中關(guān)村金融科技支持資金項目申報書

1、中關(guān)村金融科技支持資金項目申報書（金融科技基礎(chǔ)設(shè)施）企業(yè)名稱： 聯(lián)系人和手機：申報時間：填報說明：1 、開戶銀行及賬號信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整、有效，開戶銀行名稱應(yīng)具體到支行；2 、企業(yè)聯(lián)系人應(yīng)不少于兩名，其中一名應(yīng)為副總以上高級管理人員；3 、申請?zhí)峤粫r高新技術(shù)企業(yè)證書應(yīng)在有效期內(nèi)。如申報企業(yè)在申報時因故無法提交高新技術(shù)企業(yè)證書，則應(yīng)提交所在分園區(qū)管委會出具的高新技術(shù)企業(yè)證明；4、高新技術(shù)企業(yè)證書、營業(yè)執(zhí)照副本中的企業(yè)名稱與企業(yè)申報時名稱不一致的，需提供由工商部門出具的公司名稱變更通知（復(fù)印件） ；5 、所有紙質(zhì)申報材料應(yīng)符合打印規(guī)范并按申報材料清單順序裝訂成冊，封皮應(yīng)包含如下內(nèi)容：中關(guān)村金融科技支

2、持資金申報書+ 企業(yè)名稱 + 申請日期 + 第一聯(lián)系人姓名及手機號；每份資料均需蓋有企業(yè)公章，整份資料加蓋騎縫章，申報材料一式兩份；6 、申報材料清單應(yīng)包括：（ 1 ）金融科技基礎(chǔ)設(shè)施支持資金申請表； （ 2）高新技術(shù)企業(yè)證書復(fù)印件；（ 3）企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；（ 4）企業(yè)行業(yè)影響力、依法合規(guī)經(jīng)營情況；（ 5）基礎(chǔ)設(shè)施平臺的技術(shù)先進(jìn)性情況、中關(guān)村企業(yè)或金融機構(gòu)出具的對基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)及使用效果說明，以及經(jīng)審計的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)運營費用支出明細(xì)表及發(fā)票等相關(guān)材料；（ 6） 國家或北京市金融監(jiān)管部門批復(fù)的金融業(yè)務(wù)資質(zhì)或牌照等文件材料復(fù)印件。金融科技基礎(chǔ)設(shè)施支持資金申請表公司名稱注冊資本（實繳）成立時間

3、所屬園區(qū)注冊地址所屬行業(yè)開戶銀行賬 號聯(lián) 系 人姓名職務(wù)工作電話手機電子郵件公司 基本 情況公司簡介（含發(fā)展歷程、核心競爭力、商業(yè)模式、行業(yè)地位、發(fā)展趨勢等，400字以內(nèi)）前二大股東及持股比例主營業(yè)務(wù)、王要產(chǎn)品或服務(wù)主要客戶及合作機構(gòu)企業(yè) 資質(zhì)企業(yè)獲得金融業(yè)務(wù)資質(zhì)或牌照名稱頒發(fā)機構(gòu)頒發(fā)時間基礎(chǔ) 設(shè)施 平臺 建設(shè) 情況基礎(chǔ)設(shè)施平臺簡介基礎(chǔ)設(shè)施平臺業(yè)務(wù)模式及核心技術(shù)情況基礎(chǔ)設(shè)施平臺風(fēng)控措施基礎(chǔ)設(shè)施平臺服務(wù)重點產(chǎn)業(yè)和創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)企業(yè)或金融機構(gòu)效果（300字以內(nèi)）公司 財務(wù) 狀況（）年度（）年度（）年度營業(yè)收入（萬元）同比（%）凈利潤（力兀）同比（%）總資產(chǎn)（力兀）凈資產(chǎn)（萬兀）資產(chǎn)負(fù)債率（）公司 需求岫資希求股權(quán)融資規(guī)模擬出讓股權(quán)比例擬完成時間債務(wù)融資規(guī)?？山邮芫C合成本擬完成時間非融資需求或意見、建議等申報 材料 清單材料名稱份數(shù)1.中關(guān)村高新技術(shù)企業(yè)證書（復(fù)印件）2.企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本（復(fù)印件）基礎(chǔ)設(shè)施平臺申請資助金建設(shè)運營費用額企業(yè) 承諾本單位鄭重承諾：本單位在申報中關(guān)村金融科技支持資金項目過程中，所提供的一切書面申報材料信息真實、準(zhǔn)確和完整，并承擔(dān)與此相應(yīng)的法律責(zé)任。一旦被發(fā)現(xiàn)提供虛假信息或者沒有填寫要求提供的內(nèi)容，申報表視為無效，自動放棄申報資