腦出血疑難病例討論

1、腦出血疑難病例討論2014年 6 月護(hù)理疑難病例討論（腦出血）姓名： xxx性別：女年齡：82 歲住院號： 14060220時間：2014 年 6 月 20低點：內(nèi)一科護(hù)士辦公室討論目的：提高關(guān)于腦出血病人的護(hù)理質(zhì)量參加人員：主講人： xxx責(zé)任護(hù)士 xxx 匯報病史：病例特點：患者 xxx ，女， 82 歲，主因 "精神萎靡半天伴嘔吐 "入院。1 、老年女性患者，起病隱匿，病程短。2 、 半天前患者無明顯誘因出現(xiàn)精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物 2 次。 無意識障礙，無腹痛、腹瀉，似有下肢無力，無明顯言語不清，無頭痛，無肢體抽搐，無暈厥。3、既往史： 5 年患 "2 型糖

2、尿病 " ，最高血糖18mmol/L 。 3 年前患"腦梗塞 "。 5 年前患 "老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變"。4、 查體： T36.5 ， P83 次/分， R22 次/分， BP160/80mmHg 意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約 0.25cm ，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，雙肺呼吸音粗，心率83 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無腹部包塊，肝脾肋下未捫及。左側(cè)上下肢體肌力IV級，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。5、輔助檢查：2014.6.12隨機血糖：11.5mmol/L 。腦CT:右側(cè)

3、腦出血伴右側(cè)珠血，腦萎縮。初步診斷： 1 、 右側(cè)腦出血2 、 右側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血3 、 腦萎縮 4 、2 型糖尿病 5 、 原發(fā)性高血壓2 級很高危？ 6 、 老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變。診斷依據(jù)： 1 、右側(cè)腦出血2 、右側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血3 、腦萎縮。依據(jù)： 老年患者， 病程短， 主要癥狀為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物 2次。查體： BP160/80mmHg 意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約 0.25cm ，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，左側(cè)上下肢體肌力IV級，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。腦CT:右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血，腦萎縮。診斷明確。4 、 2 型糖尿病 依據(jù)：既往史明確，隨

4、機血糖： 11.5mmol/L 。5 、原發(fā)性高血壓2 級很高危？依據(jù)：老年患者，入院血壓BP160/80mmHg ，但既往無高血壓史，可能與顱內(nèi)高壓有關(guān)，目前診斷不明確，擬密切監(jiān)測血壓，進(jìn)一步診斷或排除原發(fā)性高血壓。6 、老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變依據(jù) :既往史明確。鑒別診斷：腦梗塞：老年患者，病程短，主要癥狀為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物 2 次。 無頭痛， 查體： BP160/80mmHg 意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm ，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，左側(cè)上下肢體肌力IV級，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。但腦CT 診斷腦出血明確?？沙饽X梗塞。診療計劃：內(nèi)科護(hù)理

5、常規(guī)，一級護(hù)理，交代病危，留陪伴，低鹽低脂糖尿病飲食，給予止血、防治腦水腫、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血糖、血壓、防治應(yīng)激性潰瘍等對癥支持治療，完善相關(guān)輔助檢查。病程記錄：2014 年 06 月 13 日xx 主 任 查 房 ， 患 者 入 院 后 血 壓 持 續(xù) 增 高 ， 最 高 時 BP209/138mmHg ，持續(xù)發(fā)熱，予物理及藥物降溫效，發(fā)熱仍有反復(fù)，現(xiàn)患者一般情況差，呼之不應(yīng)，患者查體： T38.9 ， P142次/分， R28 次/分， BP171/101mmHg 頸項強直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔等大形圓，直徑約 2.5mm ，對光反射有。輔助檢查：腹部彩超：肝血管瘤，膽結(jié)石，膽總管及左肝

