臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻咽喉-頭頸外科分冊(cè)(DOC)

1、臨床技術(shù)操作規(guī)范 耳鼻咽喉-頭頸外科分冊(cè)第一節(jié)鼻骨整復(fù)術(shù) 第二節(jié)鼻中隔成形術(shù) 第三節(jié)下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融 第四節(jié)下鼻甲部分切除術(shù) 第五節(jié) 下鼻甲成形術(shù) 第六節(jié)鼻腔填塞 第七節(jié)上頜竇穿刺沖洗術(shù)第八節(jié)鼻內(nèi)鏡檢查術(shù) 第九節(jié)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 第十節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 第一節(jié)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù) 第十二節(jié)莖突截短術(shù) 第十三節(jié)扁桃體切除術(shù)第十四節(jié)腺樣體切除術(shù) 第十五節(jié)扁桃體周?chē)撃[切開(kāi)排膿術(shù) 第十六節(jié)咽后膿腫切開(kāi)排膿術(shù) 第十七節(jié)咽旁膿腫切開(kāi)排膿術(shù) 第十八節(jié)鼻咽纖維血管瘤切除術(shù) 第十九節(jié)鮑裂痿管、囊腫切除術(shù) 第二十節(jié)扁桃體腫瘤切除術(shù)第二十一節(jié)咽側(cè)入路梨狀窩癌切除術(shù)第二十二節(jié)急性喉外傷手術(shù)第二十三

2、節(jié)喉腔表面麻醉第二十四節(jié) 間接喉鏡下聲帶小結(jié)（息肉）摘除術(shù)第二十五節(jié)喉纖維鏡檢查及手術(shù)第二十六節(jié)直接喉鏡檢查第二十七節(jié)支撐喉鏡下手術(shù)第二十八節(jié)甲狀舌管囊腫切除術(shù)第二十九節(jié)喉裂開(kāi)術(shù)第三十節(jié)聲門(mén)型喉癌喉部分切除術(shù)第三一節(jié)垂直前位喉部分切除術(shù)第三十二節(jié)垂直側(cè)前位喉次全切除術(shù)第三十三節(jié)全喉切除術(shù)第三十四節(jié) 保留會(huì)厭的喉次全切除術(shù)第三十五節(jié)全耳廓斷裂再植術(shù)第三十六節(jié)耳廓部分缺損的修復(fù)術(shù)第三十七節(jié)外傷性鼓膜穿孔的手術(shù)治療第三十八節(jié)鼓膜穿刺第三十九節(jié)鼓膜切開(kāi)第四十節(jié)鼓膜修補(bǔ)術(shù)第四十一節(jié)乳突根治手術(shù)第四十二節(jié)改良乳突根治術(shù)第四十三節(jié)單純?nèi)橥昏忛_(kāi)術(shù)第四十四節(jié) 面神經(jīng)減壓術(shù)第四十五節(jié)鼓室成形術(shù)第四十六節(jié)耳石復(fù)位法

3、第四十七節(jié)鼓室內(nèi)注射地塞米松治療梅尼埃病第四十八節(jié)氣管切開(kāi)術(shù)第四十九節(jié)氣管鏡檢查法（硬管支氣管鏡檢查法） 第五十節(jié)食管鏡檢查法（硬管食管鏡檢查法） 第五十一節(jié)乳突根治性手術(shù)第一節(jié) 鼻骨骨折復(fù)位術(shù)鼻骨單純性骨折而無(wú)移位者不需處理； 發(fā)生外鼻畸形者， 須在腫脹發(fā)生前 或消腫后進(jìn)行手術(shù)復(fù)位， 但最好在受傷后 2323h h內(nèi)或 10d10d 之內(nèi)進(jìn)行，以免影響鼻 腔的生理功能或后遺難治畸形。 大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正。 骨折超過(guò) 2 2 周者，則因骨痂形成而使復(fù)位發(fā)生困難，有時(shí)需行開(kāi)放式復(fù)位，這種情況較少。 【適應(yīng)證】1.1. 鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。2

4、.2. 鼻骨 X X 線(xiàn)片顯示骨折錯(cuò)位。3.3. 如鼻部腫脹嚴(yán)重，須待腫脹消退后，盡早在 2 2 周內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位。 【禁忌證】1.1.無(wú)特殊禁忌證。2.2. 如合并嚴(yán)重的顱腦外傷，應(yīng)首先處理顱腦外傷。3.3.如有嚴(yán)重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù) 位?！静僮鞣椒俺绦颉?.1.閉合式復(fù)位法用 1 1丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全 身麻醉下進(jìn)行，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢。（ 1 1 ）單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉 合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動(dòng)，并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。復(fù)位后行鼻 腔填塞。如無(wú)鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨

5、膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。（2 2）雙側(cè)骨折：可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上 輕輕用力平行抬起鼻骨，此時(shí)?？陕劶氨枪菑?fù)位聲；用另一手的拇指和示指在 鼻外協(xié)助復(fù)位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻 骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直 向上移動(dòng)鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨 下后方時(shí)，即按上述方法抬起鼻骨。（3 3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏 曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對(duì)側(cè)鼻腔，必要時(shí)在鼻外加以固定。（4 4）伴有鼻中隔血腫者：應(yīng)先切開(kāi)引

6、流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫，然后再?gòu)?fù) 位。2.2. 開(kāi)放式復(fù)位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時(shí)行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成 H H 形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、 上頜骨額突或?qū)蓚€(gè)碎骨片連接在一起，填塞鼻腔。【注意事項(xiàng)】1.1. 情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。2.2. 合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3.3. 復(fù)位后勿擠壓骨折處。4.4. 昏迷患者，為預(yù)防窒息，在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。第二節(jié) 鼻中隔成形術(shù)適應(yīng)證】1.1. 鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。2.2. 鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。3.3. 鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。4.4. 鼻中隔前部偏曲致反復(fù)鼻出血。5.5. 鼻

7、中隔偏曲引起血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。【禁忌證】1.1. 上呼吸道急性炎癥。2.2. 全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。3.3. 婦女月經(jīng)期。【操作方法及程序】1.1. 病人取半坐位或仰臥位， 75%75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2.2. 切口。一般應(yīng)于鼻中隔的左側(cè)，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起 鼻中隔最前上處部，下至鼻底部。3.3. 用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4.4. 游離鼻中隔軟骨。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交 界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相 交處切除 2424mmmm 的軟骨條，以

