按照四級手術管理的呼吸內鏡診療技術臨床應用能力技術審核申請書

1、按照三、四級手術管理的呼吸內鏡診療技術 臨床應用能力技術審核申請書項目編號 口口口口口口口口口皿西省醫(yī)療技術 臨床應用能力技術審核申請書 申請技術名稱 按照三、四級手術管理的呼吸內鏡診療技術 申請單位 負 責 人登記證號通訊地址 郵政編碼聯(lián)系電話 電子信箱 中 請日期山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會 填寫說明一、本項申請僅適用于擬申請開展按照三、四級手術管理的呼吸內鏡診療技術的醫(yī)療機構和醫(yī)師（手術分級目錄見附件 1）。申請機構在填寫申請書之前，應仔細閱讀呼吸內鏡診療 技術管理規(guī)范，對照本項目診療技術管理規(guī)范中申報條件及 相應的要求填寫各項內容。二、申請書各項內容，必須實事求是，表達明確、嚴謹， 字跡

2、清晰易辨。三、本申請書應附如下申請材料（復印件）1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本；醫(yī)院等級評審證書或省級衛(wèi)生行政部門等級評審結果文件；2.開展該項目科室的醫(yī)護人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 書、護士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書和符合規(guī)范要求的專業(yè)培訓證書；3.與開展該項技術相配套的設備目錄、性能、工作狀況說明、產品合格證；一次性耗材、藥品目錄；4.醫(yī)療機構醫(yī)學倫理委員會本項目審查報告；5.申請醫(yī)療機構的醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱 情況）；6.與申請技術項目相關的管理制度和質量保障措施、 診療護理規(guī)范、感染管理規(guī)范、消毒技術規(guī)范及與診療相關 的應急預案； 7.與申請技術項目相關的知情同意書；8

3、.規(guī)定年限每年完成該項技術病例的病歷號匯總表（按術式級別分類匯總病案號、姓名、術式、診斷、手術結果，加蓋公章）。9.醫(yī)療機構培訓能力為擬申報省級按照三級技術管理 培訓基地自愿填寫，需按填寫內容提供相關證明材料。四、申請書、申請材料 A4紙雙面打印或復印，按上述順 序一式6份（申請書和申請材料需分開裝訂），申請材料需 編排目錄（見附件 2）頁碼，裝訂成冊（左側裝訂）。申請材料騎縫蓋申請醫(yī)療機構公章。五、申請書與申請材料須制作電子文檔一份（各種證件 復印件須掃描制成JPG文件）。承諾書一、本申請書的內容均為真實信息。二、嚴格按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法的有關規(guī)定，建立和完善技術應用的規(guī)章制度和操作

4、規(guī)范，確保醫(yī)療安 全。三、及時整理、分析、總結病例資料及臨床應用信息， 按期接受評估。四、如應用期間發(fā)生醫(yī)療技術臨床應用管理辦法第四十 一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應用并上報衛(wèi)生行政部 門。五、如應用期間發(fā)生醫(yī)療技術臨床應用管理辦法第四十 四條所規(guī)定情形的，報請衛(wèi)生行政部門重新進行醫(yī)療技術臨 床應用能力技術審核。六、申請的醫(yī)療技術距上次同一醫(yī)療技術未通過臨床應用能力技術審核時間未滿 12個月的不再申請。項目負責人簽章 科室負責人簽章 單位公章 年 月日一、醫(yī)療機構基本情況 名稱登記號醫(yī)院性質 口宗合 性醫(yī)院口?？漆t(yī)院其它醫(yī)院等級 級 等其它法人代表聯(lián)系電話單位地址郵政編碼編制床位張開 放床位

5、 張 在編人員 人 申報負責人 手機 辦公電話 項目 聯(lián)系人 手機 辦公電話 電子郵箱 傳 真 核準登記的與中報技術相適應的診療科目開展情況 是否有核準登記的呼吸相關疾病專業(yè)組是 口否口開放床位 張 是否有核準登記 的呼吸疾病相關科室是 口否口開放床位 張 每年收治呼吸 系統(tǒng)疾病患者 例開展呼吸系統(tǒng)疾病診療工作年限年近5年累計完成呼吸內鏡診療 例近5年開展按照四級手術管理 的呼吸內鏡診療 例 近5年開展按照三級手術管理的呼吸內 鏡診療例二、項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎場所情況 獨立病區(qū) 個 獨立病床 張 其它場所情況（包括專用實 驗室等）名稱；平方米。名稱；平方米。名稱；平方米。名稱

