生態(tài)文明煤炭工業(yè)論文

1、1 生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)體系構(gòu)建 11 生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)理論依據(jù)以市場(chǎng)結(jié)構(gòu)、企業(yè)行為、企業(yè)績(jī)效為主要內(nèi)容的分析，認(rèn)為結(jié)構(gòu)、行為和績(jī)效之間存在相互影響的因果關(guān)系 14。平衡記分卡建立的衡量體系包括財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)管理、客戶、人員培養(yǎng)和開(kāi)發(fā)四個(gè)方面，其考核指標(biāo)包括對(duì)過(guò)去和未來(lái)業(yè)績(jī)的考核15。循環(huán)經(jīng)濟(jì)的 3原則體現(xiàn)了系統(tǒng)性、預(yù)防性和長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略性。清潔生產(chǎn)將整體預(yù)防的環(huán)境戰(zhàn)略持續(xù)應(yīng)用于生產(chǎn)過(guò)程、 產(chǎn)品和服務(wù)中。依據(jù)分析框架、平衡計(jì)分卡的思想和循環(huán)經(jīng)濟(jì)3原則。本文認(rèn)為，礦區(qū)管理制度等影響礦區(qū)行為， 礦區(qū)行為又影響礦區(qū)環(huán)境等績(jī)效 ; 生態(tài)文明礦區(qū)不僅要關(guān)注績(jī)效的衡量，也要關(guān)注影響績(jī)效的行為和管理制度等方面的評(píng)價(jià) ;

2、生態(tài)文明評(píng)價(jià)應(yīng)體現(xiàn)系統(tǒng)性、預(yù)防性和長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略性。12 生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)體系框架本文以生態(tài)文明礦區(qū)概念為基礎(chǔ)，以上述理論為依據(jù)，構(gòu)建生態(tài)文明礦區(qū)的評(píng)價(jià)體系。該體系既要包括對(duì)過(guò)去績(jī)效的考核指標(biāo)， 也要包括對(duì)影響未來(lái)績(jī)效的企業(yè)行為和環(huán)境的考核。因此，本文構(gòu)建的生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)體系包括驅(qū)動(dòng)力行為績(jī)效 3 個(gè)環(huán)節(jié)。驅(qū)動(dòng)力指標(biāo)表現(xiàn)的是生態(tài)文明礦區(qū)發(fā)展的動(dòng)力源泉; 行為指標(biāo)表現(xiàn)的是生態(tài)文明礦區(qū)在生態(tài)保護(hù)等方面所做出的行為; 績(jī)效指標(biāo)表現(xiàn)的是生態(tài)文明礦區(qū)在經(jīng)濟(jì)、資源和環(huán)境方面的輸出結(jié)果。驅(qū)動(dòng)力行為績(jī)效3 個(gè)環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)指標(biāo)共同構(gòu)成了生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)體系。從產(chǎn)品全生命周期來(lái)考慮生態(tài)文明礦區(qū)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)?？?jī)效主要包

3、括經(jīng)濟(jì)績(jī)效、 資源績(jī)效、生態(tài)績(jī)效和環(huán)境績(jī)效等 4 個(gè)方面 ; 行為主要包括開(kāi)采加工、 綜合利用和設(shè)施運(yùn)行等 3 個(gè)方面 ; 驅(qū)動(dòng)力指標(biāo)主要包括管理和技術(shù) 2 個(gè)方面。經(jīng)濟(jì)績(jī)效方面采用凈資產(chǎn)收益率和銷售利潤(rùn)率兩個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量 ; 資源績(jī)效方面采用采區(qū)回采率、 噸原煤生產(chǎn)綜合能耗、 噸原煤生產(chǎn)水耗、選煤電力單耗、選煤補(bǔ)水量等指標(biāo)來(lái)衡量 ; 環(huán)境績(jī)效方面采用主要污染物排放濃度、噪聲等指標(biāo)來(lái)衡量 ; 生態(tài)績(jī)效采用采煤塌陷地治理率、工業(yè)廣場(chǎng)綠化覆蓋率等指標(biāo)來(lái)衡量 ; 煤炭開(kāi)采與加工采用綜合機(jī)械化采煤比例、原煤入洗率、貯煤設(shè)備工藝及裝備等指標(biāo)來(lái)衡量 ; 煤炭資源綜合利用采用礦井水重復(fù)利用率、 煤矸石利用率、