8、達(dá)到游離鼻中隔軟骨的目的。然后將剝離子經(jīng)軟 骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?.5. 咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。6.6. 全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無(wú)出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊， 并取出碎骨片，對(duì)合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。7.7. 縫合黏膜切口 1212 針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。8.8. 雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?！咀⒁馐马?xiàng)】1.1. 黏膜切口不能過(guò)深，避免損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。2.2. 分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng) 仔細(xì)。3.3. 分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可

9、減少黏骨膜 的撕裂。第三節(jié) 下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融溫控射頻、低溫等離子射頻是將射頻消融的溫度控制在7070C以下的新一代射頻消融設(shè)備?？刂葡谶^(guò)程中的溫度能減少射頻消融過(guò)程中對(duì)黏膜的損傷， 有利于鼻黏膜功能的保留?！具m應(yīng)證】 下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者?！窘勺C】 下鼻甲骨性增大者。 【操作方法及程序】1.11.1 22丁卡因 1 1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2.2. 用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍。3.3. 根據(jù)不同設(shè)備的輸出功率、作用時(shí)間及相應(yīng)的消融范圍確定溫控射頻、等離 子或微波探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時(shí)間及消融點(diǎn)數(shù)。4.4

10、. 術(shù)畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血。 【注意事項(xiàng)】1.1. 手術(shù)當(dāng)時(shí)無(wú)法直視消融范圍，需依據(jù)經(jīng)驗(yàn)控制最終消融程度。2.2. 不求一次到位，以防過(guò)度消融。第四節(jié) 下鼻甲部分切除術(shù)用機(jī)械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者。【禁忌證】 未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無(wú)增生、肥厚的過(guò)敏性鼻炎。 【操作方法及程序】1.11.1 22丁卡因 1 1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。2.02.0 或 3030鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍。3.3. 內(nèi)鏡下用電動(dòng)吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。4.4

11、. 電凝止血或填塞止血。 【注意事項(xiàng)】1.1. 切除部位以下鼻甲后端為主。2.2. 防止骨面暴露。3.3. 切除范圍宜適中，防止過(guò)多切除下鼻甲組織。4.4. 鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。第五節(jié) 下鼻甲成形術(shù)盡量保留下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣。 【適應(yīng)證】 下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大?！窘勺C】 未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無(wú)增生、肥厚的過(guò)敏性鼻炎。 【操作方法及程序】1 11 1 22丁卡因 1 1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。2 22 2利多卡因浸潤(rùn)麻醉下鼻甲黏骨膜。3 3下鼻甲向中線(xiàn)移位。4 4于下鼻甲外下緣做 L L 形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。5 5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲

12、實(shí)質(zhì)。 6 6復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1切除范圍適中，防止切除過(guò)多。2 2對(duì)合切口，防止骨面裸露和延遲愈合。 3 3鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)?！局委熢瓌t】1 1明確診斷，確認(rèn)鼻塞的原因。2 2應(yīng)全面、定量地評(píng)估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療 方案。3 3先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變，如鼻中隔偏曲、過(guò)度中鼻甲氣 化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎4 4慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復(fù)。5 5根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術(shù)式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和 功能。6 6術(shù)前對(duì)下鼻甲手術(shù)切除的范圍進(jìn)行研究，預(yù)測(cè)術(shù)后效果。應(yīng)防止一次過(guò)多

13、切除下鼻甲組織引起無(wú)法糾正的錯(cuò)誤，允許在修正手術(shù)時(shí)達(dá)到最佳療效。第六節(jié) 鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點(diǎn)以達(dá)到止血的目 的。填塞物種類(lèi)較多，填塞時(shí)間也因填塞物的種類(lèi)不同及出血血管的性質(zhì)、粗 細(xì)、部位及患者的狀況而異。填塞物種類(lèi)繁多，短期填塞可用油紗條，長(zhǎng)期填 塞可用碘仿紗條。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可 吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌證】明確的鼻咽部出血?！静僮鞣椒俺绦颉? 1前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困 難。2 2

14、如患者狀況許可， 有條件應(yīng)用 1 1 22丁卡因 1 1麻黃堿棉片表面麻醉鼻 腔黏膜以減少疼痛。3 3如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點(diǎn)及周?chē)M織，填 塞材料可用線(xiàn)栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。4 4如出血?jiǎng)?chuàng)面較大或暫時(shí)無(wú)法看清出血部位時(shí)，可用油紗條填塞。填塞油紗 條時(shí)應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達(dá)到良好的止血作用和防止 脫落?！咀⒁馐马?xiàng)】1.1.通常于填塞后 4872h4872h 取出，碘仿紗條可填塞 2 2 周后取出。2.2. 鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。3.3. 如無(wú)法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結(jié)扎。二、后鼻孔填塞后

15、鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過(guò) 程?！具m應(yīng)證】 前鼻孔填塞無(wú)效、鼻腔后部、鼻咽部出血?！窘勺C】明確的鼻腔前部出血?！静僮鞣椒俺绦颉?.1.前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔， 了解出血部位。不少患者出血較猛烈， 觀察較困難2.2.如患者狀況許可，有條件應(yīng)用 1 122丁卡因 1 1麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔 黏膜以減少疼痛。3.3.用 1 1丁卡因噴口咽部 2 2 次表面麻醉口咽部黏膜。4.4. 用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。5.5. 將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線(xiàn)栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。6.6. 將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出， 將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，

16、向鼻腔前部拉出， 前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑。【注意事項(xiàng)】1.1. 錐形油紗條底端應(yīng)用粗線(xiàn)固定，以便取出時(shí)牽拉用。2.2. 通常填塞物于填塞后 4872h4872h 取出，如用碘仿紗條可填塞 1 1 周。3.3. 填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。4.4. 后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息第七節(jié) 上頜竇穿刺沖洗術(shù)適應(yīng)證】1 1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。2 2通過(guò)上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢。【禁忌證】1 1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2 2鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉? 1血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。2.2. 1 1% 22%丁卡因加 1

