內(nèi)靜脈在頸總動脈前外側(cè)下行，穿刺時不易損傷頸總動脈， 是穿刺最佳部位。后路進(jìn)針 在胸鎖乳突肌后緣的中點，與皮膚呈25

6、76;30°角，鎖骨 上3cm處進(jìn)針，針干保持水平位，針尖指向鎖件切跡。5 .從大隱靜脈，股靜脈徑路 從腹股溝大隱靜脈，股靜脈插管到下腔靜 脈近右心房處，因徑路最長，導(dǎo)管尖端未越過隔肌，測得靜脈壓易受腹內(nèi)壓 的影響，尤其于患者有明顯腹脹、腹水、腹內(nèi)巨大腫塊時，一般不選用下腔 靜脈測壓。患者取仰臥位，下肢伸直稍外旋外展，于腹股溝韌帶中點下2 3cm股動脈搏動最明顯處內(nèi)側(cè)為股靜脈位置。（二）經(jīng)皮靜脈穿刺法1 .穿刺點局部用2%碘酊和70%乙醇常規(guī)局部皮膚消毒。2 .用三刃針或16號穿刺針頭皮膚戳一小口直達(dá)皮下。3 .將穿有一根醫(yī)用塑料管的外套管穿刺針，塑料管的末端連接吸有生理 鹽水的注射

7、器，將塑料管內(nèi)空氣排空并充滿生理鹽水，穿刺針沿皮膚小口直 達(dá)皮下，預(yù)計針尖到靜脈表而后，一手持針干，另一手持注射器，并保持適 當(dāng)負(fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈后，即可見血液回流，繼續(xù)進(jìn)針21nm3mm 確定塑料管已進(jìn)入靜脈后，則推進(jìn)塑料管至一定深度。一般經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖 竹下靜脈徑路插入塑料管深度約需13cm15cm,經(jīng)頭靜脈，貴要靜脈股靜脈 徑路插入塑料導(dǎo)管約需35cm45cm ；經(jīng)頸外靜脈徑路插入塑料管約需 15cm 20cln。4 .拔除穿刺針，固定塑料管，并作出標(biāo)記，以防滑出影響測壓，局部用 消毒紗布覆蓋，用膠布固定之。（三）靜脈切口插管法適用于肘正中靜脈或腹股溝部高位大隱靜脈。1 .患

8、者取仰臥位，前臂外展45°90°掌面向上、下肢則稍外旋外展位。2 .術(shù)者戴帽子、無菌口罩、手套，用2%碘酊和70%乙醇作局部皮膚常 規(guī)消毒，鈉無菌洞巾。3 . 2%利多卡因溶液作局部浸潤麻醉。4 .用手術(shù)刀于局部麻醉處沿靜脈作一縱形或橫形直徑約1cm2cm左右 皮膚切口，然后用血管鉗鈍性分離皮下脂肪，使肘正中靜脈（或大隱靜脈） 游離約1.5cm2cm長一段靜脈，靜脈呈灰白色或淡紫色，在靜脈下方穿過兩 條4號絲線。5 . 一條絲線結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)端，另一條絲線暫不結(jié)扎，術(shù)者牽引遠(yuǎn)端已結(jié)扎 的絲線將靜脈提起并固定之，在絲線結(jié)扎處的近心端用眼科小剪刀將靜脈前 壁全層斜行剪開成向近心端的

9、“V”形小口，用無齒鉗夾起切口上唇，將預(yù)先 準(zhǔn)備好的已排出空氣，并充滿生理鹽水的無菌硅膠管或醫(yī)用塑料導(dǎo)管輕輕插 入靜脈腔內(nèi)，插入深度約35cm45cm左右上腔靜脈或下腔靜脈處。6 .檢查靜脈輸液是否通暢，局部有無滲漏，如無外滲，輸液通暢，則結(jié) 扎近心端保留的絲線，使硅膠管或塑料導(dǎo)管固定于靜脈內(nèi)，剪斷結(jié)扎絲線的 殘端。7 .用絲線縫合切開的皮膚切口，打結(jié)后將靠近導(dǎo)管的線尾結(jié)扎于導(dǎo)管上 加強(qiáng)固定，用無菌紗布覆蓋切口，再用膠布固定輸液導(dǎo)管。（四）連接測壓裝置1 .測壓裝置可用普通輸液膠管，其下端連接一個三通管，分別連接患者 的中心靜脈導(dǎo)管、帶刻度測壓玻璃管和靜脈輸液管。2 .將帶有刻度的測壓玻璃管固