4、 抽采瓦斯利用率等方面來(lái)衡量 ; 環(huán)保設(shè)施運(yùn)行采用環(huán)保設(shè)施運(yùn)行情況、放射源和輻射裝置使用等指標(biāo)來(lái)衡量 ; 管理方面采用環(huán)保管理機(jī)構(gòu)和制度、突發(fā)環(huán)境事故應(yīng)急預(yù)案、環(huán)保培訓(xùn)和宣傳等指標(biāo)來(lái)衡量 ; 技術(shù)方面采用環(huán)保項(xiàng)目占科研投資比重、大專及以上人員比重等指標(biāo)來(lái)衡量。這些指數(shù)如表 1 所示。13 生態(tài)文明礦區(qū)指數(shù)等級(jí)界定查閱各類文獻(xiàn)中關(guān)于綜合指數(shù)的最終評(píng)判原則，本文以生態(tài)文明指數(shù)來(lái)表征生態(tài)文明礦區(qū)發(fā)展水平，并設(shè)計(jì)出生態(tài)文明礦區(qū)指數(shù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 16，見(jiàn)表 2。2 生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)方法選擇總結(jié)生態(tài)文明評(píng)價(jià)主要研究成果，其評(píng)價(jià)方法主要有層次分析法、模糊評(píng)價(jià)、熵權(quán)法等。層次分析法把定性和定量分析有機(jī)結(jié)合， 用

5、于解決層次多、 目標(biāo)多的復(fù)雜系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本文構(gòu)建的生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)體系中， 包含客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)，有的指標(biāo)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算即可得到分值， 有的指標(biāo)需要專家根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分得到分值。另外，本文構(gòu)建的生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)體系不僅可用于對(duì)多個(gè)礦區(qū)進(jìn)行相對(duì)評(píng)價(jià)，也可對(duì)一個(gè)礦區(qū)若干年的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。本文生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)體系中指標(biāo)權(quán)重采用層次分析法來(lái)確定。將指標(biāo)權(quán)重與無(wú)量綱化的指標(biāo)值進(jìn)行加權(quán)平均計(jì)算， 得出生態(tài)文明礦區(qū)的各級(jí)指標(biāo)得分。用公式表示如下 =×1 式中表示目標(biāo)層即生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)指數(shù) ; 表示準(zhǔn)則層 ; 表示指標(biāo)層 ; 表示策略層 ; 表示策略層相對(duì)于目標(biāo)層的權(quán)重 ; 表示策略層的具體分值

6、。 權(quán)重?cái)?shù)值由層次分析法獲取，數(shù)值分定量指標(biāo)和定性指標(biāo)。本文采用專家打分法取得定性指標(biāo)得分， 即邀請(qǐng)環(huán)境保護(hù)、 生產(chǎn)技術(shù)等專業(yè)不少于 5 位專家進(jìn)行打分，取平均分為該指標(biāo)最終得分 ; 通過(guò)監(jiān)測(cè)或者核實(shí)后的企業(yè)有關(guān)數(shù)據(jù)直接計(jì)算獲得定量指標(biāo)得分。為了使各因素之間進(jìn)行兩兩比較得到量化判斷矩陣，可引入19 級(jí)標(biāo)度。根據(jù)心理學(xué)家提出的人們區(qū)分信息等級(jí)的極限能力為 7±2，因此，判斷矩陣的元素一般用的 1 9 標(biāo)度方法給出。但對(duì)精度要求較高的多準(zhǔn)則下的排序問(wèn)題，建議使用指數(shù)標(biāo)度0585 或 048417。本研究使用軟件進(jìn)行計(jì)算，因此使用指數(shù)標(biāo)度0585。對(duì)于重要性判斷不一致的判斷矩陣，對(duì)應(yīng)于判斷