17、1 %。腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部 位，1015min1015min 后取出。3.3. 一手固定病人頭部， 另一手持上頜竇穿刺針， 拇指和示指固定針管的后 處，掌心頂住針柄， 針尖斜面朝向鼻中隔， 由前鼻孔伸入下鼻道， 針尖落于距 下鼻甲前端約 1.5cm1.5cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對(duì)同側(cè)眼外眥，稍用力 鉆動(dòng)，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入上頜竇內(nèi)。4.4. 拔出針芯，回抽無(wú)血，抽出膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根 據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)抗生素。【注意事項(xiàng)】1 1 .兒童頭部需由家長(zhǎng)或其他醫(yī)務(wù)人員固定。2.2. 穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶

18、內(nèi)或面頰軟組織。3.3. 未能確定刺入上頜竇前，不要進(jìn)行沖洗。4.4. 沖洗前務(wù)必回吸針管無(wú)血方可進(jìn)行。2/32/35.5. 沖洗時(shí)如有阻力，需輕輕變動(dòng)針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強(qiáng)沖洗6 6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血 后取出。7 7沖洗前后若無(wú)必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。8 8穿刺過(guò)程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對(duì) 癥處理。第八節(jié) 鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)適應(yīng)證】1 1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來(lái)源。2 2原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅? 3不明原因的嗅覺(jué)障礙。4

19、 4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤(rùn)范圍并進(jìn)行活檢。5 5鼻腔異物鏡下探取。6 6尋找腦脊液鼻漏部位。7 7配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。8 8 任何其他檢查如 X X 線(xiàn)、CTCT 等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。【禁忌證】無(wú)絕對(duì)禁忌證。【操作方法及程序】1 1患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1 122丁卡因加 1%1%腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。2 2自下鼻道進(jìn)鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開(kāi)口、 上頜竇副口、鼻中隔，到達(dá)鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口， 邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、

20、中鼻道、鉤突、半 月裂、上頜竇自然孔、額隱窩?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1充分收縮麻醉，輕柔操作，保護(hù)黏膜。2 2按順序逐一部位全面觀察。第九節(jié) 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)適應(yīng)證】1 1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2 2鼻中隔偏曲。3 3肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。4 4腦脊液鼻漏修補(bǔ)。5 5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。6 6惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。7 7外傷性視神經(jīng)管骨折。8 8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。9 9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。1010蝶鞍區(qū)占位性病變。1111局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等。 【禁忌證】 1 1伴急性傳染病、血

21、液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。 2 2侵犯廣泛的惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉? 1熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進(jìn)行手術(shù)， 否則易發(fā)生錯(cuò)誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)行臨床實(shí) 踐。2 2內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時(shí)通過(guò)鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而 影響手術(shù)。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。3 3內(nèi)鏡下手術(shù)配合， 要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握， 3030內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡， 其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無(wú)須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。4 4微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。在清除病變，建立引流通道時(shí)，必 須保存正常

22、的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手 術(shù)適應(yīng)證和目的來(lái)認(rèn)真選擇。一、鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)（又稱(chēng)篩漏斗切開(kāi)術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟?！具m應(yīng)證】1 1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。2 2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。3 3為開(kāi)放篩漏斗，進(jìn)一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進(jìn)路。 【禁忌證】1 1急性鼻炎和鼻竇炎者。2 2中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者。【操作方式及程序】1 1仰臥位頭抬高 3030。2 2全身麻醉或局部麻醉。3.3.鼻腔黏膜以 1%1%鼻卡因（加 1%o1%o 腎上腺素）表面麻醉，收縮血管 2 2

23、 次。4 4用 0 0或 3030鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開(kāi)刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè) 壁骨刺入，貫穿整個(gè)鉤突進(jìn)入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗 咬斷前端，取出鉤突?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1 術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。2 2中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過(guò)寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流3 3術(shù)中出血，可用雙極電凝止血。4 4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。二、篩竇手術(shù)【適應(yīng)證】1 1慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。2 2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。3 3外傷性紙樣板骨折?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者?！静僮鞣椒俺绦颉?/p>

24、手術(shù)包括根治性和功能性?xún)煞N。1 1全身麻醉或局部麻醉。2 2鼻腔黏膜以 1%1%丁卡因（加 1%1%腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。3 3先在 0 0鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開(kāi)放前篩竇。根據(jù)病變范圍決定是 否做中、后篩竇開(kāi)放術(shù)。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底） 外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板。4 4上頜竇口可酌情擴(kuò)大，盡量保留中鼻甲。5 5如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇 引流者，應(yīng)對(duì)篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以 恢復(fù)篩竇的通氣與引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1眶板附近凸出的滑車(chē)凹棘，不要誤認(rèn)為篩泡損傷。2

25、 2篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。3 3勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅(jiān)硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時(shí)，不要穿入淚囊。 4 4篩漏斗過(guò)淺者，勿穿入眼眶。5 5術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1 1慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無(wú)效者。2 2上頜竇真菌病。3 3上頜竇息肉、囊腫。4 4上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。 【操作方法及程序】手術(shù)包括下鼻道開(kāi)窗術(shù)、中鼻道開(kāi)窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。 1 1手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。2 2鼻腔黏膜以 1%1%丁卡因（加 1%1%腎上腺素）表面麻醉 2323 次，

26、再以 1%1%利多卡 因?qū)ο卤堑?、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤(rùn)麻醉。3 3根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開(kāi)窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇 通過(guò)開(kāi)窗與鼻腔相通，中鼻道開(kāi)窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻 道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。4 4通過(guò)開(kāi)窗或上頜竇口擴(kuò)大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。 5 5上述操作過(guò)程必須在 0 0或 3030內(nèi)鏡下完成?！咀⒁馐马?xiàng)】手術(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。四、蝶竇開(kāi)放術(shù)【適應(yīng)證】1 1蝶竇囊腫。2 2蝶竇真菌病。3 3慢性蝶竇炎。4 4蝶竇內(nèi)異物。【禁忌證】超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤。【操作方法及程

27、序】1 1局部麻醉或全身麻醉。2 2鼻腔黏膜以 1%1%丁卡因（加 1%1%腎上腺素）表面麻醉。3 3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下 1%1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。4 4以 0 0或 3030內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開(kāi)口，正常開(kāi) 口位于后鼻孔上方 1-1.5cm1-1.5cm ，蝶竇前外側(cè)。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將 自然開(kāi)口向周?chē)鷶U(kuò)大，至能完成竇內(nèi)病變清除為止。5 5蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除。6 6術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后 2d2d 取出?！咀⒁馐马?xiàng)】 1 1進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開(kāi)窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶 竇。2 2