6、；平方米?？偯娣e平方米設備情況名稱型號及產地 臺數 必備設備 應有設備 綜合技術情況 已開展項目 開展時間 例數（例/年）手術成功率 存活情況 所申請技術項目 開展 時間 例數（例/年）手術成功率 存活情況 該項目病例病案 號 注綜合技術情況是指所在科室開展的與該申請項目相關 并能體現醫(yī)療技術水平的技術。三、相關輔助設施情況 呼吸內鏡工作室 工作用房 面積m2衛(wèi)生標準 類 術前準備室 有口無口內鏡診療室 有口無口術后觀察室 有口無口開展內科胸腔鏡診療技術應具備無菌手術條件的內鏡診療室或手術室有口無口內鏡消毒滅菌設施 有口無口主要相關設備 滿足呼吸內鏡診療操作的 內鏡設備和相關器械、耗材有口無口

7、配備心電監(jiān)護儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、吸氧裝備、簡易呼吸器等 急救設備和急救藥品是 口否口醫(yī)院感染管理 是否符合要求 是口否口項目相關人員（13人）姓名 性別 由生年月學歷學位 職稱 專業(yè) 從事專業(yè)年限 參與本項目例數 重癥 監(jiān)護室基本要求是否滿足危重患者救治要求是 否主要 相關設備 項目相關人員（13人） 姓名 性別 由生年月 學歷學位 職稱 專業(yè) 從事專業(yè)年限 參與本項目例數 麻醉 科 基本要求 呼吸內鏡診療相關的麻醉技術、并發(fā)癥綜合處 理和搶救能力 有口無口主要相關設備 項目相關人員（1 3人）姓名性別由生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本項目例數醫(yī)學影像科工作用房面積平

8、方 米衛(wèi)生標準類主要相關設備 項目相關人員（13人） 姓名性別由生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限 參與本項目例數四、項目所在科室人員情況 1,科室人員情況 職稱結構 總計人數衛(wèi)生技術人員 其他醫(yī)師護理人員技術人員 正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱 副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱 初級職稱 合計高級職稱 中級職稱 初級職稱 學歷結構總計人數博士碩士本科專科及其他 2.主要 工作人員情況姓名性別由生年月學歷職稱專業(yè)從 事本專業(yè)的時間 是否參加相關培訓 -7 - 3.項目負責人簡況 姓名 性別 由生年月 學歷、學位 職稱 取得任職資格年限 專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍聯(lián)系電話

9、電子郵箱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編 號 從事臨床診療工作年限年 從事呼吸系統(tǒng)診療年限年累計參與呼吸內鏡診療技術操作例數例 該項目的專業(yè)培訓經歷 起止時間 地 點 指導老師 參與例數 考核情況 是 否參加國家衛(wèi)生計生委指定的四級呼吸內鏡診療技術培訓 基地培訓合格是 口否口專業(yè)工作含臨床實踐、 教學與主要科 研情況 簡述4項目主要人員簡況 姓名 性別 由生年月 學 歷、學位 職稱 取得任職資格年限 專業(yè) 執(zhí)業(yè)范圍 聯(lián)系電 話電子郵箱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號從事臨床診療工作 年限年從事呼吸系統(tǒng)診療年限年累計參與呼吸內鏡診療技術操作例數 例 該項目的專業(yè)培訓經歷起止時間 地點指導老師參與例數考核情況是否參加國家衛(wèi)生計生

10、委指定的四級呼吸內鏡診療技術培訓基地培訓合格是口否口專業(yè)工作含臨床實踐、教學與主要科研情況簡述注如項目主要人員為多人，可復制本頁表填寫，并按順序插于本頁后 面。五、該項目的基本概況和可行性論證（可加頁）1、國內外應用情況（包括該項技術在國內外的應用時間、范圍、 例數及獲得相關監(jiān)督管理部門的準入情況）2、適應證3、禁忌證4、不良反應5、質量控制措施 6、療效判定標準和 評估方法7、與其他醫(yī)療技術治療同種疾病的比較（風險、 療程、療效、費用等方面）8、風險評估與應急預案六、該項目相關技術管理制度1、術前和術后管理制度嚴格遵守本系統(tǒng)疾病診療規(guī)范是口否口嚴格遵守本診療技術操作規(guī)范和診療指南是 口否口嚴