10、定在輸液架上，調(diào)整“O”點位置，患者 仰臥位，使“O”點位置調(diào)整在腋中線水平，坐位或半臥位通常調(diào)整“O”點 位置在第4肋軟骨水平，即與患者右心房保持同一水平（圖4-4）。圖4-4中心靜脈壓測定裝置3 .測壓時先將輸液管與測壓管相連通，待液體充滿測壓管后，用夾子夾 緊輸液管，再使中心靜脈導(dǎo)管與測壓管玻璃管相通。4 .見測壓玻璃管內(nèi)液面下降，待液而平穩(wěn)時所指刻度數(shù)據(jù)即為中心靜脈 壓。5.測定中心靜脈壓后，用夾子夾緊連接玻璃測壓管的膠管，使它不再與 中心靜脈導(dǎo)管相通，松開輸液管上夾子，使中心靜脈導(dǎo)管與輸液管相通，這 樣可繼續(xù)輸液。這樣在測壓夾住輸液膠管，在輸液時夾住測壓膠管，可反復(fù) 多次測定中心靜脈

11、壓，以調(diào)整輸液量和輸液速度，糾正中心靜脈壓至正常水 平。五、術(shù)后處理（-）插管留置時間一般不超過7天，否則易并發(fā)靜脈炎和血栓性靜脈炎。（二）局部傷口要保持干凈干燥，每日用2%碘酊和70%乙醇消毒傷口和 近端留置導(dǎo)管，更換消毒紗布包扎傷口。（三）中心靜脈導(dǎo)管每日用無菌0.025%肝素生理鹽水溶液沖洗一次以防 導(dǎo)管堵塞。（四）拔管時先剪斷固定導(dǎo)管的皮膚縫線，用無菌注射器抽吸導(dǎo)管，邊抽 邊迅速拔管，以防導(dǎo)管尖端附著的血栓脫落形成栓塞。拔管后，局部用2%碘 酊和70%乙醉消毒后，用無菌紗布按壓35mm,以防傷口出血。（五）皮膚縫線7日后拆線。六、并發(fā)癥及處理（-）靜脈破裂形成血腫則應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，另選

12、經(jīng)路，局部加壓止血，血腫明顯者可用50%硫 酸鎂溶液外敷。（二）導(dǎo)管插得過深導(dǎo)管插入右心室，則測壓時見靜脈壓突然受右心室收縮的壓力顯著波動 性升高，此時應(yīng)將導(dǎo)管拔出一小段后再測壓。（三）空氣栓塞空氣栓塞的原因，是輸液導(dǎo)管中夾入空氣，及行鎖竹下靜脈穿刺插管測 壓時未選擇患者呼氣時插管，因吸氣時胸腔負(fù)壓增加，空氣易進(jìn)入導(dǎo)管引起 空氣栓塞。發(fā)生空氣栓塞時，患者突然發(fā)生胸痛，心動過速，呼吸困難，肺動脈瓣 第2音亢進(jìn)，心電圖示電軸右偏，肺型P波，心超檢查見心臟內(nèi)氣體。（四）氣胸常發(fā)生于鎖骨下靜脈穿刺插管時，由于穿刺過深而發(fā)生肺損傷引發(fā)氣胸。 此時患者突然發(fā)生胸悶、呼吸困難、心動過速，患側(cè)肺部呼吸音降低或

13、消失， 叩診鼓音，氣管向健側(cè)移位。氣胸時應(yīng)給病人吸氧、抽氣、休息、必要時行閉式引流。（五）穿入動脈因動脈內(nèi)壓力高，如有導(dǎo)管插入動脈，即見鮮血沖入導(dǎo)管，應(yīng)立即拔管， 局部壓迫5min, 一般均可止血。（六）導(dǎo)管不通暢測壓時見輸液導(dǎo)管內(nèi)血液流出，則此時不能正確反映靜脈壓的變化，應(yīng) 變動一下導(dǎo)管位置，若仍不通暢，則可用0.025%肝素生理鹽水溶液或3.8% 枸檄酸鈉溶液沖洗導(dǎo)管后再行測壓。七、臨床意義（-）中心靜脈壓正常參考值是612cm水柱。（二）中心靜脈壓v6cm水柱1 .患者血壓正常表示患者有效循環(huán)血容量不足。應(yīng)補(bǔ)充血容量，至中心 靜脈壓到正常水平。2 .患者血壓低于正常，表示有效循環(huán)血容量不足，應(yīng)靜脈補(bǔ)充血容量至 中心靜脈壓提高到正常水平。（三）中心靜脈612cm水柱血壓低于正常，表示患者有心功能不全，或伴有效循環(huán)血容量不足，可 試用5%葡萄糖