7、矩陣最大特征根 的特征向量記為。的元素為同一層次因素對(duì)于上一層次因素某因素相對(duì)重要性的排序權(quán)值，這一過(guò)程稱為層次單排序。層次單排序是否有效通過(guò)一致性檢驗(yàn)來(lái)判斷。一致性檢驗(yàn)是為了檢驗(yàn)同一層次各因素之間相對(duì)重要性是否合理，避免因個(gè)人判斷失誤導(dǎo)致甲比乙重要，乙比丙重要，而丙又比甲重要的矛盾情況。當(dāng) =，=0，為完全一致 ; 值越大，判斷矩陣的完全一致性越差。一般只要 01，認(rèn)為判斷矩陣的一致性可以接受， 否則需重新進(jìn)行因素的兩兩比較判斷，重新構(gòu)建判斷矩陣。判斷矩陣的維數(shù)越大， 判斷的一致性將越差， 因此應(yīng)放寬對(duì)高維判斷矩陣一致性的要求。于是引入修正值， 并選更為合理的一致性比率為衡量判斷矩陣一致性的

8、指標(biāo)。當(dāng)一致性比例 01 時(shí)，認(rèn)為不一致程度可以接受， 檢驗(yàn)通過(guò)?？捎闷錃w一化特征向量作為權(quán)向量。在構(gòu)造出判斷矩陣并求出層次的單排序后， 我們還需要進(jìn)行從最高層向最低層逐漸進(jìn)行的層次總排序， 計(jì)算出同一層所有的元素相對(duì)于最高層重要性的排序權(quán)重。3 指標(biāo)的無(wú)量綱化處理方法31 傳統(tǒng)的指標(biāo)無(wú)量綱化處理方法正向指標(biāo)表示該指標(biāo)值越大越好，負(fù)向指標(biāo)表示該指標(biāo)值越小越好。采用極值化方法對(duì)變量數(shù)據(jù)無(wú)量綱化是通過(guò)利用變量取值的最大值和最小值將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為介于某一特定范圍內(nèi)如 01 的數(shù)據(jù)，從而消除量綱和數(shù)量級(jí)影響。折線型和曲線型無(wú)量綱化方法是考慮指標(biāo)值和評(píng)價(jià)值之間的非線性關(guān)系而選擇的方法。當(dāng)然，無(wú)量綱化方法

9、在使用時(shí)， 應(yīng)盡可能選擇適合于討論對(duì)象性質(zhì)的方法。本文構(gòu)建的指標(biāo)值與評(píng)價(jià)值之間不存在復(fù)雜的非線性關(guān)系， 可選用簡(jiǎn)單、直觀的直線型無(wú)量綱化方法?？紤]本文構(gòu)建的生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)的最好與最壞有一定的閾值，而且能用于各礦區(qū)之間的比較， 因此選用直線型無(wú)量綱化方法中的閾值法。32 本研究設(shè)定的指標(biāo)無(wú)量綱化處理方法本文的生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)指標(biāo)經(jīng)過(guò)處理后，得分均為 0 100 分。為了能夠更準(zhǔn)確表示礦區(qū)是否達(dá)到生態(tài)文明的基本要求和滿意標(biāo)準(zhǔn)，本文設(shè)定了視同為 100 分的滿意值和視同為 60 分的標(biāo)準(zhǔn)值，依據(jù)正向和負(fù)向的不同指標(biāo)類型，設(shè)定雙限型無(wú)量綱化處理方法。4 生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重確定本文運(yùn)用法確定權(quán)重

10、。邀請(qǐng) 20 位專家每個(gè)單位各5 位對(duì)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較的相對(duì)重要性打分。使用軟件，在專家群決策結(jié)果中， 判斷矩陣用加權(quán)幾何平均法得出權(quán)重，并通過(guò)了一致性檢驗(yàn)。表 3 列出了三級(jí)指標(biāo)相對(duì)二級(jí)指標(biāo)、 三級(jí)指標(biāo)相對(duì)于目標(biāo)層的權(quán)重、二級(jí)指標(biāo)相對(duì)于一級(jí)指標(biāo)權(quán)重、一級(jí)指標(biāo)相對(duì)目標(biāo)層權(quán)重。從表 3 可以看出，一級(jí)指標(biāo)層的績(jī)效 1、行為 2 和驅(qū)動(dòng)力 3 相對(duì)于目標(biāo)層的權(quán)重分別為 027、029 和 044。表明生態(tài)文明礦區(qū)建設(shè)不能只注重結(jié)果，要從驅(qū)動(dòng)力源頭抓起，并注重行為控制。二級(jí)指標(biāo)層中，在績(jī)效類、行為類、驅(qū)動(dòng)力類三類指標(biāo)中，各自權(quán)重最高的指標(biāo)分別是生態(tài)績(jī)效 4、設(shè)施運(yùn)行 7、技術(shù) 9。三級(jí)指標(biāo)相對(duì)于目標(biāo)