28、手術(shù)宜向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。五、全組鼻竇開(kāi)放術(shù)適應(yīng)證】1 1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治療或局部手術(shù)治療無(wú)效者。2 2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無(wú)效者。【禁忌證】1 1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)。 2 2少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉? 1從前向后法(1)(1) 麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼 顧術(shù)者的技能水平，選擇對(duì)患者最佳的麻醉方式。(2)(2) 術(shù)前準(zhǔn)備1患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4 4%氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。2鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并

29、根據(jù)鼻竇CTCT 掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位 參考標(biāo)志。檢驗(yàn)患者內(nèi)鏡表現(xiàn)與 CTCT 表現(xiàn)是否相符。(3)(3) 基本步驟1切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù) 野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實(shí)施。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的 切口位置。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著 緣，自前上向后下弧形劃開(kāi)黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相 接。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁

30、分離后咬除。2開(kāi)放/切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開(kāi)放/切除前組篩 竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶 紙板和中鼻甲根部殘余氣房。3開(kāi)放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用 3030或 7070內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜 竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對(duì)應(yīng)中鼻甲下緣前中 1 13 3 交界處，被鉤突尾部 遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找 到。此時(shí)可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側(cè)篩漏斗 形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕 壓中鼻道鼻腔外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗

31、狀的上頜竇自然孔。上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開(kāi)放良好且竇內(nèi)未見(jiàn)病變，則保留 上頜竇孔自然結(jié)構(gòu)。否則，可用 9090篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬 鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上 頜竇自然孔的前后徑達(dá) 1 12cm2cm。4開(kāi)放/切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿 中鼻甲根部外側(cè)向后，開(kāi)放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或 由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。5開(kāi)放蝶竇經(jīng)蝶竇自然孔開(kāi)放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣101012mm12mm 處蝶篩隱窩近中線(xiàn)處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的

32、內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲。將上鼻甲的后下部分切除，有助 于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然口孔開(kāi)放良好，則不必?fù)p傷，否則，以不同角 度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。經(jīng)蝶竇前壁開(kāi)放蝶竇： 對(duì)病變廣泛或局部增生明顯時(shí)， 可循開(kāi)放了的后篩 至蝶竇前壁，遵循近中線(xiàn)原則，做蝶竇前壁開(kāi)窗，或在正對(duì)中鼻甲后緣與鼻中 隔間的蝶竇前壁造孔進(jìn)入，此時(shí)，應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇 CTCT 掃描。6開(kāi)放額竇：用 3030或 7070內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗(4545或 9090)清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達(dá)額竇底，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)CTCT 掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房

33、分布情況，輔助手術(shù)中定位并開(kāi)放 額竇開(kāi)口。(4)(4) 術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔 凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏(如四環(huán)素可的松軟膏)的明膠海綿、止血 纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者， 則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物 的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。2 2從后向前法特點(diǎn)是手術(shù)方向從后向前。適用于后組鼻竇病變。由于手術(shù)以 直接暴露蝶竇前壁為起始，對(duì)鼻腔前部解剖標(biāo)志的完整性要求較低，故特別適 用于因既往手術(shù)造成解剖標(biāo)志(如中鼻甲)被破壞的患者。同時(shí)，要求術(shù)野相 對(duì)寬敞，保證從后前徑路的

34、通暢，對(duì)伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者， 需先行鼻中隔矯正術(shù)。(1)(1) 麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)(2) 術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻 咽部。(3)(3) 基本步驟1部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴 露蝶竇前壁區(qū)域。2暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對(duì)中鼻甲后部和上鼻甲水平， 距前鼻棘約 7cm7cm 與鼻底成角約 3030。適當(dāng)開(kāi)放部分后組篩竇，或部分剪除上 鼻甲，以暴露蝶竇前壁。若此時(shí)仍未見(jiàn)蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕 觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。3探查蝶

35、竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠 滿(mǎn)足術(shù)后引流需要即可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開(kāi)放蝶竇，則在蝶竇 前壁的內(nèi)下方造孔，必要時(shí)可使用骨鑿或骨鉆。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變 表現(xiàn)，酌情去除或活檢。同時(shí)，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可能造成 的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴(kuò)大的程度提供依 據(jù)。4開(kāi)放/切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開(kāi)放/切除前、 后組篩竇氣房，直至額鼻管開(kāi)口處。5開(kāi)放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周?chē)那昂Y 氣房，依次開(kāi)放，同從前向后的方法，根據(jù) CTCT 提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下 定位和開(kāi)放額

36、竇自然開(kāi)口。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。額竇開(kāi)放過(guò)程中，在 清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周?chē)つぜ捌涔琴|(zhì)結(jié)構(gòu)， 以免造 成術(shù)后骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。若開(kāi)放后的額竇開(kāi)口可伸入直徑為 4mn4mnt勺吸引器，則術(shù)后通常不會(huì)發(fā)生狹窄。6開(kāi)放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。 至此完成單側(cè)全部鼻竇的開(kāi)放切除手術(shù)。7術(shù)后術(shù)腔填塞：參見(jiàn)前述從前向后法?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1中鼻甲的處理方法（1 1） 中鼻甲的病理作用： 影響相鄰鼻竇的通氣； 妨礙前組鼻竇， 如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；引起各種部位的疼痛， 如內(nèi)眥、前額等；術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。（2 2）

37、 中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇 CTCT 掃描對(duì)手術(shù)方式起主要參考作用。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：中鼻甲黏膜病變，如息 肉樣變、息肉等；氣化中鼻甲，氣房?jī)?nèi)有病灶；影響鼻腔及相鄰鼻竇的通 氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺(jué)）：妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；引 起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。（3 3） 中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖 特征和發(fā)揮功能的需要，對(duì)中鼻甲進(jìn)行矯形，或稱(chēng)中鼻甲成形術(shù)。不排除因病 變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。2 2黏膜的處理黏膜的取舍問(wèn)題貫穿了手術(shù)的始終。促使病變黏膜“可逆性”恢復(fù)的條件有 3 3 個(gè)：重建并保持鼻腔鼻竇通氣