6、內(nèi)膽管擴(kuò)張，胰頭前方低回聲結(jié)節(jié)。心電圖： 1 、 ST-T 改變 2、 T 波倒置。今晨空腹血糖： 22.1mmol/L. 綜上所述，今日補充診斷：7、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??？：老年女性，心電圖示1 、 ST-T 改變 2 、 T 波倒置。但患者既往無冠心病病史及臨床癥狀，需待患者清醒后追問病史確定。8 、膽囊結(jié)石：腹部彩超：膽結(jié)石。9 、胰頭癌？：腹部彩超：膽總管及左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，胰頭前方低回聲結(jié)節(jié)。需CT 檢查進(jìn)一步明確診斷。唐輝主任查房后指示：患者目前一般情況差，需詳細(xì)現(xiàn)患者家屬交代病情，胰島素控制血糖，物理降溫。預(yù)防及及時處理相關(guān)并發(fā)癥?；颊吣壳拔催M(jìn)食，予葡萄糖加入胰島素靜滴補充能量

7、。2014 年 06 月 14 日 01 時 29 分患者于 1 時 20 分時測血壓75/50mmhg ， 查體： P95 次/分，R40次/ 分，頸項強直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 2.5mm ，對光反射有。 SPO292% ，余無補充。立即給予 0.9%氯化鈉 250ml+ 多巴胺 60mg+ 間羥胺 30mg 靜脈滴露，血壓升至 125/62mmhg ，續(xù)觀。2014 年 06 月 14 日 09 時 19 分xxx 主治醫(yī)師查房， 患者一般情況較前稍有緩解， 淺昏迷， 間斷清醒。發(fā)熱已停，血壓控制可?；颊呒覍俳袢兆孕薪o患者喂食牛奶約 30ml. 后患者出現(xiàn)血氧飽和度下降到70-75%

8、 ， 查體雙肺可聞及大量濕 啰音及痰鳴音。予吸痰，面罩吸氧（ 5L/ 小時）?；颊哐躏柡投纫恢背掷m(xù)在80% 左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染，沐舒坦霧化化痰，建議患者用呼吸機輔助呼吸。患者家屬拒絕并簽字。輔助檢查：胸片： 雙肺廣泛轉(zhuǎn)移病灶。糖化血紅蛋白含量： 8.2% 。糖類抗原 50 ： 219.432IU/ml 。尿常規(guī)：葡萄糖3+ ，尿蛋白 3+,潛血 2+ ， 余均正常。 蘇靖主治醫(yī)師查房后分析認(rèn)為： 患者老年女性，患糖尿病多年，結(jié)合尿常規(guī)考慮糖尿病腎病可能。予控制血糖，待腦出血控制后再進(jìn)一步檢查治療。結(jié)合彩超、胸片等檢查高度懷疑胰腺腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，待病情穩(wěn)定后進(jìn)一步檢查明確診斷。今日復(fù)

9、查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)，了解病情，及時調(diào)整用藥。2014 年 06 月 14 日 16 時 30 分患者今日午后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱， 溫度 39+ ， 血壓持續(xù)在190/100左右，查體：喉中痰鳴音明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音， 考慮吸入性肺炎， 予物理降溫， 柴胡 2ml 肌注后體溫不緩解，再予復(fù)方安林巴比妥 2ml 肌注后逐漸退熱，予硝酸甘油 5mg 溶于 50ml 生理鹽水微量泵泵入3ml/h, 血壓下降不明顯，增加至5ml/h 后血壓逐漸下降。告知家屬勿自行喂食，建議置入胃管行鼻飼飲食，患者家屬拒絕，予暫禁食水，以免再次發(fā)生誤吸。2014 年 06 月 15 日 10 時 20 分

10、患者一般情況較前有所好轉(zhuǎn)，神志清醒，精神萎靡，呼之能應(yīng)，言語欠清晰 。 查體 ： T37.3 ， P93 次/分 ， R25 次/分 ，BP122/68mmHg ，血氧飽和度96% 。頸項稍強，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm ，對光反射有。喉中痰鳴，雙肺呼吸音粗，可探及大量濕啰音，膝反射正常，巴氏征（ - ） 。余無特殊。今晨空腹血糖： 16.1mmol/l 。治療有效。繼續(xù)給予減輕腦水腫、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血糖、血壓、防治應(yīng)激性潰瘍、抗感染等對癥支持治療，復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)等生化，了解患者病情進(jìn)展。2014 年 06 月 16 日 09 時 25 分xxx 主任今日查房，患者一般情況可，神