11、格掌握診療技術的適應 證和禁忌證是 口否口內鏡設備清洗消毒嚴格執(zhí)行內鏡清洗 消毒操作規(guī)范是 口否口手術由本院具有臨床應用能力在職 的醫(yī)師決定是口否口按照四級手術管理的技術由任職3年以上主治醫(yī)師決定和實施是口否口是否有術前的手術方案和預防并發(fā)癥的措施 是口否口是否有術后的治療與管理方 案是口否口 2 告知制度 開展本診療技術前 是否向患者或 其法定監(jiān)護人、代理人告知手術目的是口否口是否向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術風險是口否口是否向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知術后注意事項是口否口是否向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及 預防措施 是口否口是否簽署知情同意書 是口否口3、隨訪

12、 制度 是否建立診療質量管理制度是口否口是否建立診療后隨訪制度 是口否口是否按制度規(guī)定進行隨訪是口否口是 否有隨訪記錄 是口否 4、其他相關管理制度（根據本院 實際情況填寫，可附頁）七、醫(yī)療機構培訓能力（擬申報省級按照三級技術管理 培訓基地填寫）已開展疾病診療時間年 近三年累計收治本系統(tǒng)疾病例數 例 呼吸內科（結核病科）有口無口胸外科有口無口合計開放床位 張近三年本診療技術開展情況（附病例號匯總表，按術式級別分類匯總病案號、 姓名、術式、 診斷、手術結果，加蓋公章）時間2011年2012年2013年 至今 全部內鏡診療病例數 按照四級手術管理內鏡診療 例數 按照三級手術管理內鏡診療例數內科胸腔

13、鏡和超聲支氣管鏡診療例數相關嚴重并發(fā)癥發(fā)生率相關死亡率具備按照四級手術管理的本診療技術能力的醫(yī)師隊伍主任醫(yī)師名副主任醫(yī)師名高年資主治醫(yī)師名學科帶頭人 名博導名碩導名近3年舉辦的各級各類學術活動（會 議、培訓班、繼續(xù)教育項目）近三年醫(yī)院對?？平涃M投入情況及使用用途 本診療技術培訓所需的設備、設施條件和 場地情況（包括多媒體教室、內鏡操作模擬訓練室）技術團隊整體實力說明（300字以內） 省級以上學術團體及國家 級、省級專業(yè)雜志任職情況科研教學情況（承擔科研項目、獲獎情況、專利、發(fā)表論著、專著、指導研究生情況等）科室人員近3年發(fā)表在醫(yī)學核心期刊的本診療技術相關學術論 文 科室人員近3年作為主編、副主

14、編、參編編寫的與內鏡相關專著 相關科室整體實力說明（重癥監(jiān)護、麻醉、影像等）500字以內和5八、本醫(yī)療機構倫理委員會意見負責人簽字 年 月曰九、申請單位意見 醫(yī)療機構法人簽字（簽章）單位公章年 月曰十、市級衛(wèi)生行政部門意見負責人簽字 單位公章 年月 日 附件1四級呼吸內鏡診療技術目錄一、經支氣管鏡熱消融技術（包括電燒蝕、激光、瀛等離子體凝固、微波等技術）二、經支氣管鏡冷凍切除術三、氣管/支氣管內支架植入術四、氣管和支氣管痿封堵術五、支氣管腔內近距離放射治療技術六、經支氣管鏡光動力治療技術七、支氣管鏡肺減容術八、經支氣管鏡熱成形術九、硬質氣管/支氣管鏡診療技術三級呼吸內鏡診療技術參考目錄一、經支氣管針吸活檢術二、超聲支氣管鏡檢查術三、支氣管鏡電磁導航活檢術四、內科胸腔鏡檢查術五、氣管/支氣管內球囊擴張術 附件2申請材料目錄（中報機構請按此目錄排序，并編排頁碼，單項內容較多的可編 排二級目錄）1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本； 醫(yī)院等級評審證 書或省級衛(wèi)生行政部門等級評審結果文件；2.開展該項目科室的醫(yī)護人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書和符 合規(guī)范要求的專業(yè)培訓證書；3.與開展該項技術相配套的設備目錄、性能、工作狀況說明、產品合格證；一次性耗材、 藥品目錄；4.醫(yī)療機構醫(yī)學倫理委員會本項目審查報告；5.申請醫(yī)療機構的醫(yī)學倫理委員會成員名