38、引流；手術(shù)中盡可能保留原 有鼻竇黏膜；手術(shù)后隨訪(fǎng)治療。（1 1）操作手法和技巧：對(duì)病變嚴(yán)重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。在開(kāi)放鼻竇時(shí) 對(duì)需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。（ 2 2 ）使用電動(dòng)吸引切割鉆，損傷非常小。（3 3） 避免手術(shù)中對(duì)鼻竇黏膜的過(guò)度刺激和損傷。（4 4） 鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻 息肉，目的是通過(guò)清除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的 解剖參考標(biāo)志。(5)(5) 下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：?jiǎn)渭兎屎裥员茄祝?經(jīng)保守治療無(wú)效，下鼻甲仍增生肥厚：下鼻甲桑葚樣病理改變；鼻腔狹窄， 中鼻道開(kāi)放仍難以獲得

39、充分的通氣引流效果；有礙下鼻道上頜竇開(kāi)窗口通氣 引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。下鼻甲手術(shù)方法包括：電燒灼術(shù)；冷凍；激光手術(shù)；黏膜下切除術(shù)；黏膜下 切除并下鼻甲骨外移術(shù)；下鼻甲部分切除術(shù)等。第十節(jié) 兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)適應(yīng)證】1 1慢性鼻竇炎經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的藥物治療無(wú)效且合并鼻息肉的慢性鼻竇炎。2 2腺樣體肥大。3 3鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。4 4腦脊液鼻漏修補(bǔ)。5 5鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。6 6局限鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，或可疑鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的探查等。 【禁忌證】1 1未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)藥物治療的兒童慢性鼻竇炎。2 2伴急性傳染病、血液病等嚴(yán)重全身疾病，且未良好控制。3 3侵犯廣泛的

40、惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉? 1麻醉兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用全身麻醉。2 2血管收縮藥進(jìn)手術(shù)室前，鼻內(nèi)局部應(yīng)用血管收縮藥，如麻黃堿和羥甲唑啉 等。全身麻醉后，手術(shù)部位局部注射 1 1或 2 2利多卡因腎上腺素。然后，鼻內(nèi) 塞入侵有腎上腺素的棉片或紗條，最少放置 10mi10mi n n,最大限度收縮黏膜和止血。3 3手術(shù)器械目前許多廠(chǎng)家都研制了用于小兒手術(shù)的細(xì)小手術(shù)器械，針對(duì)兒童 手術(shù)可選擇適當(dāng)?shù)钠餍?。年齡較大兒童一般用普通器械就可以完成手術(shù)。4 4操作方法兒童手術(shù)方法與成人基本相同。手術(shù)的目的是通過(guò)切除病變組織 開(kāi)放狹窄或阻塞的鼻竇開(kāi)口,重建正常的鼻腔鼻竇引流通道及黏液纖毛清除功 能。幾乎所有兒

41、童在術(shù)中都應(yīng)選用盡可能小號(hào) 0 0（或 3030）的內(nèi)鏡（ 23mm23mm）。 【注意事項(xiàng)】1 1在去除病變的基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)，特別是中鼻甲；若肥大 中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，僅可行部分切除術(shù)，以改善通氣引流。2 2兒童應(yīng)盡量避免下鼻道開(kāi)窗，減少和避免對(duì)頜面發(fā)育的不良影響。3 3手術(shù)操作較成人精細(xì)，避免過(guò)多黏膜損傷，防止術(shù)后發(fā)生粘連。4 4不宜對(duì)年齡較小兒童行局限性鼻中隔切除矯形手術(shù)，必要時(shí)可用骨折的方 法矯正鼻中隔。手術(shù)結(jié)束時(shí)，在手術(shù)區(qū)域涂布抗生素及類(lèi)固醇激素軟膏，酌情 決定是否需要填塞。第四節(jié)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)【適應(yīng)證】1 1 開(kāi)巾舖偏曲致加、丹竇功胃已障礙或反復(fù)出

42、血者。2 2開(kāi)腔.丹竇昂內(nèi)錢(qián)于.術(shù)中丹中陽(yáng)偏曲妨礙操作需変同時(shí)處理石:,3 3丹性鼻屮隔肥耳 fFfF 邑腔通氣功能障碼禮4 4開(kāi)巾隔結(jié)廿性.吧厚影響丹功能石“5 5打外肚畸形和關(guān)的肚中隔徧曲的處理 o o6 6某些經(jīng) H H 入路于術(shù)的丹中隔前骨處理?！窘勺C】1 1有傳誅性疾病及昂部感染冷。2 2免疫功能低下及血液病者.3 3鼻腔十澀、口黏膜糜爛十燥后、易發(fā)生術(shù)門(mén)穿扎。4 4兒竜不幣丁中隔玄架切紅【操作方法及程序】1 1 術(shù)前準(zhǔn)備(1)(1)體位：仰臥位或半坐位。頜面部及前鼻孔 4%K4%K 己定或 7575%乙醇清潔消毒。(2)(2)麻醉：可選擇局部麻醉或全身麻醉。選擇原則依據(jù)患者情況及

43、病變的程度和 范圍而定。2 2 于術(shù)力丈(1)(1)黏骨膜切開(kāi)：于一側(cè)鼻中隔前部(一般為左側(cè))，皮膚與黏膜交界處稍后, 上至頂部，下至中隔底部，行弧形切口深至軟骨面。若打算直接剝離對(duì)側(cè)鼻中 隔黏骨膜，可在切口前或后 12mn12mn 用軟骨刀切開(kāi)鼻中隔軟骨至對(duì)側(cè)黏骨膜下。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)具有優(yōu)勢(shì)，切口有較大靈活性。針對(duì)單純 鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻內(nèi)鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正手術(shù)， 即僅須在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔 支架，對(duì)側(cè)黏骨膜保留完整，達(dá)到矯正鼻中隔局部異常（偏曲）的目的。（2 2）剝離：用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下，與中隔