11、志清醒，呼之能應(yīng)，能正確回答問題，言語欠清晰。查體： T36.5 ， P105 次/分， R30 次/分， BP163/78mmHg ，血氧飽和度95% 。精神差，頸項稍強，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 直徑約 3mm ， 對光反射有。 喉中痰鳴音明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕啰 音及少量哮鳴音，膝反射正常，巴氏征（ - ） 。唐輝主任查房后指示：患者目前恢復(fù)尚可，可進(jìn)食少量流質(zhì)糖尿病飲食，告知家屬需用吸管吸食，避免嗆入呼吸道，患者呼吸道感染明顯，肺通氣不佳，需查血氣進(jìn)一步了解病情，繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情，及時調(diào)整用藥，遵執(zhí)。護(hù)士長：從病程記錄來看，該患者入院以來病情較重，病種多樣、病情反復(fù)

12、，所以我們護(hù)理上一定要更加的細(xì)心、耐心，要充分考慮到可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，做好預(yù)防及搶救措施?，F(xiàn)在由各位護(hù)士分別提出護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)士 xxx 提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：意識障礙與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)護(hù)理措施：1 、 將病人給予重點照顧和觀察， 最好有專人陪伴。 嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征、血糖、尿量、電解質(zhì)、皮膚和營養(yǎng)狀況等的變化，并隨時記錄；2 、絕對臥床休息，可抬高床頭 15-30 °，以減輕腦水腫，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。3 、 保持呼吸道通暢， 仰臥頭側(cè)臥位， 及時清除口腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、 窒息、 誤吸或肺部感染，

13、 吸氧， 2 小時翻身、 拍背，6 小時口腔、眼部護(hù)理一次，保持肢體功能位置。4、維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量。護(hù)士 xxx 提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：疼痛、嘔吐 與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。護(hù)理措施 :1 . 絕對臥床休息，一般為4-6 周， ，頭抬高 15-20 °2 、 解除疼痛刺激源：如降低顱內(nèi)壓，控制血壓。3 、藥物止痛：可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥途徑可有注射、外用給藥等。護(hù)士 xxxx 提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關(guān)護(hù)理措施：高熱使腦組織代謝增加，腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞損害，對高熱

14、患者給予物理降溫以冷敷為主，同時加強口腔會陰護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥。護(hù)士 xxx 提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1 、使用氣墊床保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2 、被動翻身，按摩受壓部位。3 、勤翻身。護(hù)士 xxx 提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：便秘 主要由于長期臥床運動量減少護(hù)理措施：由于病人意識障礙，禁食水，所以發(fā)生便秘時，首選遵醫(yī)囑給予開塞露，必要時灌腸，防止患者排便時太過用力，避免使心臟負(fù)荷加重，增加心臟的缺血缺氧。護(hù)理 xxx 提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：生活自理缺陷 與腦出血致左側(cè)肢體無力和絕對臥床休息有關(guān)護(hù)理措施：1 、協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。2

15、 、協(xié)助翻身及床上大小便。3 、保持床鋪平整、 清潔、干燥，按時翻身，一般每 2 4 小 4時 1 次，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防壓瘡和肺部感染。護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥 肺部感染、再出血、腦疝、腦積水。護(hù)理措施：1 、定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸2、絕對臥床休息 46 周，抬高床頭 15°30 °，避免搬動和過早離床活動，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。3 、避免一切可能使血壓和顱內(nèi)壓增高的因素。4 、密切觀察病情，初次發(fā)病第 2 周最易發(fā)生再出血。護(hù)士長總結(jié)發(fā)言：這個病人由于顱腦損傷后病情重、病程長、醫(yī)療費用多，加之反復(fù)抽血會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，我們護(hù)士要通過認(rèn)真講解每項檢查的目的