11、層來(lái)講， 大專及以上人員比重24 權(quán)重最高，為 01480。各級(jí)指標(biāo)判斷矩陣的一致性檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表4。從表 4 可以看出，判斷矩陣一致性比例均小于01，表明判斷矩陣可以接受。5 生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)體系應(yīng)用研究采集某礦區(qū)20092012 年數(shù)據(jù)，研究生態(tài)文明礦區(qū)指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化。各指標(biāo)的數(shù)據(jù)采用二手資料調(diào)研和企業(yè)實(shí)地調(diào)研相結(jié)合的方式獲取。由于某礦區(qū)屬于低瓦斯礦井， 因此需要對(duì)抽采瓦斯利用率指標(biāo)進(jìn)行取舍。取舍后，對(duì)隸屬于綜合利用6 的其余指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行再分配。依據(jù)各指標(biāo)的權(quán)重和指標(biāo)的無(wú)量綱化數(shù)值， 運(yùn)用加權(quán)算術(shù)平均方法得到某礦區(qū) 20092012 年間的三級(jí)指標(biāo)表現(xiàn)和生態(tài)文明礦區(qū)指數(shù)水平。表 5 和表 6

12、 分別列出了二級(jí)指標(biāo)和一級(jí)指標(biāo)無(wú)量綱化后的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)結(jié)果。表 6 說(shuō)明，驅(qū)動(dòng)力和行為在該礦區(qū)生態(tài)文明建設(shè)過(guò)程中所彰顯的潛力持續(xù)向好，表明該礦的生態(tài)文明礦區(qū)建設(shè)前景較好?？?jī)效指標(biāo)在 2010 年達(dá)到最大值后出現(xiàn)下滑，主要是受國(guó)際國(guó)內(nèi)大經(jīng)濟(jì)環(huán)境影響和能源企業(yè)面臨的危機(jī)所致。表 7 數(shù)據(jù)顯示，某礦區(qū)在生態(tài)文明礦區(qū)建設(shè)方面總體呈現(xiàn)持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì)，尤其是 2010 年比 2009 年有較大改善。依據(jù)本文設(shè)定的生態(tài)文明礦區(qū)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該礦區(qū)在2009 年至2011 年間屬于先進(jìn)生態(tài)文明礦區(qū)等級(jí)，2012 年達(dá)到了近卓越生態(tài)文明礦區(qū)等級(jí)。6 結(jié)語(yǔ)本文提出的生態(tài)文明礦區(qū)評(píng)價(jià)體系屬于首次在煤炭工業(yè)中應(yīng)用，還需進(jìn)一步

13、做深入的理論分析和論證。作者將在以后的研究工作中不斷補(bǔ)充完善該評(píng)價(jià)體系， 提高其理論與實(shí)用價(jià)值，以便更好的為煤炭工業(yè)開(kāi)展生態(tài)文明礦區(qū)或礦井評(píng)價(jià)工作提供參考。作者楊繼賢曲曉紅劉滿芝李博單位兗州煤業(yè)股份有限公司中國(guó)煤炭加工利用協(xié)會(huì)中國(guó)礦業(yè)大學(xué)管理學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired p

14、neumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要

15、一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和 (

16、或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) :意識(shí)障礙 ;呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機(jī)械通氣 >4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn) :呼吸頻

17、率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥 （ WBC計(jì)數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHA

18、P）的定義與 SCAP相近。2005 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA)制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部

19、分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤

20、、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為 64%。胸部線檢查常見(jiàn)密度增

21、高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔， 可見(jiàn)肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺

22、炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測(cè)、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥 CAP病例的 12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和

23、腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約1

24、5%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HI

25、V 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4 周， PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)

26、防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。這