44、面平行剝離，略向下外側(cè)用 力，將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離，同時(shí)可起到暴露手術(shù)視野的作用。對(duì)彎曲明顯、 棘或幡突部位周?chē)壮浞譁p張鼻底骨 軟骨交界處常有黏骨膜皺褶,應(yīng)在鼻內(nèi)鏡直視下，用小球刀切開(kāi)。剝離范圍視偏曲程度和范圍而定，以利于 充分暴露手術(shù)視野和繼續(xù)剝離為原則。（3 3） 軟骨切開(kāi)及對(duì)側(cè)黏骨膜剝離：在切口前或后 12mm12mm 切開(kāi)軟骨至對(duì)側(cè)黏骨膜 下，以上述原則剝離對(duì)側(cè)黏骨膜。（4 4） 鼻中隔骨性支架的處理1軟骨部的處理：用輪轉(zhuǎn)刀切除方形軟骨。兒童及青少年的軟骨必要時(shí)按照生 物動(dòng)力學(xué)原則，在軟骨表面做劃痕或夾板固定 30min30min 并修整后回植入鼻中隔黏 骨膜之間。2骨部處理

45、：篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。上頜骨鼻嵴與 軟骨交界處多膨大。若沿鼻底鑿除鼻嵴，極易導(dǎo)致較明顯的出血，此時(shí)可用平 鑿將兩側(cè)膨大的骨性嵴突鏟平，矯正效果好，避免可能的出血。以上步驟完成 后，復(fù)位鼻中隔黏膜，觀察矯正效果。注意以下兩點(diǎn)：鼻中隔前上部（與鼻嵴 和篩骨垂直板延續(xù)的鼻頂）是否徹底矯正；中鼻甲前端能否充分暴露這常是鼻 中隔矯正效果相關(guān)的主要原因。切口一般不須縫合，但在鼻腔填塞時(shí)，注意將 黏膜切口整齊對(duì)位。3 3鼻山隔鉛膜損傷的處理訃屮隔嬌丁術(shù)|二婦樂(lè)-側(cè)黏旗損傷穿寸 L L 燈側(cè)完黒應(yīng)盡量將損傷黏膜對(duì)位鋪平。一般無(wú)須進(jìn)一步處理，不會(huì)出現(xiàn)鼻中隔穿孔。如果兩側(cè)黏膜均破損，對(duì)合后

46、無(wú)法封閉穿孔，可按以下方法處理。(1)(1) 減張：即在破損的黏膜周?chē)銮锌诓⑵鸬綔p張作用，通過(guò)黏膜的錯(cuò)位封閉鼻 中隔穿孔。(2)(2) 鼻中隔骨性支架回置：將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后，回插入鼻中 隔黏膜穿孔之間，封閉穿孔。(3)(3) 筋膜支架：鼻中隔穿孔的修補(bǔ)不宜使用贗復(fù)物，應(yīng)采用自體組織。沒(méi)有合適 的骨性支架時(shí)，可取闊筋膜做支架，引導(dǎo)鼻中隔黏膜再生修復(fù)。第十二節(jié) 莖突截短術(shù)適應(yīng)證】1 1不明原因的咽痛、咽異物感或伴有耳痛、頭痛者。2 2扁桃體手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)莖突過(guò)長(zhǎng)，突入到扁桃體窩。3 3按壓扁桃體窩莖突尖端時(shí)可以引起病人的自覺(jué)癥狀，經(jīng)觸診及X X 線(xiàn)片確診為莖突過(guò)長(zhǎng)者?！窘勺C】1

47、1急性扁桃體炎發(fā)作后不滿(mǎn) 2 2 周。2 2造血系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙。3 3心臟有嚴(yán)重疾病，且代償功能不良。4 4未被控制的肺結(jié)核、梅毒、糖尿病及精神病患者。5 5婦女月經(jīng)期間。6 6有急性上呼吸道感染或其他感染時(shí)應(yīng)從緩。 【操作方法及程序】1 1口內(nèi)徑路莖突截短術(shù)為最常用的手術(shù)方法，適用于扁桃體窩觸及過(guò)長(zhǎng)莖突 的所有病人。（1 1）扁桃體未切除者，先切除扁桃體，妥善止血。（2 2）用手指觸摸扁桃體窩，確定莖突末端位置（全身麻醉，頭后仰時(shí)多在扁 桃體窩上部）后，即于該處縱行切開(kāi)咽上縮肌，分開(kāi)所覆筋膜和肌肉等軟組織， 直達(dá)莖突末端。（3 3）莖突末端暴露后，即剪斷或切斷莖突舌骨韌帶，用小號(hào)篩竇

48、刮匙從末端 套入，并向根部推壓，將其四周附麗的軟組織邊分離邊推開(kāi)，盡可能多地暴露 莖突。然后用血管鉗夾住莖突末端，再以咬骨鉗盡量將其已暴露的部分截?cái)嗳?出。此法可避免過(guò)多地?fù)p傷頸深部組織和莖突附近的血管與神經(jīng)，術(shù)后反應(yīng)較 輕，并發(fā)癥也較少。（4 4）莖突切除后，肌肉組織可以自行閉合。若怕局部愈合不良，可用細(xì)腸線(xiàn) 縫合一兩針。傷口下端應(yīng)任其開(kāi)放，以利引流，防止術(shù)腔形成血腫。（5 5）手術(shù)后傷口反應(yīng)及注意事項(xiàng)與扁桃體切除術(shù)后相同。用絲線(xiàn)縫合者，于 57d57d 后拆除縫線(xiàn)。2 2頸外徑路莖突截短術(shù)極少應(yīng)用。適用于過(guò)長(zhǎng)的莖突向外偏斜較明顯，于扁 桃體窩處不能觸及而又引起頸動(dòng)脈刺激癥狀者。（1 1）于

49、下頜角后，沿胸鎖乳突肌前緣做一斜行切口， 于下頜角下做第 2 2 切口， 二者相連成 Y Y 形。（2 2）鈍性分離頸深筋膜，向后牽開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，分離莖突周?chē)禁惖慕钅づc肌 肉，暴露出莖突。（3 3）剪斷莖突舌骨韌帶，用血管鉗夾住莖突末端后，以咬骨鉗盡可能多地將 其暴露部分切斷除去，縫合傷口。（4 4）術(shù)后 57d57d 拆線(xiàn)。 無(wú)論經(jīng)口內(nèi)或頸外徑路施行手術(shù)后，均應(yīng)適當(dāng)使用抗生素，以預(yù)防頸深部感染。 【注意事項(xiàng)】1 1分離莖突時(shí)一定要緊貼莖突，分離器械應(yīng)是鈍頭的不可向深處捅撥。須用 手指時(shí)常觸探，避免傷及大血管。2 2在截?cái)嗲o突時(shí)，一定要將其斷端牢牢鉗緊，嚴(yán)防斷端滑落進(jìn)入軟組織內(nèi)。 斷端滑落入咽

