分泌性中耳炎臨床路徑(2011年版)

1、分泌性中耳炎臨床路徑（ 2011 年版）一、分泌性中耳炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為分泌性中耳炎（ICD-10 ： H65.3 ） 。行鼓膜置管術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 20.01） 。（二）診斷依據(jù)。根 據(jù) Clinical practice guideline:otitis media with effusion （美國兒科學(xué)會、家庭醫(yī)生學(xué)會和美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會）， 兒童中耳炎診斷和治療指南（草案） （中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會小兒學(xué)組）。1 .癥狀：聽力下降，耳內(nèi)閉塞感，部分有耳痛、耳鳴。2 .檢查：3 1 ）耳部：鼓

2、膜色澤異常，呈淡黃、橙紅、琥珀色、灰藍或乳白色。鼓膜內(nèi)陷，鼓室積液多時外凸，粘連明顯時為不張態(tài)，光錐彌散或消失，鼓室內(nèi)可見液平、氣泡。鼓氣耳鏡檢查見鼓膜活動受限。4 2）鼻咽部：可有腺樣體肥大或新生物。3. 純音聽閾測試：傳導(dǎo)性聽力損失，高頻氣骨導(dǎo)聽力亦 可下降，少數(shù)患者合并感音神經(jīng)性聽力損失。4. 純音聽閾測試（6 歲以下小兒可采用小兒行為測聽）:骨氣導(dǎo)閾值升高。5. 聲導(dǎo)抗測試：鼓室導(dǎo)抗圖為B 型或 C 型， 聲反射引不出。6. 內(nèi)鏡檢查：成人排除鼻咽癌，兒童可了解腺樣體對咽鼓管咽口阻塞情況。7. 根據(jù)患者情況可選擇影像學(xué)檢查：顳骨CT ，鼻咽部CT 或鼻咽側(cè)位x 線攝片。（三）治療方案的

3、選擇。八艮據(jù)Clinical practice guideline: otitis media with effusion美 國兒科學(xué)會、家庭醫(yī)生學(xué)會和美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會） ， 兒童中耳炎診斷和治療指南（草案） （中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會小兒學(xué)組）。豉膜置管術(shù)：適用于中耳乳突積液3-6月未愈。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日W 5天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10 ： H65.3 分泌性中耳炎疾病編碼， 并有下列情況之一：有較高危險發(fā)生言語發(fā)育障礙（原有感音神經(jīng)性聾、顱面部發(fā)育異常及神經(jīng)和認(rèn)識障礙、精神運動發(fā)育遲緩和腭裂）；已有言語發(fā)育

4、延遲；復(fù)發(fā)性急性中 耳炎伴分泌性中耳炎；鼓膜有嚴(yán)重的內(nèi)陷袋形成伴或不伴粘連；分泌性中耳炎持續(xù)3 個月以上。2 . 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備W 2天。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（ 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）（ 4）胸片、心電圖；（ 5 ）純音聽閾測試或小兒行為測聽、聽覺誘發(fā)電位、聲導(dǎo)抗測試。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：3. 1 ）內(nèi)鏡檢查;（2）顆骨CT、鼻咽側(cè)位X光攝片。（七）選擇用藥。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用

5、時機應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行，預(yù)防性用藥時間為1 天。其余用藥參照相關(guān)疾病及其術(shù)后用藥。（八）手術(shù)日為入院后3 天內(nèi)。1. 麻醉方式：全身麻醉或局麻。2. 手術(shù)方式:見治療方案選擇。（九）術(shù)后住院治療W 3天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)病人情況而定；2. 術(shù)后用藥：按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）合理選用抗生素。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況好，無耳流膿液。2. 通氣管位置好。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需進行相關(guān)診斷和治療等。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進一步診斷和

6、治療。二、分泌性中耳炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 分泌性中耳炎（ICD-10: H65.3）行鼓膜置管術(shù)（ICD-9-CM-3 : 20.01）患者姓名： 性別： 年齡: 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 5天日期住院第1天住院第1-2天（術(shù)前日）口詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房口完成病歷書寫口完成入院檢查主口術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)刖討論，確7E手木方式要口上級醫(yī)師查房，初步確定診斷，術(shù)前口完成必要的相關(guān)科室會診診評估口完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫療口開檢查單（聽力和影像學(xué)檢查等）口簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書工口初步?jīng)Q定手術(shù)方式和

7、日期口向患者及家屬交待病情及其注意事項作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口耳鼻咽喉科護理常規(guī)口耳鼻咽喉科護理常規(guī)口二級/三級護理口二級/三級護理普食口普食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：重口血常規(guī)、尿常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼓膜術(shù)*點口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能術(shù)前禁食水醫(yī)口感染性疾病篩查口術(shù)前抗菌藥物囑口胸片、心電圖口術(shù)前準(zhǔn)備口純音測聽或聽覺腦干誘發(fā)電位、耳聲口其他特殊醫(yī)囑導(dǎo)抗口顆骨CK鼻咽側(cè)位X光攝片（視情況而定）口內(nèi)鏡（視情況而定）主要口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口宣教、術(shù)前準(zhǔn)備護理口入院護理評估口提醒患者明晨禁水工作口宣教病情口無 口有，原因：口無 口有，原因：變異1.1.記

8、錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-3天 （刊日）住院第3-4天 （術(shù)后第1天）住院第4-5天（術(shù)后第2-3天，出院日）主 要 診 療 工 作可口術(shù)者完成手術(shù)記錄口住院醫(yī)生完成術(shù)后病程口上級醫(yī)生查房口向患者及家屬交代病情及術(shù)后注息事項口上級醫(yī)生查房口住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫口注意病情變化注意觀察生命體征口注意有無并發(fā)癥如眩暈、突聾等口上級醫(yī)生查房，進行手 術(shù)及傷口評估完成出院記錄、出院證 明書口向患者交代出院后的注 點事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口全麻后常規(guī)護理口鼓膜置管術(shù)*術(shù)后護理常規(guī)口 一級護理術(shù)后6小時半流飲食抗菌藥物臨時醫(yī)囑：口酌情心電監(jiān)護口酌情吸氧口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口半流食或曾食口 一級/二級護理口可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：換藥口其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 口出院帶藥口