50、旁間隙后，往往難以找到，有引起癥狀的危險(xiǎn)。第十三節(jié) 扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證】1 1慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或并發(fā)扁桃體周?chē)撃[。2 2扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。3 3慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關(guān) 聯(lián)。4 4白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)。5 5各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除。6 6原發(fā)性扁桃體惡性腫瘤未播散者可慎重選擇手術(shù)，同時(shí)應(yīng)安排序貫計(jì)劃治 療?！窘勺C】1 1急性炎癥時(shí)，宜在炎癥消退 2323 周后切除扁桃體。2 2造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者，如再生障礙性貧血、紫癜等。3 3嚴(yán)重全身性疾病，如活動(dòng)性肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎

51、炎、高血 壓、精神病等。4 4在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性 傳染病流行時(shí)，不宜手術(shù)。5 5婦女月經(jīng)期前和月經(jīng)期、妊娠期?！静僮鞣椒俺绦颉? 1麻醉按麻醉方法的不同，可分為局部麻醉和全身麻醉。2 2切口用彎刀切開(kāi)腭舌弓游離緣及腭咽弓部分黏膜。3 3剝離用扁桃體鉗牽拉扁桃體，再用剝離子分離扁桃體被膜，從上而下，游 離扁桃體直至最后只剩扁桃體下端連著扁桃體窩底部的少許堅(jiān)韌組織。4 4切除扁桃體剝離完成后，用圈套器，通過(guò)扁桃體鉗由上而下套住扁桃體下 端未剝離的“蒂狀”組織，慢慢收緊圈套器并將其截?cái)唷? 5止血在扁桃體被完整切除后，迅速用扁桃體紗球壓迫扁桃體窩內(nèi)35

52、min35min后取出，仔細(xì)觀察有無(wú)出血；若出血較劇，壓迫無(wú)效，可用結(jié)扎或縫合止血法。止血已妥，繼續(xù)進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，血壓測(cè)量，血液常 規(guī)檢查，出血、凝血時(shí)間測(cè)定，小便常規(guī)及術(shù)前用藥等。2 2切口不可太深，只切透黏膜即可，并且須緊靠扁桃體，游離扁桃體時(shí)要緊 貼被膜，從上而下分離。3 3術(shù)后應(yīng)仔細(xì)止血，并注意檢查有無(wú)殘余的扁桃體及其他淋巴組織，預(yù)防并 發(fā)癥的發(fā)生。第十四節(jié) 腺樣體切除術(shù)適應(yīng)證】1 1腺樣體肥大引起張口呼吸、打鼾或有閉塞性鼻音。2 2腺樣體肥大可堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎出現(xiàn)聽(tīng)力下降者；或?qū)?致化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作

53、，久治不愈者。3 3已形成“腺樣體面容” ，并有消瘦、發(fā)育障礙者。4 4腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇炎癥反復(fù)發(fā)作，或上呼吸道感染頻發(fā)者。 【禁忌證】與扁桃體切除術(shù)相同。有腭裂畸形者，因術(shù)后可能出現(xiàn)開(kāi)放性鼻音，故也在 禁忌證之列?！静僮鞣椒俺绦颉砍Ｓ?1%T-1%T- 2%T2%T 卡因表面麻醉口咽、鼻咽黏膜，幼兒可不用麻醉，全身麻醉較 少采用。常規(guī)采用肩下墊枕仰臥仰頭位。準(zhǔn)備好吸引器。1 1 腺樣體切除器切除法（1 1） 在額鏡或是在手術(shù)燈照明下，手術(shù)者左手用壓舌板壓舌前2/32/3 ，暴露口咽（若患兒不配合，可使用開(kāi)口器） ，右手持切除器（小匣處于關(guān)閉狀態(tài)）經(jīng)軟 腭后方沿中線(xiàn)伸入鼻咽頂后壁，并壓

54、緊，用拇指向后拉手柄，使小匣打開(kāi)，腺 樣體即嵌入小匣內(nèi)，此時(shí)可有明顯落空感。（2 2） 再將手柄前推，使刀片沿鼻咽頂后壁將腺樣體切下。（ 3 3）取出切除器，打開(kāi)小匣，可見(jiàn)切除的腺樣體。（ 4 4）如有殘余，可重復(fù)上述操作，直至腺樣體徹底切除為止。立即用彎血管 鉗挾持帶淺的紗布球壓迫鼻咽部止血。操作時(shí)，助手始終要保持患兒頭位居正 中，以免損傷鼻咽側(cè)壁結(jié)構(gòu)。2 2腺樣體刮匙刮除法（1 1）術(shù)者右手持匙柄，呈持筆狀，頭位、照明、壓舌方法同“腺樣體切除器 切除法”。（2 2）待匙環(huán)緊貼鼻咽頂后壁，匙柄向下與下切牙接觸時(shí)，用腕部力量將匙環(huán) 向下刮取，匙柄同時(shí)向上抬至上切牙處，其運(yùn)動(dòng)方向正好相反。（3

55、3）若腺樣體較大，可先用大號(hào)刮匙刮除中間部分的腺樣體組織，后用小號(hào) 刮匙刮除兩側(cè)的腺樣體殘余組織。止血方法同“腺樣體切除器切除法” 。 【注意事項(xiàng)】1 1使用刮匙時(shí)，刮刀應(yīng)沿鼻咽頂壁的弧形曲線(xiàn)向下滑動(dòng)，不可壓得太緊，以 免損傷頸椎肌膜、咽鼓管隆突及咽部黏膜。2 2刮下腺樣體順勢(shì)帶出，避免脫落，被吸入喉氣管。第十五節(jié) 扁桃體周?chē)撃[切開(kāi)排膿術(shù)【適應(yīng)證】扁桃體周膿腫經(jīng)穿刺抽到膿液后，可做切開(kāi)排膿術(shù)。【禁忌證】無(wú)?！静僮鞣椒俺绦颉? 1前上型在膿腫最突起處切開(kāi)，或常規(guī)定位點(diǎn)切開(kāi)，即從腭垂根部做一假想 水平線(xiàn)，從腭舌弓游離線(xiàn)下端做一假想垂直線(xiàn)，二線(xiàn)交點(diǎn)的外側(cè)即為適宜的切 開(kāi)點(diǎn)。切開(kāi)黏膜和淺層組織后，

56、用血管鉗插入切開(kāi)處，擴(kuò)開(kāi)膿腔，充分排膿。 以后每日用血管鉗擴(kuò)張 1 1 次，至無(wú)膿為止。2 2后上型在腭咽弓處切開(kāi)排膿。次日復(fù)查，必要時(shí)可再次撐開(kāi)排膿。 【注意事項(xiàng)】切開(kāi)黏膜和淺層組織不宜過(guò)深，以免損傷大血管。第十六節(jié) 咽后膿腫切開(kāi)排膿術(shù)適應(yīng)證】咽后膿腫經(jīng)穿刺抽到膿液后，可做切開(kāi)排膿術(shù)。【禁忌證】無(wú)?！静僮鞣椒俺绦颉? 1經(jīng)口腔切開(kāi)排膿術(shù)患者仰臥，肩下墊枕，頭低腳高位，用壓舌板或直接喉 鏡壓舌根暴露口咽后壁，看清膿腫部位，在膿腫最隆起處穿刺抽膿，然后用尖 刀沿穿刺點(diǎn)做一垂直切口直至膿腔底，用血管鉗擴(kuò)大切口，同時(shí)吸盡膿液。有 時(shí)膿液太多，切開(kāi)后常一涌而出，吸引不及時(shí)甚易引起窒息，應(yīng)準(zhǔn)備 2 2

57、 個(gè)吸引 器同時(shí)吸膿。術(shù)后每日用血管鉗分離切口 1 1 次，至無(wú)膿液為止。2 2經(jīng)頸側(cè)切開(kāi)排膿適用于慢性咽后膿腫。若咽后膿腫位置較深且較大者，或 膿腫已擴(kuò)展到咽旁間隙，頸部腫脹明顯者，均應(yīng)行頸外側(cè)切開(kāi)。沿胸鎖乳突肌 后緣做長(zhǎng) 5 57cm7cm 切口，分離、暴露頸動(dòng)脈鞘，將其向前牽引，再向椎前分離， 即可達(dá)膿腔。排膿后，以手指探查膿腔，如有肉芽及死骨，可用刮匙輕輕刮除， 并用稀釋鏈霉素液沖洗膿腔，置入橡皮條引流，不縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1如術(shù)中患兒突發(fā)窒息，可提其雙腿呈倒掛狀，使膿液很快流出，或做緊急 氣管切開(kāi)，或插入氣管鏡吸膿和給氧。2 2 經(jīng)頸側(cè)切開(kāi)排膿應(yīng)特別注意勿傷及頸交感神經(jīng)節(jié)，

58、以免發(fā)生頸交感神經(jīng)癱 瘓綜合征。第十七節(jié) 咽旁膿腫切開(kāi)排膿術(shù)適應(yīng)證】1 1頸外側(cè)有明顯腫脹，或已有波動(dòng)。2 2頸咽側(cè)切開(kāi)排膿后，高熱等癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。3 3咽部或外耳道有流血現(xiàn)象。 【禁忌證】無(wú)。【操作方法及程序】1 1經(jīng)口內(nèi)切開(kāi)排膿術(shù)膿腫明顯突出于咽側(cè)壁者，可用此法。（1 1）體位：仰臥位。（ 2 2）麻醉：局部用 1%1%丁卡因做黏膜表面麻醉，或氣管插管全身麻醉。（ 3 3）方法：于咽側(cè)壁膿腫最突出處，用穿刺針穿刺抽取膿液，然后做垂直切 口，切開(kāi)黏膜層，用血管鉗插入切口做純性分離，穿通咽上縮肌可達(dá)膿腔，用 吸引器吸凈膿液。2 2經(jīng)頸外側(cè)切開(kāi)排膿術(shù)一般采用此法。（1 1）體位：平臥側(cè)頭位。（ 2

59、 2）麻醉：局部用 1%1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。（3 3）方法：以下頜角為中點(diǎn)，在胸鎖乳突肌前緣做一縱行切口，切開(kāi)皮膚、 皮下及頸闊肌，用血管鉗和手指鈍性分離軟組織進(jìn)入膿腔。排膿后，沖洗膿腔， 置入引流條，切口部分縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1 1有出血傾向者，術(shù)前應(yīng)有結(jié)扎頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈的準(zhǔn)備。2 2咽旁膿腫最嚴(yán)重的并發(fā)癥為頸動(dòng)脈鞘的感染，可致頸內(nèi)動(dòng)脈壁糜爛，向咽部穿破可發(fā)生致命性大出血。未穿破前先有血管外血液積聚，形成假性動(dòng)脈瘤, 故做口內(nèi)切開(kāi)排膿時(shí)，務(wù)必謹(jǐn)慎。咽部及外耳道出血，常為大出血的先兆，應(yīng) 高度警惕。第十八節(jié) 鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】鼻咽纖維血管瘤一經(jīng)確診，適于手術(shù)治療?！窘勺C】患

60、較嚴(yán)重的全身性疾病，如凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的高血壓和糖尿病等。 【操作程序及方法】1 1麻醉。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，控制性低血壓麻醉可以減少術(shù)中出血。2 2體位。仰臥位，肩部墊高，頭后仰，低于肩部平面。3 3放置開(kāi)口器，將口張開(kāi)。4 4.切口呈馬蹄形，自一側(cè)第二磨牙開(kāi)始沿牙齦內(nèi)側(cè)距齦緣0.5mm0.5mm 向前延至切牙孔后方，彎向?qū)?cè)第二磨牙。5 5沿切口將黏骨膜自硬腭骨板上分離直達(dá)硬腭后緣。6 6咬除患側(cè)硬腭骨板一部分，注意不要損傷鼻腔底黏膜。7 7切開(kāi)鼻腔底黏膜，暴露腫瘤。8 8沿腫瘤周?chē)M(jìn)行分離，自根部分離切除腫瘤。9 9填塞鼻咽部，縫合切口。【注意事項(xiàng)】1 1切口兩端均位于腭大孔的外側(cè)